張 雪，王亞麗，劉曉寧，張彩霞，彭 瑜

(河北以嶺醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 河北 石家莊 050091)

面肌痙攣是指面神經(jīng)支配的肌肉短暫或持續(xù)性間歇性抽搐，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性面肌痙攣通常是由于后顱窩第Ⅶ腦神經(jīng)根部在腦干出入口區(qū)域被異常或擴(kuò)張的血管壓迫所致，容易引起壓迫的血管有小腦前下動(dòng)脈，其次為小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、靜脈、椎動(dòng)脈+前下動(dòng)脈等[1]。繼發(fā)性面肌痙攣相對(duì)少見(jiàn)[2]，雖然面肌痙攣不會(huì)危及患者生命，但如果治療不及時(shí)，通常不適癥狀會(huì)漸進(jìn)性加重，最嚴(yán)重可造成焦慮、抑郁等心理功能障礙，進(jìn)而影響患者的生活交際和社會(huì)生活[3-4]。精確快速的作出病因診斷并積極的給予治療是關(guān)鍵所在。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以評(píng)價(jià)原發(fā)性面肌痙攣患者的神經(jīng)血管毗鄰關(guān)系，而MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列聯(lián)合應(yīng)用不但可以鑒別原發(fā)性面肌痙攣和繼發(fā)性面肌痙攣，并且在原發(fā)性面肌痙攣的診斷及責(zé)任血管判斷方面的優(yōu)勢(shì)較為突出，但臨床中關(guān)于磁共振在面肌痙攣相關(guān)臨床研究相對(duì)較少。本課題旨在研究MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列聯(lián)合應(yīng)用在原發(fā)性面肌痙攣診斷中的價(jià)值，為臨床診斷及治療原發(fā)性面肌痙攣提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2018年1月—2020年12月在河北以嶺醫(yī)院神經(jīng)外科就診的原發(fā)性面肌痙攣?zhàn)≡夯颊?8例，男性27例，女性31例，年齡25～84歲，中位年齡58歲。病程7 d～20年，癥狀均為單側(cè)面肌抽搐，其中左側(cè)38例，右側(cè)20例。所有患者均除外了繼發(fā)性面肌痙攣的病因如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等占位性病變；所有入選的面肌痙攣患者均行微血管減壓術(shù)治療，并在術(shù)前進(jìn)行MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列掃描。

本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。患者簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法 掃描采用1.5T GE Signa HDxt MR掃描儀，8通道相控陣頭部線圈。掃描參數(shù)①3D-TOF-MRA：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)23.00 ms，回波時(shí)間(echedelay time，TE)6.80 ms，感興趣區(qū)域(field of view，F(xiàn)OV) 18 cm×18 cm，矩陣512×512，層厚0.8 mm，層間距0.7 mm；②3D-FIESTA-C：TR 4.38 ms，TE 1.76 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣512×512，層厚0.8 mm，層間距0.4 mm。采集橫斷面原始圖像，掃描范圍以面神經(jīng)為中心上下2.0 cm范圍，掃描角度與前后聯(lián)合連線平行。原始數(shù)據(jù)在ADW4.4工作站上行最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)及任意角度的多平面重建(multi-planner reformation，MPR)。

1.3影像分析 所有MRI影像學(xué)圖片均由兩位副主任醫(yī)師以上獨(dú)立閱片，判定面神經(jīng)和鄰近血管的關(guān)系并進(jìn)行計(jì)分。判定標(biāo)準(zhǔn)：將面神經(jīng)和血管的關(guān)系分為3型：Ⅰ，無(wú)接觸關(guān)系0分：MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列通過(guò)各個(gè)角度的觀察面神經(jīng)與距離最近的血管之間無(wú)接觸；Ⅱ，有接觸關(guān)系1分：MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列通過(guò)各個(gè)角度的觀察顯示神經(jīng)與血管之間存在可能壓迫關(guān)系；Ⅲ，確切的壓迫關(guān)系2分：MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列顯示通過(guò)各個(gè)角度的觀察面神經(jīng)不但與血管存在直接接觸的證據(jù)，并且可出現(xiàn)面神經(jīng)受到血管的壓迫，造成明顯壓跡或移位；評(píng)分在1分及1分以上為陽(yáng)性，低于1分為陰性。

1.4手術(shù)操作 參照《面肌痙攣診療中國(guó)專家共識(shí)》意見(jiàn)微血管減壓部分行手術(shù)治療：選擇合適的手術(shù)切口，應(yīng)用磨鉆等工具形成骨窗。開(kāi)放蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，全程探查面神經(jīng)顱內(nèi)段，對(duì)所有的面神經(jīng)進(jìn)行分離。若發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)血管壓跡，判定為責(zé)任血管，松解粘連，并充分游離后選擇合適的墊片插入血管與面神經(jīng)之間。術(shù)中避免損傷顱內(nèi)神經(jīng)，達(dá)到手術(shù)微血管減壓操作的目的。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 磁共振 MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列聯(lián)合應(yīng)用可清晰顯示面肌痙攣患者血管與神經(jīng)的毗鄰關(guān)系

58例面肌痙攣患者全部進(jìn)行MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列掃描，癥狀側(cè)血管與神經(jīng)接觸受壓陽(yáng)性率為94.83%(55/58)，其中小腦前下動(dòng)脈37例(63.79%)，小腦后下動(dòng)脈7例(11.86%)，椎動(dòng)脈4例(6.78%)，基底動(dòng)脈2例(3.57%)，靜脈2例(3.57%)，復(fù)合壓迫4例(其中椎動(dòng)脈+小腦前下動(dòng)脈壓迫3例，椎動(dòng)脈+小腦后下動(dòng)脈壓迫1例)；非癥狀側(cè)血管與神經(jīng)接觸的陽(yáng)性率為17.24%(10/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=373.812，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

58例患者行59次微血管減壓術(shù)，其中2例術(shù)前判斷為面神經(jīng)未受壓迫，術(shù)中所見(jiàn)亦未受壓迫；術(shù)前1例判斷為面神經(jīng)未受壓迫，術(shù)中證實(shí)為小腦后下動(dòng)脈壓迫；術(shù)前與術(shù)中所見(jiàn)比較，敏感度98.2%，特異度100%。

2位醫(yī)師術(shù)前對(duì)神經(jīng)受責(zé)任血管接觸或壓迫程度的評(píng)分及術(shù)中所見(jiàn)判斷的評(píng)分，觀察員1和觀察員2判斷神經(jīng)血管壓迫的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009，P>0.05)，同時(shí)觀察員1與觀察員2分別與術(shù)中所見(jiàn)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.012，0.328；P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)血管接觸或壓迫的評(píng)分Table 1 Score of neurovascular contact or compression (例數(shù))

3 討 論

面肌痙攣是臨床中較為常見(jiàn)的顱腦神經(jīng)疾病之一，通常以面神經(jīng)所支配的眼輪匝肌、表情肌、口輪匝肌等陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的不自主抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)口角歪斜、睜眼困難、耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音等一系列不適癥狀[5]，進(jìn)而影響患者的身心健康。面肌痙攣一般中老年起病，女性發(fā)病略高于男性，發(fā)病年齡逐漸年輕化的態(tài)勢(shì)[6-7]，其通常只發(fā)生在一側(cè)面部，亦可以發(fā)生兩側(cè)受累，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)兩側(cè)神經(jīng)受累的病例呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)[8-9]。目前面肌痙攣發(fā)病機(jī)制尚不明確[10-11]，主要存在兩種假說(shuō)[4]：①外周神經(jīng)形成假突觸學(xué)說(shuō)，面神經(jīng)根出腦干的區(qū)域缺少神經(jīng)束間的結(jié)締組織和神經(jīng)外膜，如果腦干區(qū)的面神經(jīng)因脫髓鞘改變?cè)谏窠?jīng)纖維間形成假突觸，異位沖動(dòng)可經(jīng)過(guò)神經(jīng)纖維間的假突觸在神經(jīng)纖維間快速傳播導(dǎo)致面神經(jīng)痙攣的發(fā)生；②中樞假說(shuō)，面神經(jīng)根部入腦干區(qū)為面神經(jīng)中樞部與周?chē)康囊菩袇^(qū)域，該區(qū)域缺少施萬(wàn)細(xì)胞的包裹，因此該部位對(duì)血管的壓迫非常敏感，最容易引起面肌痙攣的發(fā)生。在責(zé)任血管與面神經(jīng)在受壓區(qū)域發(fā)生摩擦的過(guò)程中，動(dòng)脈外膜破損使血管壁的交感神經(jīng)暴露，交感神經(jīng)在發(fā)作過(guò)程中可以充當(dāng)橋梁作用，使異位沖動(dòng)向面神經(jīng)其他分支擴(kuò)散[12]。另一方面，神經(jīng)遞質(zhì)可通過(guò)面神經(jīng)產(chǎn)生動(dòng)作電位，進(jìn)而影響面神經(jīng)的其他分支[13]。亦有人提出神經(jīng)遞質(zhì)溢出假說(shuō)，認(rèn)為血管壓迫導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷、神經(jīng)脊髓的脫髓鞘病變、神經(jīng)纖維動(dòng)作電位閾值降低，以及責(zé)任血管壓迫動(dòng)脈外膜造成神經(jīng)內(nèi)膜損傷，從而使受損的交感神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生廣泛動(dòng)作電位，從而出現(xiàn)臨床上抽搐的癥狀[14]。綜合以上的假說(shuō)，面神經(jīng)腦干部缺少結(jié)締組織及外膜的包繞，如存在顱腦血管壓迫則可導(dǎo)致面肌痙攣的發(fā)生。因此，研究面神經(jīng)腦干部周?chē)慕馄赎P(guān)系以及面神經(jīng)與壓迫血管之間的關(guān)系顯得尤為重要[15-16]。在本研究的58例患者中，有37例患者存在小腦前下動(dòng)脈壓迫神經(jīng)(62.71%)，其次為小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、靜脈、椎動(dòng)脈+前下動(dòng)脈復(fù)合性壓迫。由于小腦前下動(dòng)脈分支多、細(xì)長(zhǎng)、走形迂曲，并且小腦前下動(dòng)脈最容易受椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的牽拉而發(fā)生移位，因此，小腦前下動(dòng)脈在造成面肌痙攣的責(zé)任血管中占比例較高。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[17-18]。

HFS的診斷主要依靠特征性的臨床癥狀以及體征綜合判斷，而對(duì)于缺乏臨床典型癥狀的患者，需要借助電生理檢查、影像學(xué)檢查以及卡馬西平治療試驗(yàn)等輔助手段以明確診斷。影像學(xué)檢查包括CT和MRI 兩種方法，其中MRI最為常用。在傳統(tǒng)MRI序列中存在小動(dòng)脈或小靜脈顯示不清的情況，臨床確定面神經(jīng)與小動(dòng)脈及小靜脈之間的關(guān)系相對(duì)較為困難。而MRI 3D-TOF-MRA是顯示顱內(nèi)血管最常用的序列，其利用梯度回波序列中血流流入增強(qiáng)效應(yīng)原理，增加了血流和靜脈組織間的對(duì)比度，能夠清晰的顯示顱內(nèi)神經(jīng)和血管，并且可以360 °完整的顯示面神經(jīng)與鄰近所有血管的解剖關(guān)系。但對(duì)于血流相對(duì)較慢的小靜脈顯示欠佳；而3D-FIESTA-C序列作為高分辨率T2加權(quán)序列，是一種完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖系列，其利用大反轉(zhuǎn)角和三個(gè)梯度加穩(wěn)態(tài)平衡梯度重聚磁化矢量達(dá)到腦脊液-軟組織高對(duì)比度，可清晰的顯示腦神經(jīng)和周?chē)鼙荒X脊液包圍的部分，具有很高的空間分辨率[19]。并且3D-FIESTA-C序列可進(jìn)行多平面重建，尤其是在面神經(jīng)走行區(qū)的冠狀位重建，對(duì)評(píng)估面神經(jīng)的根部具有特殊價(jià)值。因此，對(duì)于面肌痙攣的患者，優(yōu)先通過(guò)MRI 3D-TOF-MRA分清神經(jīng)與血管之間的關(guān)系，再通過(guò)3D-FIESTA-C進(jìn)一步提高空間的分辨度，提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于面神經(jīng)與血管周邊關(guān)系復(fù)雜時(shí)，可通過(guò)兩者的結(jié)合，更好的辨識(shí)面神經(jīng)與周?chē)荜P(guān)系，為臨床下一步診斷及治療提供理論依據(jù)。通過(guò)本研究納入的58例患者行59次微血管減壓術(shù)，其中2例術(shù)前判斷為面神經(jīng)未受壓迫，術(shù)中所見(jiàn)亦未受壓迫；術(shù)前1例判斷為面神經(jīng)未受壓迫，術(shù)中證實(shí)為小腦后下動(dòng)脈壓迫；MRI3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列聯(lián)合應(yīng)用診斷原發(fā)性面肌痙攣敏感度98.2%，特異度100%，通過(guò)磁共振3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列聯(lián)合應(yīng)用在面肌痙攣的病因診斷方面與術(shù)中所見(jiàn)存在高度的一致性，提示MRI 3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列的聯(lián)合應(yīng)用，可以清晰顯示神經(jīng)與責(zé)任血管的毗鄰關(guān)系，甚至可以顯示責(zé)任血管的類(lèi)別、粗細(xì)以及面神經(jīng)有無(wú)壓痕等，其不但能夠?yàn)榛颊咴\斷提供幫助，正是因?yàn)橛跋駥W(xué)及術(shù)中的高度一致性，為臨床上選擇手術(shù)治療的重要依據(jù)，極大地提高了診斷面肌痙攣責(zé)任血管判斷的準(zhǔn)確度和特異度，避免了因面神經(jīng)血管減壓術(shù)前判斷失誤或遺漏引起手術(shù)失敗的情況[20-22]。并且觀察者之間在判斷面肌痙攣責(zé)任血管接觸或壓迫程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該技術(shù)操作具有可復(fù)制性，能夠在臨床上推廣。

綜上所述，原發(fā)性面肌痙攣是臨床上常見(jiàn)的顱腦神經(jīng)疾病，通過(guò)MRI3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-C序列聯(lián)合應(yīng)用可以清晰顯示面神經(jīng)根部與周?chē)鷦?dòng)脈及靜脈血管的毗鄰關(guān)系，判斷責(zé)任血管的數(shù)量和來(lái)源，且與微血管減壓術(shù)術(shù)中所見(jiàn)存在較高的一致性，具有重要的臨床價(jià)值，值得在臨床上應(yīng)用推廣。