覃莉麗，成 宏，匡思杰，王開權(quán)

(1.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院超聲二科，湖北 恩施 445000；2.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院乳腺外科，湖北 恩施 445000)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)屬表皮生長因子受體家族成員，HER2陽性乳腺癌患者生物學(xué)活性強(qiáng)，惡性程度高，預(yù)后較普通乳腺癌更差，更易發(fā)生治療耐藥現(xiàn)象，影響新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NC)效果[1]。尤其是對于局部晚期HER2陽性乳腺癌患者，因腫瘤分期晚，進(jìn)一步影響NC療效[2]。因而，對局部晚期HER2陽性乳腺癌患者NC療效進(jìn)行早期判斷，對指導(dǎo)臨床早期干預(yù)具有重要意義。剪切波彈性成像(shear wave elastrography，SWE)已在乳腺癌診斷中得到廣泛應(yīng)用，SWE定量參數(shù)既往多用于乳腺癌的診斷[3]，推測SWE參數(shù)可能對判斷NC療效有積極作用。另外，絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(serine/threonine kinase，AKT)是磷脂酰肌醇3激酶下游直接靶蛋白，而AKT1則是AKT主要亞型，參與HER2陽性乳腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展[4]。本研究收集124例接受NC干預(yù)的局部晚期HER2陽性乳腺癌患者作為研究對象，探討SWE參數(shù)、AKT1表達(dá)水平對治療效果和預(yù)后的預(yù)測價值。為臨床干預(yù)提供參考。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2019年5月—2021年5月局部晚期HER2陽性乳腺癌患者124例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌專家委員會共識有關(guān)局部晚期HER2陽性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者年齡≥18歲；③患者均接受NC治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對治療藥物過敏者；②既往已接受手術(shù)、放化療、靶向治療及其他抗腫瘤治療者；③腫瘤復(fù)發(fā)患者；④預(yù)計生存期<3個月者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①主動放棄治療，退出研究者；②隨訪失訪者；③因意外死亡者。124例患者平均年齡(46.07±12.84)歲，體重指數(shù)21.29±1.51。

1.2方法

1.2.1治療藥物 多西他賽(湘北威爾曼制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093967，規(guī)格2 mL:80 mg)，卡鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020180，規(guī)格10 mL：100 mg)，曲妥珠單抗(Genentech Inc.，國藥準(zhǔn)字J20110020，規(guī)格440 mg/瓶)，帕妥珠單抗(Genentech公司，批準(zhǔn)注冊證號：S20130015，規(guī)格420 mg/14 mL)。

1.2.2NC治療方案 患者均接受TcbHP治療方案(多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)。第1天：靜脈滴注多西他賽 75 mg/m2，靜脈注射卡鉑 6 mg·mL-1·min-1)，靜脈滴注曲妥珠單抗，首劑8 mg/kg，以后6 mg/kg，靜脈滴注帕妥珠單抗，首劑840 mg，以后420 mg。每21 d為1個周期，共6個周期。

1.2.3治療效果評估 在治療結(jié)束后4周評價療效[6]，記錄病理完全緩解(pathological complete remission，pCR)發(fā)生率，以乳腺和腋窩均無浸潤性癌灶殘留為pCR。在治療結(jié)束后進(jìn)入隨訪，隨訪以電話形式進(jìn)行，記錄患者總生存時間，總生存時間為患者開始接受治療至死亡時間或隨訪截止時間，記錄患者1年生存率。

1.2.4SWE檢查方法 患者均于治療前接受SWE檢查，檢查時采用高頻超聲探頭，探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露雙乳，先行雙側(cè)乳腺平掃，確定腫塊位置，記錄病灶回聲特點，記錄腫瘤病灶直徑和血流速度。再將超聲調(diào)整至彈性成像程序，啟動實時雙幅模式，放置3～5 s，圖像穩(wěn)定后測定乳腺病灶處的彈性模量值，測量3次后，取平均值。

1.2.5AKT1檢測方法 取乳腺癌病理組織作為檢測標(biāo)本，采用石蠟切片，蘇木精-伊紅染色后脫蠟水化，將切片進(jìn)行抗原修復(fù)，采用磷酸鹽緩沖液進(jìn)行沖洗，滴加3%過氧化氫溶液50 μL，溫室孵育10 min，磷酸鹽緩沖液沖洗3 min后滴加一抗50 μL，室溫下孵育1 h，冷凍過夜后磷酸鹽緩沖液沖洗，加EnVision試劑50 μL，顯色后脫水拍照，記錄檢測結(jié)果。按顯色顏色和陽性細(xì)胞數(shù)兩項評分乘積記錄結(jié)果，見表1。以兩項乘積≥2分為AKT1結(jié)果陽性[7]。

表1 免疫組織化學(xué)評分結(jié)果Table 1 Immunohistochemical score results

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，影響因素采用Logistic多因素分析，預(yù)測價值采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析，結(jié)果以曲線下面積(area under the curve，AUC)表示，生存分析采用Kaplan meier描述。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果 124例患者均完成NC治療，隨訪期間，失訪2例，入組122例，其中達(dá)到pCR38例，pCR率為31.15%。隨訪4～12個月，中位時間6.12個月，死亡40例，存活82例，1年生存率67.21%。

2.2不同療效患者SWE參數(shù)和AKT1比較 pCR組彈性模量值和AKT1陽性率低于非pCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2，圖1。

表2 不同療效患者SWE參數(shù)和AKT1比較Table 2 Comparison of SWE parameters and AKT1 in patients with different efficacy

圖1 不同療效乳腺癌患者超聲影像結(jié)果對

2.3不同療效患者臨床病理特征指標(biāo)比較 pCR組與非pCR組患者病理分期及分化程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、病理分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同療效患者臨床病理特征指標(biāo)比較Table 3 Comparison of clinicopathological characteristics of patients with different efficacy

2.4HER2陽性乳腺癌NC療效影響因素分析 以pCR為因變量，以病理分期、分化程度、彈性模量值、AKT1陽性為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，分化程度、彈性模量值及AKT1陽性率是NC療效的獨立影響因素(P<0.05)。見表4，5。

表4 變量賦值表Table 4 The variable assignment table

表5 HER2陽性乳腺癌NC療效影響因素分析Table 5 Analysis of factors influencing the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for HER2-positive breast cancer

2.5SWE參數(shù)、AKT1與患者治療效果和預(yù)后分析 以彈性模量值+分化程度為聯(lián)合預(yù)測概率1，以彈性模量值+AKT1為聯(lián)合預(yù)測概率2，以彈性模量值+分化程度+AKT1為聯(lián)合預(yù)測概率3，進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示彈性模量值截斷值為67.50 kPa，見圖2，表6。聯(lián)合預(yù)測概率2判斷pCR的AUC顯著高于分化程度(Z=-3.071，P<0.001)、彈性模量值(Z=-2.184，P=0.005)及AKT1(Z=-2.596，P<0.001)單項指標(biāo)的AUC值。聯(lián)合預(yù)測概率1與分化程度(Z=-0.978，P=0.169)、彈性模量值(Z=-1.161，P=0.134)及AKT1(Z=-1.075，P=0.105)單項指標(biāo)AUC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合預(yù)測概率2與聯(lián)合預(yù)測概率3判斷pCR的AUC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.687，P=0.395)。122例患者中，不同分化程度、彈性模量值及AKT1表達(dá)水平患者1年生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log rank χ2=4.114，5.699，4.418；P=0.043，0.017，0.036)。見圖3。

圖2 單項與聯(lián)合預(yù)測概率判斷pCR的價值分析

表6 影響因素判斷pCR的ROC分析結(jié)果Table 6 ROC analysis results of pCR for determining influencing factors

圖3 不同病理特征患者1年生存率比較

3 討 論

局部晚期HER2陽性乳腺癌患者預(yù)后差，NC是其主要治療方案，已獲得臨床一致認(rèn)可。多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗化療方案能有效抑制腫瘤生長，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而減小和消除腫瘤病灶[8-9]，是局部晚期乳腺癌的一線化療方案。另有回顧性研究也顯示，多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗方案能降低HER2陽性乳腺癌腫瘤分期[10]。本研究患者均采用這一化療方案。但調(diào)查顯示多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗化療方案的耐藥性問題逐漸突出，近年來如何優(yōu)化NC一直是臨床關(guān)注重點[11]。pCR既可反映NC的短期化療效果，又與患者遠(yuǎn)期生存效益相關(guān)[12]。因而，本研究采用多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗化療方案，并分析影響pCR的相關(guān)因素，以期為優(yōu)化治療方案提供思路。

研究結(jié)果顯示，腫瘤分化程度是HER2陽性乳腺癌患者pCR的獨立影響因素，這與既往報道一致[13]。腫瘤分化程度與腫瘤細(xì)胞增殖能力呈顯著相關(guān)性，隨著腫瘤分化程度的惡化，使細(xì)胞增殖和凋亡的平衡被打破，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。劉芳等[14]乳腺癌腫瘤分化程度與腫瘤增殖/凋亡指數(shù)相關(guān)。另外，SWE檢查實現(xiàn)了對腫瘤病灶的定量描述，本研究結(jié)果顯示，彈性模量值與pCR相關(guān)，隨著腫瘤惡化，腫瘤病灶間生成纖維致密組織，硬度逐漸增加，彈性降低，而癌細(xì)胞則呈現(xiàn)浸潤性生長，使其與鄰近正常組織的黏度降低，差異擴(kuò)大[15]。因而，彈性模量值也能反映腫瘤惡性程度，這直接影響pCR率。通過檢測彈性模量值，可為早期評估腫瘤病情，判斷治療效果提供依據(jù)。褚鑫等[16]研究顯示，彈性模量值與細(xì)胞周期蛋白D1、基質(zhì)金屬蛋白酶2表達(dá)水平相關(guān)，提示細(xì)胞周期蛋白D1、基質(zhì)金屬蛋白酶2蛋白表達(dá)異?？墒箯椥阅Ａ恐邓缴?，增加腫瘤硬度，促進(jìn)HER2陽性乳腺癌細(xì)胞增殖侵襲。

另外，AKT1可介導(dǎo)其下游信號分子哺乳動物雷帕霉素靶蛋白，從而加快細(xì)胞周期蛋白與細(xì)胞周期蛋白依賴激酶的結(jié)合。而抑制AKT1表達(dá)，阻斷其磷酸化過程，可進(jìn)一步下調(diào)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白等下游蛋白分子，從而抑制局部晚期HER2陽性乳腺癌的惡性生物學(xué)行為[17-18]。目前已有學(xué)者推薦將抑制AKT1作為治療HER2陽性乳腺癌的靶點，AKT1可能通過調(diào)控β-catenin蛋白水平，參與乳腺癌細(xì)胞的遷移增殖[19]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn),AKT1表達(dá)陽性是pCR的獨立影響因素，這可能是因AKT1表達(dá)水平能反映腫瘤增殖和惡性程度，從而為早期預(yù)測NC療效提供依據(jù)，臨床可根據(jù)AKT1檢測結(jié)果，調(diào)整治療方案。

本研究對比彈性模量值聯(lián)合AKT1與單項指標(biāo)判斷pCR的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測概率2的AUC值高于單項檢測，而與聯(lián)合預(yù)測概率3的AUC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示彈性模量值與AKT1兩項指標(biāo)聯(lián)合方案與彈性模量值+分化程度+AKT1三項指標(biāo)聯(lián)合方案判斷療效的準(zhǔn)確度相近，說明彈性模量值聯(lián)合AKT1對判斷化療效果具有一定應(yīng)用價值。此外，本研究對比不同臨床特征患者1年生存率，結(jié)果顯示不同分化程度、彈性模量值及AKT1表達(dá)水平患者1年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這進(jìn)一步證實彈性模量值和AKT1聯(lián)合對判斷化療效果和臨床預(yù)后具有重要作用。

綜上所述，監(jiān)測彈性模量值和AKT1水平有助于判斷NC治療局部晚期HER2陽性乳腺癌的效果和短期預(yù)后。