王澤鵬 尹杰

（吉林師范大學(xué) 吉林 四平 136000）

平衡能力是人體相當(dāng)重要的身體機能之一，在人體協(xié)調(diào)完成各種動作中起著非常重要的作用。影響平衡能力的因素有很多，而衰老無疑是其中一個重要的因素。隨著年齡的不斷增長，衰老會引起老人的身體功能下降，本體感受失衡和肌肉力量降低等諸多不良影響，進而影響人們的正?；顒?，例如，患病概率上升，行動不便和跌倒幾率增加等。因此，增加老年人的平衡能力和肌肉力量、減少因衰老導(dǎo)致的不良后果，對于增加老年人的身心健康至關(guān)重要，也是21世紀最基本的公共衛(wèi)生目標。

運動鍛煉有助于提高老年人的肌肉力量、行動能力和平衡能力等身體功能，減少由平衡能力降低引起的各種風(fēng)險。Otago運動項目是由新西蘭Otago醫(yī)學(xué)院研制的一項訓(xùn)練計劃，目的是在于提高老年群體的運動功能、增強平衡能力，進而有效增加其跌倒效能。目前國內(nèi)外有很多關(guān)于RCT研究Otago運動項目對老年群體提高平衡能力、預(yù)防跌倒的效果，但受限于研究方式、對象和結(jié)局指標等因素不同，研究結(jié)果并不一致。因此本文采用Meta分析統(tǒng)計學(xué)方法探討、分析和總結(jié)Otago運動對提升老年人平衡能力的改善效果，以期為臨床實踐及老年群體運動處方的制定提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1、資料與方法

本研究中meta分析的結(jié)果根據(jù)PRISMA聲明的首選項目報告進行探究，并將計劃書預(yù)先在PROSPERO平臺中注冊，注冊號為CRD 42021256819。

1.1、文獻納入和排除標準

文獻納入標準為：（1）研究類型：納入研究文獻的類型均為隨機對照試驗（RCT）；（2）檢索時間為：2000年 1月 1日至 2021年 4月 20日；（3）研究對象：60歲及以上的老年人群；（4）干預(yù)方式：要求在進行實驗前實驗組和對照組的受試者無顯著性差異，對照組為電話隨訪、社會隨訪等常規(guī)護理，無其他運動干預(yù)；實驗組為單純Otago運動干預(yù)，運動干預(yù)時間大于等于12周，每周至少運動3次；（5）結(jié)局指標：主要指標為平衡能力，次要指標為移動能力和跌倒效能；（6）全文語言是中文或英文。排除標準為：（1）實驗研究的結(jié)局指標不符合要求；（2）研究無對照組或非常規(guī)對照組；（3）實驗研究無法提取數(shù)據(jù)，文獻質(zhì)量較低；（4）重復(fù)發(fā)表文獻；（5）運動干預(yù)方式非單純Otago運動。

1.2、文獻檢索策略

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、PubMed等數(shù)據(jù)庫檢索，以老年人、老人、Otago運動、Otago家庭運動、平衡能力、姿勢平衡、跌倒等為中文檢索主題詞；以 elderly OR (old、older、aged、senior、older people、older adults)、Otago OR(Otago exercise program、Otago exercise programme、OEP、Otago home-based activity)、Postural balance OR(Posture Equilibrium、Equilibrium,Posture、Posture Equilibriums、Balance, Postural、Postural Equilibrium、E-quilibrium,Postural、Posture Balance、Balance,Posture、Posture Balances、Musculoskeletal Equilibrium、Equilibrium,Musculoskeletal、Postural Control、Control) 等為英文檢索主題詞，文獻類型為article，語言為English，檢索時間為2000年1月1日-2021年4月20日，檢索Otago運動方式對老年人平衡能力的影響和預(yù)防跌倒效果的隨機對照實驗，并手動檢索納入文獻的參考文獻來補充相關(guān)的研究數(shù)量。

1.3、文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

本文初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻278篇，并查找補充文獻8篇，共286篇，文獻篩選由兩名研究人員獨立進行，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、研究類型、實驗對象、實驗組和對照組的樣本量、結(jié)局指標等，若有不同意見與第三人共同協(xié)商。

1.4、文獻質(zhì)量評價

參照Cochrane官網(wǎng)中關(guān)于隨機對照試驗的評估指南進行文獻質(zhì)量的評價，評價內(nèi)容主要包括：隨機序列生成、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚。根據(jù)低風(fēng)險、高風(fēng)險和不清楚風(fēng)險三個等級將納入文獻從高到低進行質(zhì)量評分，篩除低質(zhì)量評分文獻，若有不同意見與第三人進行協(xié)商。

1.5、統(tǒng)計學(xué)方法

使用Cochrane官網(wǎng)提供的Review Manage5.4軟件對納入的文獻進行分析，制作偏倚風(fēng)險評估示意圖并對d納入文獻的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標。計量單位相同時使用MD為效應(yīng)指標；計量單位不同時使用SMD為效應(yīng)指標。數(shù)據(jù)以平均值±標準差(mean± SD)表示，對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，I2≤ 50%且P＞0.1表明組間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析；I2＞50%或P＜0.1表明組間異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型。P≤0.05表明結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Wan等學(xué)者提出的轉(zhuǎn)換均值、標準差的公式對納入文獻中原始數(shù)據(jù)的中位數(shù)和四分位間距進行換算，并選取標準均數(shù)差或均數(shù)差和95%置信區(qū)間為效應(yīng)尺度進行合并效應(yīng)量。

2、結(jié)果

2.1、文獻檢索流程及納入文獻的基本特征

對初步獲得的286篇逐級篩選剔除，最終納入10篇隨機對照實驗(圖1)。

圖1 文獻檢索篩選流程

2.2、Meta 分析結(jié)果

在對所有納入文獻的結(jié)局指標中，由于平衡能力、跌倒效能效應(yīng)量的測量方法不同，采用SMD進行合并與分析，移動能力效應(yīng)量的測量方法相同采用MD作為Meta分析合并的效應(yīng)尺度。

（1）平衡能力效應(yīng)量Meta分析。

在納入的隨機對照試驗中共有9篇(共納入867例患者，實驗組416例，對照組441例)描述了Otago運動對老年人平衡能力的干預(yù) (評價指標為BBS平衡量表、Mini-BES Test等，得分越高說明平衡能力越好)。Meta分析顯示，在Otago運動干預(yù)后(SMD=0.39,95%CI=0.26-0.53，P＜0.00001)，實驗組與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義。森林圖顯示研究間的異質(zhì)性較低(P=0.20,I2=28%)，因此選用固定效應(yīng)模型。對這9篇文獻進行敏感性分析，剔除最大效應(yīng)量的研究文獻，合并效應(yīng)未發(fā)生太大變化，提示結(jié)果穩(wěn)定可信(SMD=0.43，95%CI=0.26-0.60，P＜0.00001)，結(jié)果顯示 Otago 運動有助于提高老年群體的平衡能力。對這9篇文獻進行發(fā)表偏倚檢驗提示研究發(fā)表偏倚及其他偏倚較小。

（2）移動能力效應(yīng)量Meta分析。

本研究中一共有7篇隨機對照試驗報告了Otago運動對老年人移動能力的干預(yù)，評價指標為TUG，共納入621例患者。森林圖顯示Otago運動干預(yù)后老年人TUG測試時間顯著減少，Otago運動對移動功能干預(yù)結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義 (MD)為-2.81，(95%=-4.22-1.40,P＜0.0001)，組間異質(zhì)性較高(P=0.0002，I2=77%),選擇隨機效應(yīng)模型進行合并分析，采用敏感性分析探討異質(zhì)性的來源，在整體研究中逐個剔除分析每項研究對移動能力效應(yīng)量的影響，發(fā)現(xiàn)1項研究具有高度敏感性，去除后對整體研究異質(zhì)性明顯下降(P=0.20，I2=32%)。這與該研究中受試者的選擇與其他研究不同具有很大關(guān)系，我們可以發(fā)現(xiàn)其他研究的受試者多為普通社區(qū)老年群體，而該研究的受試者為確診的腦出血患者，這就給合并效應(yīng)帶來了較大異質(zhì)性。

（3）跌倒效能效應(yīng)量Meta分析。

本研究中一共有6篇隨機對照試驗進行了Otago運動對老年人跌倒效能的干預(yù)效果的評估(包括MFES、FES)，得分越高說明效能越好，則害怕跌倒的恐懼心理越弱。研究共納入651例患者，其中實驗組共313例，對照組為338例。森林圖 (P=0.0003,I2=78%)顯示組間異質(zhì)性較高，選用隨機效應(yīng)模型，通過亞組分析探討了異質(zhì)性的來源。

（4）敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。

通過固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型的相互轉(zhuǎn)換和剔除一篇納入研究的結(jié)果，并進行合并分析。分析結(jié)果表明Otago運動對老年人TUG的干預(yù)效果穩(wěn)健性較差；而在平衡能力和跌倒效能的Meta分析中改變?nèi)魏螚l件對合并效應(yīng)結(jié)果的影響不顯著，即合并分析結(jié)果穩(wěn)定?！奥┒穲D”結(jié)果顯示，Otago運動干預(yù)平衡能力效應(yīng)量的漏斗圖左右分布基本對稱，表明發(fā)表偏倚的風(fēng)險較小。

3、討論

3.1、Otago運動對老年人平衡功能的影響

Otago運動方案已經(jīng)被證實具有廣泛的適應(yīng)性，是老年群體提升平衡能力、預(yù)防跌倒的高性價比運動方案，在國際范圍內(nèi)廣泛流傳。本研究通過Meta分析從循證醫(yī)學(xué)的視角探討了Otago運動方案對老年人平衡能力的干預(yù)效果，選用的BBS平衡量表應(yīng)用廣泛，而且可以直觀地反映平衡能力的高低。Meta分析森林圖顯示，O-tago運動干預(yù)可顯著提高老年人平衡能力,與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明老年人每周進行3次，每次進行30min的平衡能力、肌肉力量鍛煉以及每周進行兩次的步行鍛煉可以有效改善其平衡能力，而且運動干預(yù)時間越長則改善效果越明顯。其中Arkkukangas等人的研究對被試者的干預(yù)時間較短 (共12周)，因此其研究結(jié)果也相對不顯著。這也提示我們在針對老年群體進行Otago運動時，干預(yù)時間不宜少于3個月。

人體的姿勢平衡需要視覺、前庭功能和本體感覺等多重功能協(xié)調(diào)配合。大多數(shù)學(xué)者研究認為人體平衡功能會隨年齡的增長而下降，前庭末梢感覺器官毛細胞退變、減少，耳石變形脫鈣等，這些改變都使得老年人平衡功能減弱。Otago運動方案中針對平衡能力的訓(xùn)練一共有12項，其中多數(shù)訓(xùn)練針對人體的前庭功能和本體感覺，如倒退行走訓(xùn)練、行走轉(zhuǎn)身訓(xùn)練和單腿站立訓(xùn)練等訓(xùn)練方法，它可以逐步增強人體本體感受器的敏感程度，改善機體的功能。肌肉力量也是影響平衡能力的一個重要因素，該運動方案中還有提升肌肉力量的5項訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練以及髖關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練和下肢力量訓(xùn)練的增加也會大大增強了老年群體的移動功能性，進一步增強老年群體的平衡能力。前庭功能訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練的同步進行，是Otago運動項目可以提高老人平衡能力的很大原因。在Nam-Kuk Son，M等人的研究中顯示，Otago運動與太極拳運動相比在移動功能測試和功能獨立性測試中表現(xiàn)出更大的改善，而太極拳運動僅僅在單腿站立測試中有所改善，這表明Otago運動對老年人平衡功能的促進比太極拳運動對老人平衡功能的促進更全面。

3.2、Otago運動對老年人移動功能的影響

本研究共納入了7篇RCT對老年人移動功能能力的影響，在Meta分析森林圖顯示了Otago運動干預(yù)后老年人TUG測試時間顯著減少,與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，證明Otago運動可以顯著增強老年人的移動能力，這與國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致。其主要機制在于Otago運動有效提升了老年人的平衡能力和肌肉力量，并通過增加了每周兩次的步行運動，這使得老年人的移動能力得到了顯著性增強。在本研究中移動功能指標效應(yīng)量的Meta分析具有較大異質(zhì)性，這可能與納入的研究同時具有不同人種，不同干預(yù)時間以及不同的研究對象有關(guān)。通過敏感性檢驗發(fā)現(xiàn)了一項研究具有高度敏感性，這可能與該研究的受試者與其他研究具有較大差異有關(guān)。

3.3、Otago運動對老年人跌倒效能的影響

跌倒效能是指個體在進行活動過程中不跌倒的自我認知程度，有研究提出老年人跌倒效能的提高可以有效減少其跌倒的頻率。一部分國外學(xué)者研究認為Otago運動對老年人平衡能力、跌倒效能等指標的干預(yù)并不顯著?？紤]到部分研究干預(yù)時間較短僅僅只有3個月，因此還不足以說明Otago運動對老年人跌倒干預(yù)的效果。而另外一些學(xué)者在6個月的研究干預(yù)后認為Otago運動可以通過改善認知表現(xiàn)、提高認知能力來減少跌倒頻率。本研究結(jié)果顯示，在Otago運動對老年人跌倒效能的6項研究中，實驗組和對照組之間的跌倒效能得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Otago運動有助于老年人跌倒效能得分的提高，但森林圖具有較大異質(zhì)性，在進行不同人種的亞組分析后發(fā)現(xiàn)黃色人種亞組的研究具有顯著差異，而白色人種亞組分析不具有顯著差異，因此對于該指標的評價結(jié)果應(yīng)謹慎看待。

4、結(jié)語

適宜的運動鍛煉可增強老年人的平衡能力等身體功能，給老年人的身心健康帶來更積極的影響。Otago運動簡單易行，對提高老年人的平衡能力、肌肉力量、移動能力等效果比較顯著且較為全面，可以減少老年人的跌倒發(fā)生率和跌倒相關(guān)的損傷發(fā)生。本研究嚴格按照PRISMA聲明進行Meta合并分析，但依然存在一些局限性，納入文獻中部分指標的測量工具存在差異，且個別指標的文獻數(shù)量不足，可能存在一定的偏倚?；诋?dāng)前的研究，我們推薦老年人用Otago運動計劃提高生活質(zhì)量，但建議嚴格按照運動計劃開展鍛煉，且運動干預(yù)時間在3個月以上。