周嵐，吳革平，范彩霞，賈振宇

蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院科教處，江蘇 張家港 215600

我國全科醫(yī)學(xué)起步時間較晚，自1993年成立至今僅有30余年的發(fā)展歷程，相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，高素質(zhì)師資人才匱乏，一定程度上阻礙了我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，全科醫(yī)生作為該體系的關(guān)鍵角色，其理論素質(zhì)和專業(yè)技能的規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展任務(wù)中的重中之重[1-2]?；趩栴}學(xué)習(xí)法（problem-based learning,PBL）是基于問題本身開展疑點(diǎn)的建立、解答和論證，通過對問題的分析和討論，加深認(rèn)知和理解，適合應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)階段[3]。循證醫(yī)學(xué) （evidence-based medicine,EBM）是研究者通過數(shù)據(jù)庫搜索與研究問題相關(guān)的醫(yī)學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)個體獨(dú)立思考和教學(xué)資料有機(jī)結(jié)合的重要性，常與PBL教學(xué)法相結(jié)合以提高教學(xué)效果[4]。故本研究擬通過結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法對2020年6月—2022年6月蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院54名助理全科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，分析其應(yīng)用效果，為其在臨床上的推廣提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院54名助理全科醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析，按教學(xué)方法不同將其分為A組（n=25）和B組（n=29）。A組：男5名，女20名；年齡20~26歲，平均（22.50±1.45）歲。B組：男6名，女23名；年齡20~25歲，平均（22.37±1.42）歲。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由專業(yè)醫(yī)師授課，參照教學(xué)大綱對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行理論和實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)，實(shí)踐部分統(tǒng)一示范教學(xué)，解釋操作注意事項(xiàng)后組織規(guī)培學(xué)員進(jìn)行實(shí)際的模擬練習(xí)，及時解答學(xué)員提出的問題。

B組采用結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法，由經(jīng)過EBM、PBL訓(xùn)練且實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行帶教，學(xué)員入科后傳授其關(guān)于EBM思維的知識，根據(jù)已有案例針對性設(shè)計(jì)臨床問題，學(xué)員自行分組，使用數(shù)據(jù)庫查閱文獻(xiàn)并尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍繞疾病的臨床癥狀、診斷和治療方案進(jìn)行組內(nèi)討論，積極提出問題并發(fā)表自己的見解，由組員代表闡述討論產(chǎn)生的結(jié)果和尚存的疑點(diǎn)，帶教醫(yī)師給予適當(dāng)指導(dǎo)和建議。實(shí)踐部分在帶教醫(yī)師進(jìn)行示范教學(xué)后，每個小組根據(jù)具體情況進(jìn)行角色扮演，模擬案例中的醫(yī)生和患者，可重復(fù)演習(xí)，加深對操作的理解和掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

理論知識考核采用閉卷形式，實(shí)踐方面重點(diǎn)考核助理全科住院醫(yī)師的臨床操作技能，滿分均為100分。個人的綜合能力評分和教學(xué)質(zhì)量滿意度在各助理全科住院醫(yī)師完成培訓(xùn)后，發(fā)放醫(yī)院自制的調(diào)查問卷，其中個人綜合能力包括文獻(xiàn)檢索能力、自主學(xué)習(xí)能力、思維能力、提出問題能力、解決問題能力和團(tuán)隊(duì)合作能力，每項(xiàng)滿分100分；教學(xué)質(zhì)量滿意度[5]包括對教學(xué)內(nèi)容、形式、方法、態(tài)度和效果進(jìn)行評分，滿分100分，各程度等級分別為：十分滿意（≥80分），一般滿意（≥60且<80分），不滿意（<60分），滿意度=（十分滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

B組助理全科住院醫(yī)師的理論知識考核、實(shí)踐操作得分均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組助理全科住院醫(yī)師的理論考核及實(shí)踐操作得分比較[(±s)，分]

表1 兩組助理全科住院醫(yī)師的理論考核及實(shí)踐操作得分比較[(±s)，分]

組別理論考核 實(shí)踐操作A組（n=25）B組（n=29）t值P值82.74±2.05 90.46±2.43 12.502<0.001 85.21±1.84 92.88±1.52 16.775<0.001

2.2 兩組綜合能力得分比較

B組助理全科住院醫(yī)師的文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)和思維等各項(xiàng)綜合能力得分均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組助理全科住院醫(yī)師各項(xiàng)綜合能力得分比較[(±s)，分]

表2 兩組助理全科住院醫(yī)師各項(xiàng)綜合能力得分比較[(±s)，分]

組別文獻(xiàn)檢索能力自主學(xué)習(xí)能力思維能力A組（n=25）B組（n=29）t值P值87.47±1.64 90.58±1.59 7.064<0.001 82.03±1.49 86.51±1.12 12.590<0.001 80.61±1.25 84.04±1.15 10.498<0.001

續(xù)表2

2.3 兩組教學(xué)質(zhì)量滿意度比較

B組助理全科住院醫(yī)師對教學(xué)質(zhì)量的滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組助理全科住院醫(yī)師對教學(xué)質(zhì)量滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，助理全科醫(yī)師的規(guī)培教學(xué)模式逐漸由單一向多樣化教學(xué)轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)流于表面形式，已不能滿足行業(yè)培養(yǎng)新的優(yōu)秀人才的需求，對于人才的培養(yǎng)要求更加嚴(yán)格，在新形勢背景下，新型教學(xué)的概念被提出，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)教學(xué)應(yīng)以學(xué)生為中心，結(jié)合多種模式進(jìn)行因材施教[6-7]。

專業(yè)技能是助理臨床醫(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，作為社區(qū)服務(wù)的儲備醫(yī)學(xué)人才，助理臨床醫(yī)師需要最基本的專業(yè)素養(yǎng)才能更好地運(yùn)用所學(xué)的理論和技能服務(wù)于大眾。本研究結(jié)果顯示，B組的助理全科醫(yī)師的理論知識考核、實(shí)踐操作考核得分均明顯高于A組（P＜0.001），表明結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法能有效提高助理全科住院醫(yī)師的理論素質(zhì)和專業(yè)技能。分析原因，可能是傳統(tǒng)的教學(xué)方式多以大班制授課為主，規(guī)培醫(yī)師處于被動接受知識的狀態(tài)，此種方式雖能在短時間內(nèi)獲取大量知識，提高教學(xué)速度和效率，但每個規(guī)培醫(yī)師作為個體，能掌握的知識量一定程度上與個人的學(xué)習(xí)態(tài)度、精神狀態(tài)和授課老師的講課方法有關(guān)，這直接導(dǎo)致了傳統(tǒng)課堂上的不理想教學(xué)效果，學(xué)生能汲取到的知識有限，且授課以理論為主，與臨床實(shí)踐脫節(jié)，不利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力和發(fā)揮其主觀能動性[8]。而PBL教學(xué)法是以小組的形式開展，以問題作為學(xué)習(xí)的開端，整個過程圍繞一個主題反復(fù)進(jìn)行分析討論，具有較強(qiáng)的針對性，能充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)、思考的積極性，化被動為主動，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，在此基礎(chǔ)上結(jié)合具有精準(zhǔn)模式的臨床EBM思維，可在實(shí)踐中指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師針對病例查找最新、最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，彌補(bǔ)了PBL教學(xué)法在實(shí)踐運(yùn)用方面的不足[9]，同時能夠鍛煉規(guī)培醫(yī)師的獨(dú)立思考和批判思維能力。胡晟等[10]、李玉玲等[11]和蔣焰等[12]采用EBM聯(lián)合PBL分別應(yīng)用于肝膽外科、呼吸內(nèi)科和兒科醫(yī)師的規(guī)培，結(jié)果均與本研究一致。

世界家庭醫(yī)生組織提出，除基本臨床技能和基層保健管理能力外，全科醫(yī)師也應(yīng)具以社區(qū)為導(dǎo)向的綜合性服務(wù)能力，但目前我國“3+2”助理全科醫(yī)師的培養(yǎng)更偏重于醫(yī)學(xué)專業(yè)技能、思維的建立和強(qiáng)化，忽視了人際溝通、協(xié)調(diào)管理和自我認(rèn)知等個人綜合能力與崗位匹配程度[13]。本研究結(jié)果顯示，B組的助理全科醫(yī)師文獻(xiàn)檢索、自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作等各項(xiàng)綜合能力得分均明顯高于A組（P＜0.05），表明結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法能有效提高助理全科醫(yī)師的個人綜合能力。究其原因，可能是在結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)模式下，每一位成員在教學(xué)內(nèi)容和討論中的參與程度有所提高，摒棄了填鴨式的傳授知識方式，從根本解決了學(xué)員在診療中對帶教老師的過度依賴問題，學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性和悟性得到鍛煉，臨床思維在實(shí)際診療培訓(xùn)中不斷得到運(yùn)用和加強(qiáng)，在此過程中，學(xué)員能充分調(diào)動自身的主觀能動性，涉及到的溝通能力、提出或解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合的能力均有所提高。周冬潔[13]、王潘等[14]、孔祥等[15]基于EBM-PBL模式研究分別對呼吸科、腫瘤內(nèi)科護(hù)理和內(nèi)科學(xué)員的獲取信息、綜合分析能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面進(jìn)行考察，應(yīng)用效果良好，與本研究結(jié)果一致。

此外，研究在規(guī)范化培訓(xùn)后進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)B組的滿意度明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），說明結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法具有較高的可行性，能充分調(diào)動每一位規(guī)培醫(yī)師的參與感與積極性，提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，EBM思維的PBL教學(xué)法在助理全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，可明顯提高其理論知識儲備和實(shí)踐操作能力，提升個人綜合素質(zhì)和規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量滿意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。