金秀，匡瑩

南通市腫瘤醫(yī)院人事科，江蘇 南通 226000

共病指同一個體有兩種或兩種以上的慢性疾病同時存在[1]。持續(xù)升高的共病患病率已成為各國衛(wèi)生體系面臨的重要問題[2]。有研究顯示腫瘤患者常有多種慢性非傳染疾病共存，但目前共病的研究主要針對老年人群，對腫瘤方面的共病研究較少[3]。肺癌是當(dāng)前常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，2008年全球肺癌的發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均占首位[4]，到2012年，發(fā)病率和病死率最高的仍是肺癌[5]，在我國，肺癌是癌癥防治的重點(diǎn)病種。由于病情復(fù)雜、治療周期長等原因，肺癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。據(jù)中國肺癌直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究的估算，2015年我國肺癌醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到243.1億元，平均年增長速度為14.6%，肺癌住院總費(fèi)用達(dá)到194.5億元，平均年增長率14.3%[6]。本文初步探討共病是否影響肺癌患者住院費(fèi)用及影響程度、作用機(jī)制，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供新思路?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者數(shù)據(jù)來源于南通市腫瘤醫(yī)院HIS系統(tǒng)，從中導(dǎo)出2014—2021年出院主診斷為肺癌（ICD-10編碼為C34）的病案首頁相關(guān)資料信息，包括病案號、性別、年齡、參保類型、住院時間、出院時間、出院主診斷、出院次診斷、是否手術(shù)、住院費(fèi)用等。

為提高納入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保結(jié)果的可靠性，剔除導(dǎo)出數(shù)據(jù)中住院時間不足1 d的病例；重要信息缺失的病例；重復(fù)病例。經(jīng)篩選和核對，最終納入7 765例肺癌患者病例。為了減少物價因素對不同年份肺癌患者住院費(fèi)用的影響，在進(jìn)行費(fèi)用分析前，對住院費(fèi)用進(jìn)行貼現(xiàn)分析。

1.2 方法

根據(jù)肺癌患者共病數(shù)量將患者分為4組，由于肺癌患者住院費(fèi)用為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，因此進(jìn)行單因素分析時采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本運(yùn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多個獨(dú)立樣本運(yùn)用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究共病與住院費(fèi)用的關(guān)系，以經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后的住院費(fèi)用為因變量（住院費(fèi)用取對數(shù)后呈近似正態(tài)分布數(shù)據(jù)），共病數(shù)量、住院時間、治療方式作為自變量，性別、年齡、參保類型作為控制變量，對住院費(fèi)用進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者共病現(xiàn)狀

納入研究的7 765例肺癌患者中，單純肺癌患者4 728例，占60.89%，肺癌共病患者3 037例，占39.11%，其中肺癌共1種疾病患者1 924例，占24.78%，肺癌共2種疾病患者的729例，占9.39%，肺癌共3種疾病患者384例，占4.94%，見表1。

表1 肺癌患者共病數(shù)量的分布特征

2.2 住院費(fèi)用總體趨勢

分析各組患者2014—2021年平均住院費(fèi)用，結(jié)果顯示，肺癌共病患者的費(fèi)用高于單純肺癌患者。肺癌患者共1種疾病的費(fèi)用變化趨勢與單純肺癌相一致；共2種疾病的患者住院費(fèi)用在2018年出現(xiàn)一個快速上升后2019年緩慢下降，2021年達(dá)到最大值；共3種疾病的患者平均住院費(fèi)用波動較大，在2016年和2020年出現(xiàn)兩個峰值，見表2。

表2 2014—2021年各組平均住院費(fèi)用（元）

2.3 住院費(fèi)用比較分析

單純肺癌患者住院費(fèi)用中位數(shù)2 1281.78元，肺癌共1種疾病費(fèi)用中位數(shù)25 352.25元，肺癌共3種疾病住院費(fèi)用中位數(shù)22 912.25元。不同共病數(shù)量肺癌患者的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=36.800，P＜0.05），見表3。

表3 不同共病數(shù)量患者住院費(fèi)用比較（元）

2.4 住院費(fèi)用單因素分析

通過頻率分布直方圖和正態(tài)性檢驗(yàn)可知，本文納入的患者住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布（Z=0.132，P＜0.001），因此對兩個獨(dú)立樣本資料采用Z檢驗(yàn)，多獨(dú)立樣本資料采用H檢驗(yàn)。肺癌患者住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、參保類型、治療方式、住院時間、共病數(shù)量均對住院費(fèi)用有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 住院總費(fèi)用單因素分析（元）

2.5 住院費(fèi)用回歸分析

以經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后的住院費(fèi)用為因變量（住院費(fèi)用取對數(shù)后呈近似正態(tài)分布數(shù)據(jù)）進(jìn)行回歸分析，由表可知，在控制其他因素不變的情況下，與單純肺癌患者相比，共1種疾病肺癌患者住院費(fèi)用增加了0.011個單位（β=0.011，P＜0.05），共2種疾病患者住院費(fèi)用增加了0.021個單位（β=0.021，P＜0.05），共3種疾病患者住院費(fèi)用增加了0.049個單位（β=0.049，P＜0.05）。住院天數(shù)每增加1 d，住院費(fèi)用增加0.016個單位（β=0.016，P＜0.05），見表5。

表5 肺癌患者住院總費(fèi)用回歸分析

3 討論

共病對肺癌患者住院費(fèi)用有影響，共病數(shù)量越多，對住院費(fèi)用影響越顯著。一項美國數(shù)據(jù)顯示患者共2種或3種慢性疾病，其醫(yī)療花銷比單純疾病患者高出19%，共4種或5種慢性疾病其醫(yī)療花銷比單純疾病患者高出32%[7]。美國醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：31.5%的慢性病共病患者的治療費(fèi)用占美國醫(yī)療總費(fèi)用的71%[8]。金琇澤等[9]在研究中國老年人共病對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響時發(fā)現(xiàn)，患者共患3種慢性病的醫(yī)療衛(wèi)生支出是共患2種疾病的2倍，每增加一種共病，醫(yī)療費(fèi)用增加36.5%。分析原因，從治療方面看，肺癌患者同時患有多種疾病可能導(dǎo)致疾病發(fā)生癥狀不典型，病情較為復(fù)雜，需要輔助更多的檢查手段，包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，從而增加診斷費(fèi)用；在治療的過程中可能需要使用多種藥物，從而增加藥品費(fèi)用；相較于單純肺癌患者，共病患者的住院時間更長，從而增加護(hù)理費(fèi)。從預(yù)后方面看，患者共多種疾病可能會影響預(yù)后，增加患者診療次數(shù)，消耗更多的醫(yī)療資源，多項研究顯示，共病數(shù)量的增加與衛(wèi)生服務(wù)利用的增加明顯相關(guān)[10-11]。

3.1 以患者為中心

“以疾病為中心”的傳統(tǒng)治療理念會帶來諸多的問題，如更高的病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率，更多的計劃外的醫(yī)療服務(wù)消耗，更低的生活質(zhì)量。以患者為中心，關(guān)注患者整體而不僅僅是疾病本身，采取個性化、綜合化的治療手段來盡可能恢復(fù)患者功能、提高生活質(zhì)量。共病患者病情復(fù)雜，在診治的過程中應(yīng)以臨床實(shí)踐指南為指導(dǎo)，制訂個性化的治療、護(hù)理、康復(fù)方案。以患者為中心的理念還強(qiáng)調(diào)患者自身加入疾病的診療過程當(dāng)中，提高患者對共病的認(rèn)識及自身病情的了解，從而改變患者的生活方式，增強(qiáng)自我管理意識。共病的危險因素包含許多不健康的生活方式，因此增強(qiáng)患者的自我管理意識對共病預(yù)防、診療、康復(fù)有重要意義。

3.2 加強(qiáng)多學(xué)科合作

共病患者有著復(fù)雜的醫(yī)療需求，臨床工作中需要多學(xué)科通力協(xié)作。組建包含臨床醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)科醫(yī)生、社區(qū)工作者等多學(xué)科團(tuán)隊[12]，樹立整體性的醫(yī)療理念，重視共病患者診療的連續(xù)性，對共病患者不僅“治病”，還提供健康教育、體檢、健康咨詢等服務(wù)。目前，本院實(shí)行的多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary treatment,MDT）模式在腫瘤共病患者的治療上有一定的可取之處。MDT是指由多學(xué)科轉(zhuǎn)接圍繞患者的病情進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者制訂出最佳的治療方案，其突出以患者為中心、個體化治療的特點(diǎn)。與發(fā)現(xiàn)問題后進(jìn)行專家會診不同的是，MDT強(qiáng)調(diào)盡早從多方面發(fā)現(xiàn)問題從而進(jìn)行干預(yù)。

3.3 制訂臨床實(shí)踐指南

我國對共病的臨床研究起步較晚，對共病患者的診療、護(hù)理、康復(fù)尚缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、有效的管理途徑。有關(guān)部門應(yīng)重視對共病的臨床實(shí)踐研究，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，制訂合理的臨床實(shí)踐操作指南。2017年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care excellence,NICE)[13]發(fā)布了關(guān)于臨床共病評價和管理的指南，為醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供指導(dǎo)參考。該指南建議醫(yī)護(hù)工作人員針對共病患者制訂適用的管理方案，并主動使用電子健康記錄來識別以上諸類高危人群。我國研究人員基于我國國情，運(yùn)用復(fù)雜性科學(xué)理論，設(shè)計出共病護(hù)理管理復(fù)雜性模型[14]。該模型根據(jù)患者的個人目標(biāo)和優(yōu)先偏好制訂診療方案，考慮影響因素的多樣性并進(jìn)行動態(tài)化管理，強(qiáng)調(diào)共病護(hù)理不僅要實(shí)現(xiàn)臨床目標(biāo)，更要提高患者的健康狀態(tài)。

3.4 合理規(guī)范用藥

對醫(yī)生而言，共病患者的藥物治療是一個難題，因?yàn)橛盟幹改现会槍我患膊?，很少涉及共病的問題，并且用藥指南一般只對藥品的適應(yīng)證作出解釋，很少會說明什么時候應(yīng)該停止用藥。患者存在越多的長期癥狀，就可能接受越來越多的藥物治療，從而導(dǎo)致藥品費(fèi)用增加，并且長期用藥可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)或藥物拮抗，并增加住院風(fēng)險。藥費(fèi)在患者住院費(fèi)用中占比較大，合理控制藥費(fèi)是控制肺癌共病患者住院費(fèi)用快速增長的關(guān)鍵，這是政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及醫(yī)院等的共識[15]。

3.5 探索差異化的報銷比例

共病加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是隨著年齡的增長，共病數(shù)量增多，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。Fries JF[16]認(rèn)為老齡化人口對衛(wèi)生服務(wù)的需求隨年齡呈指數(shù)上升，尤其是死亡前最后幾年的衛(wèi)生費(fèi)用比其他年齡組人口的醫(yī)療費(fèi)用高，并將其稱之為暮年費(fèi)用（cost of dying）。共病患病率的不斷攀升對醫(yī)保政策提出了新要求，政策應(yīng)當(dāng)適時調(diào)整以應(yīng)對挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付政策設(shè)計需要考慮到患者的共病情況，特別是老年共病患者，應(yīng)制訂差異化的醫(yī)保支付政策，提高共病患者報銷比例，提高共病患者報銷比例，減輕共病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。