李斌

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院辦公室，新疆 烏魯木齊 838000

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，是居民的健康“守門人”[1]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供水平和能力是建立高質(zhì)量分級(jí)診療體系的關(guān)鍵，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和素質(zhì)又是能否為居民提供高效服務(wù)的重要衛(wèi)生人力資源。根據(jù)舒爾茨的人力資本理論，衛(wèi)生人力資源實(shí)際提供的服務(wù)種類、數(shù)量和質(zhì)量，與其專業(yè)、學(xué)歷、能力和培訓(xùn)時(shí)間等息息相關(guān)，高質(zhì)量的人力資本可以產(chǎn)出高效的醫(yī)療服務(wù)[2]。在分級(jí)診療背景下，“強(qiáng)基層”是促進(jìn)分級(jí)診療政策實(shí)施的重要路徑，但是“強(qiáng)基層”又需要衛(wèi)生人力資源作為支撐。因此，本研究擬通過(guò)探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量和質(zhì)量前提下分析我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的配置進(jìn)展情況，并進(jìn)行預(yù)測(cè)，為我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源進(jìn)一步優(yōu)化配置提供數(shù)據(jù)參考，以進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章數(shù)據(jù)來(lái)源于2013—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，人口、面積和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于2013—2020年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。本文以全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士為研究對(duì)象，以下分別簡(jiǎn)稱：衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士。

1.2 方法

本研究采用了HRDI、基尼系數(shù)和GM（1,1）灰色預(yù)測(cè)模型。運(yùn)用HRDI分析2012—2019年我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員配置變化情況。HRDI更加注重區(qū)域人口密度與衛(wèi)生人力資源分布相匹配，能綜合反映衛(wèi)生人力資源的按人口分布和地理分布的水平[3]。其公式為：HR-。運(yùn)用基尼系數(shù)評(píng)價(jià)2012和2019年我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員按人口、地理和經(jīng)濟(jì)分布的公平性?；嵯禂?shù)公式為：?；嵯禂?shù)介于0～1之間，愈接近0表示衛(wèi)生資源配置公平性越好；反之越差。一般認(rèn)為：基尼系數(shù)＜0.3處于公平狀態(tài)；0.3～0.4處于相對(duì)公平狀態(tài)；0.4～0.5之間處于不公平狀態(tài)；0.6以上則處于高度不公平狀態(tài)[4]。

以2012—2019年的數(shù)據(jù)擬合建立GM（1,1）灰色模型方程，并運(yùn)用此模型方程對(duì)全國(guó)2025年、2030年的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)。GM（1,1）灰色模型是我國(guó)鄧聚龍教授提出，其原理是：基于非負(fù)時(shí)間序列通過(guò)累加后所形成的新的時(shí)間序列，依據(jù)新序列的規(guī)律利用一階線性微分方程的解來(lái)逼近[5-8]。該模型通過(guò)建立一階累加數(shù)據(jù)序列、最小二乘法等方法求解GM（1,1）模型方程。其公式為：其中，a為發(fā)展灰度，b為內(nèi)生控制灰度。-a＜0.3，模型可以用于中長(zhǎng)期預(yù)測(cè)；0.3＜a＜0.5，模型可以用于短期預(yù)測(cè)；-a＞1模型不可用于預(yù)測(cè)[9]。模型的檢驗(yàn)通過(guò)采用后驗(yàn)差比值(C值)和小誤差概率(P值)判定。當(dāng)C≤0.35,且P≥0.95，則模型的精度為1級(jí);0.35＜C≤0.50,且0.95＞P≥0.80，模型的精度為2級(jí);0.50＜C≤0.65,且0.80＞P≥0.70，則模型的精度為3級(jí)（合格），C＞0.65，且P＜0.70，則模型的精度為4級(jí)（不合格）[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并用其計(jì)算衛(wèi)生資源密度指數(shù)（HRDI）和基尼系數(shù)。采用MATLAB7.0建立GM（1,1）灰色模型。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)量變化趨勢(shì)

2012—2019年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)量持續(xù)增加。截至2019年底，全國(guó)基層衛(wèi)技人員達(dá)292.10萬(wàn)人，較2012年新增86.92萬(wàn)，年均增長(zhǎng)率為5.18%，低于同期醫(yī)院6.93%的水平；其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4.45%的衛(wèi)技人員年均增長(zhǎng)率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2.78%的水平，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員占全國(guó)衛(wèi)技人員比值從2012年的30.74%下降到2019年的28.77%。按人員類別看，2012—2019年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)量穩(wěn)步增多。截至2019年底，累計(jì)達(dá)到143.66萬(wàn)，較2012年增加42.71萬(wàn)，年均增長(zhǎng)率為5.17%；其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師年增長(zhǎng)率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在全國(guó)醫(yī)師總數(shù)中的占比有所下降。2012—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士數(shù)量逐年增加，年增長(zhǎng)率為8.92%，高于同期醫(yī)院8.49%的增長(zhǎng)率，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士的年增長(zhǎng)率相當(dāng)。見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)量變化趨勢(shì)

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員學(xué)歷及職稱變化趨勢(shì)

學(xué)歷方面：2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員雖仍以大專學(xué)歷為主，分別占40.60%、43.40%，但2019年兩者的本科及以上學(xué)歷分別較2012年新增17.00%、11.30%；2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師的本科及以上學(xué)歷分別為51.40%、24.10%，分別較2012年新增18.20%、14.10%；2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士本科及以上學(xué)歷分別為24.80%、12.00%，分別較2012年新增18%、9.60%；整體表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員高學(xué)歷人才穩(wěn)步增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高學(xué)歷人才占比優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。見(jiàn)圖1。

圖1 2012年和2019年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員學(xué)歷占比變化情況

職稱方面：2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員仍以初級(jí)職稱為主，分別占59%、73.60%，兩者的高級(jí)職稱占比增速均很緩慢；2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均以初級(jí)職稱為主，高級(jí)職稱雖有所增加，但僅分別占10.20%、4.80%；2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士仍以初級(jí)職稱為主，分別占56.10%、76.90%，中高級(jí)職稱增速非常緩慢。見(jiàn)圖2。

圖2 2012年和2019年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員職稱占比變化情況

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員HRDI變化趨勢(shì)

2012—2019年，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的HRDI值均逐步增加，2019年三者的HRDI值分別為0.795、0.391、0.261，分別較2012年增加0.227、0.112和0.115，表明全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置水平整體上得到逐步優(yōu)化，見(jiàn)表2。

表2 2012—2019年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員HRDI結(jié)果

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員基尼系數(shù)分析

2012年和2019年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士按人口分布的基尼系數(shù)值均＜0.3，處于公平狀態(tài)，并且基層衛(wèi)技人員和護(hù)士的基尼系數(shù)值還在下降，整體表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員按人口分布的公平性越來(lái)越好?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士按地理分布的公平性最差，其值均在0.848以上，處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，并且2012年和2019年三類人員的基尼系數(shù)值變化均不明顯，說(shuō)明全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源按地理配置的公平性無(wú)顯著改善。從經(jīng)濟(jì)分布看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的基尼系數(shù)值2019年較2012年有略微增加，其值均在0.4的警戒線左右，處于警戒狀態(tài)，提升全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員按經(jīng)濟(jì)分布的公平性應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注?？傮w來(lái)說(shuō)：全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的人口分布公平性優(yōu)于經(jīng)濟(jì)分布公平性，而經(jīng)濟(jì)分布的公平性優(yōu)于地理分布公平性。見(jiàn)表3。

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員基尼系數(shù)分析

2.5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)千人口衛(wèi)技人員預(yù)測(cè)

以2012—2019年全國(guó)每千人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)量為原始數(shù)據(jù)序列，按照GM（1,1）灰色模型的建模步驟得到全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每千人口衛(wèi)技人員數(shù)量的灰色預(yù)測(cè)模型。使用后驗(yàn)差檢驗(yàn)方法對(duì)三個(gè)模型的預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，得到三類人員預(yù)測(cè)模型的平均相對(duì)誤差分別為0.022 2、0.025 7、0.024 2，3個(gè)模型的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量C值和P值，見(jiàn)表4。研究結(jié)果提示：各模型的精確等級(jí)都為1級(jí)，表明三個(gè)模型得到的預(yù)測(cè)擬合效果較優(yōu)，模型精度較高；同時(shí)，3個(gè)模型的-a值均<0.3，因此，可利用擬合的模型進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的中長(zhǎng)期外推預(yù)測(cè)。經(jīng)模型預(yù)測(cè)得到2025年、2030年全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每千人口衛(wèi)技人員分別為2.60人、3.23人；每千人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師分別為1.26名、1.57名；每千人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士數(shù)分別為1.06名、1.57名。

表4 全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員GM（1,1）預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 繼續(xù)完善基層衛(wèi)生人力資源配備，縮小區(qū)域差距

衛(wèi)生技術(shù)人員作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最關(guān)鍵的智力資源，是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)水平的最重要因素[10]，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量配備和素質(zhì)高低會(huì)直接影響居民能否信任基層首診，從而關(guān)系到分級(jí)診療的具體落地實(shí)施效果[11]。前文分析發(fā)現(xiàn)：2012年以來(lái)，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士絕對(duì)數(shù)量逐年增加，且三類衛(wèi)生人力資源的HRDI值持續(xù)增多，表明新醫(yī)改后我國(guó)為改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺醫(yī)少藥狀況提出的“?；尽?qiáng)基層和建機(jī)制”原則起到重要助推力，不斷加大政策支持和財(cái)政投入，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源缺乏狀況得到一定程度改善[12]。但同時(shí)也應(yīng)看到，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的年增長(zhǎng)率均低于同期醫(yī)院相應(yīng)人員類別的年增長(zhǎng)率，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)此三類人員占全國(guó)同類人員的比值2019年較2012年均有所下降，并且新增的此三類衛(wèi)生人力資源數(shù)量中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士分別僅占24.99%、34.14%和22.18%，長(zhǎng)此以往，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的人力資源差距將會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，基層衛(wèi)生人才短缺的現(xiàn)象可能會(huì)一定程度惡化，從而影響醫(yī)療服務(wù)的提供。此外，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三類衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)率均快于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城鄉(xiāng)間基層衛(wèi)生人力資源配置失衡將影響居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用公平性。因此今后在繼續(xù)完善對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)量配備的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加注意城鄉(xiāng)區(qū)域間的配置水平差異[13-14]。重點(diǎn)關(guān)注地域廣袤的農(nóng)村地區(qū)，真正打造一支能扎根基層的衛(wèi)生人才隊(duì)伍，突破基層隊(duì)伍不穩(wěn)定影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提升的瓶頸，先從數(shù)量配備上為居民健康保駕護(hù)航，為分級(jí)診療添磚加瓦。

3.2 重點(diǎn)關(guān)注基層衛(wèi)生人力資源素質(zhì)，提高服務(wù)能力

不同素質(zhì)的衛(wèi)生人力資源提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率也必然不同，忽視不同衛(wèi)生人員之間的素質(zhì)差異，必然會(huì)造成衛(wèi)生人力資源配置測(cè)算的誤差[15]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)量的持續(xù)增加并不意味著其高素質(zhì)人才的增多。整體來(lái)看，近年來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的本科及以上學(xué)歷比值均大幅度增加，增長(zhǎng)幅度均在9.80%以上；中專及以下學(xué)歷占比也大幅度下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以大專學(xué)歷為主，這和我國(guó)醫(yī)院三類衛(wèi)技人員均以本科及以上學(xué)歷為主差距甚大；同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高學(xué)歷比值均優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，表明城鄉(xiāng)間的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員學(xué)歷差距仍較大。職稱方面：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類衛(wèi)生人力資源仍以初級(jí)職稱為主；中高級(jí)職稱比值有略微增加，但增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)低于同期醫(yī)院的增長(zhǎng)水平；同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中高級(jí)職稱占比及增長(zhǎng)速度均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。以大專學(xué)歷和初級(jí)職稱為主的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員難以滿足居民日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求，由此患者可能會(huì)直接跨過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這不僅導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)和增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也將荒廢基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，影響“強(qiáng)基層”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[16]。衛(wèi)技人員自身素質(zhì)和水平才是真正吸引居民看病就醫(yī)的關(guān)鍵因素[17]，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)生存發(fā)展之道，一般認(rèn)為學(xué)歷和職稱越高，診療水平越優(yōu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要面向服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其衛(wèi)技人員素質(zhì)至關(guān)重要[18]。因此，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有衛(wèi)技人員開(kāi)展學(xué)歷再教育和進(jìn)修培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬待遇、硬件條件等，多措并舉吸引較高素質(zhì)的衛(wèi)生人員選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[19]；同時(shí)以打造區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等為契機(jī)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的合作，促進(jìn)兩者之間衛(wèi)生人力資源的有序流動(dòng)和共享[20]，建立優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源下沉的長(zhǎng)效機(jī)制，從而整體提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，提高配置的精準(zhǔn)性。3.3改善基層衛(wèi)生人力資源公平性，增強(qiáng)服務(wù)提供可及性

全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三類衛(wèi)生人力資源按人口分布的公平性最優(yōu)，處于公平狀態(tài)，這與我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)按照人口數(shù)據(jù)配置衛(wèi)生資源有關(guān)[21]。按經(jīng)濟(jì)分布處于警戒線狀態(tài)，而按地理面積的分布卻處于高度不公平狀態(tài)，這雖與我國(guó)地域廣袤、東中西部各省際間的地形地貌差異明顯有關(guān)，但更與在衛(wèi)生人力資源配置中較少將地理因素納入考慮范疇有關(guān)。地理可及性差，就醫(yī)半徑增加，加上交通不便、經(jīng)濟(jì)收入不公等將嚴(yán)重影響省際間居民平等享有衛(wèi)生服務(wù)[22]。據(jù)此，在今后制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源規(guī)劃時(shí)，不僅要以人均擁有量為導(dǎo)向，也應(yīng)更加充分考慮省際間的地理和經(jīng)濟(jì)差異[23]，運(yùn)用多種測(cè)算方法結(jié)合科學(xué)預(yù)測(cè)，著重向地域廣闊和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，增強(qiáng)全域居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性、公平性和高效性。