馬惠珍，張 娟，姚 苗，馬月蘭，胡彥霞，謝紅霞

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏750004

目前，燒傷仍是發(fā)展中國家醫(yī)療服務(wù)中面臨的主要治療問題之一[1]。燒傷可引起劇烈疼痛，某些因素如傷口愈合、物理治療和其他侵入性手術(shù)會加劇燒傷病人的疼痛[2]。換藥過程中的操作性疼痛是最嚴(yán)重的疼痛[3]。此外，燒傷病人還存在焦慮和睡眠障礙等癥狀[4]。因燒傷產(chǎn)生的疼痛、焦慮和創(chuàng)傷后心理壓力經(jīng)藥物治療無法達(dá)到完全預(yù)防的效果[1]。由于鎮(zhèn)靜藥和精神類藥物存在副作用和禁忌證且具有一定成癮性。因此，考慮到燒傷病人創(chuàng)面的修復(fù)和功能恢復(fù)過程較長，有研究建議使用替代治療方式以減少相關(guān)并發(fā)癥[5]。有證據(jù)表明補充替代治療是一種緩解疼痛和焦慮的有效方法，而芳香療法已作為補充替代治療方法之一[6]，在國內(nèi)燒傷病人疼痛和焦慮管理中的作用中尚未見報道，國外已將不同形式的芳香療法在成人和兒童燒傷病人中進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果尚不一致。研究表明，芳香療法可緩解癡呆癥的行為和心理癥狀[7-8]，以及癌癥病人的疼痛、惡心和嘔吐等其他癥狀[9]。然而，芳香療法對燒傷病人疼痛和焦慮的影響尚未有明確有效的證據(jù)，因此，本研究旨在收集相關(guān)證據(jù)，為進(jìn)一步明確芳香療法對燒傷病人干預(yù)的效果，以期為芳香療法的臨床實踐和推廣提供有效的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中檢索已發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2020年9月30日，采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式檢索，中文檢索策略為：(燒傷OR慢性傷口OR創(chuàng)傷)AND(芳香療法OR 精油按摩OR 芳香精油OR 吸入性芳香療法OR中醫(yī)芳香療法)，英文檢策略為:(burns OR burn wounds OR burn)AND(aromatherapy OR essential oil OR aromatherapies OR aroma therapy OR aroma therapies OR therapies,aroma OR therapy,aroma)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計是隨機對照試驗(RCT)；②燒傷深度為Ⅰ度、淺Ⅱ度和深Ⅱ度；③燒傷部位除手部、頭頸面、背部外其余部位均可；④病人年齡≥18歲，燒傷總面積≤30%；⑤燒傷分期處于康復(fù)期或創(chuàng)面塑型期，病人采用芳香療法治療時未使用鎮(zhèn)痛劑，涂抹部位皮膚完好無燒傷；⑥干預(yù)措施：試驗組實施吸入性芳香療法或按摩式芳香療法或芳香療法聯(lián)合放松療法，干預(yù)時間、頻率、強度和周期不限，對照組實施除芳香療法以外的常規(guī)護(hù)理措施；⑦結(jié)局指標(biāo)為疼痛、焦慮或抑郁情緒、睡眠狀態(tài)和不良事件發(fā)生率，有其中之一即可，疼痛評估采用視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale/Score,VAS)或燒傷特異性疼痛焦慮量表(Burn Specific Pain Anxiety Scale,BSPAS)評估，焦慮情緒采用斯皮爾伯格狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(Spielberger′s State-Trait Anxiety Inventory,STAI)評估，睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評估。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未能獲得全文的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完整或研究數(shù)據(jù)無法進(jìn)行分析的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨立閱讀題目和摘要完成初篩工作，篩除重復(fù)文獻(xiàn)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文后復(fù)篩確定最終納入文獻(xiàn)，意見不一致時由雙方討論或由第3名研究者決定，根據(jù)數(shù)據(jù)資料表提取數(shù)據(jù)，包括發(fā)表時間、國家、第一作者、樣本量、病人年齡、干預(yù)方案、結(jié)局指標(biāo)和測量工具等。

1.4 研究質(zhì)量評價

研究者按照澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對RCT研究的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，主要評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告和其他偏倚來源6個方面。

1.5 證據(jù)的質(zhì)量評價

由2名研究者獨立采用GRADEpro 3.5軟件對納入的文獻(xiàn)結(jié)局質(zhì)量進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的錄入和量化分級評價(GRADE證據(jù)質(zhì)量分級[10])，研究發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A級；偏倚的可能性為中度，質(zhì)量為B級；偏倚的可能性高，質(zhì)量為C級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)和95%置信區(qū)間(CI)描述，連續(xù)性變量若測量工具相同則采用加權(quán)均方差(WMD)分析；若測量工具不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差分析，所有結(jié)果均計算95%CI。通過χ2檢驗確定研究間異質(zhì)性，若P>0.1且I2<50%時，表示各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1且I2≥50%，采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來源，若無法消除異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或只做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)236篇，其他途徑補充相關(guān)文獻(xiàn)19篇，共255篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、初篩文獻(xiàn)和復(fù)篩文獻(xiàn)3個步驟后最終納入7篇符合條件的英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入的7篇研究[11-17]均來自伊朗，均為RCT，每項研究中試驗組和對照組燒傷病人的一般資料及燒傷程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。7項研究共納入605例燒傷病人，對照組采用常規(guī)護(hù)理措施或應(yīng)用安慰劑，試驗組采用芳香療法或聯(lián)合其他護(hù)理措施，7項研究的方法學(xué)質(zhì)量評價良好，研究的基本信息詳見表l。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 吸入性芳香療法與常規(guī)護(hù)理

3項研究[11,13,16]合并探討吸入性芳香療法相比常規(guī)護(hù)理對成人燒傷病人疼痛評分的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，χ2=3.33，P=0.19，I2= 40%，納入研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4項研究[11-12,15,17]合并探討吸入性芳香療法對成人燒傷病人焦慮評分的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，χ2=3.80，P=0.28，I2= 21%，納入研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2項研究[16-17]合并探討對成人燒傷病人睡眠評分的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，χ2=0.28,P=0.60,I2=0%,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 芳香療法對成人燒傷病人的影響

2.3.2 吸入性芳香療法、按摩式芳香療法與常規(guī)護(hù)理

1項研究[11]將吸入性芳香療法和按摩式芳香療法應(yīng)用在成人女性中，結(jié)果顯示，吸入性芳香療法相比按摩式芳香療法能顯著改善燒傷病人的焦慮狀態(tài)(P<0.001)，作用效果更佳，而對疼痛程度的改善，按摩式芳香療法更具積極作用。

2.3.3 吸入性芳香療法與吸入性芳香療法聯(lián)合放松療法

1項研究[14]表明吸入性芳香療法和放松療法的結(jié)合具有協(xié)同作用，減輕燒傷病人的疼痛比采用單一干預(yù)方法更有效(P<0.001)。2項研究[14,17]表明吸入性芳香療法聯(lián)合放松療法可明顯降低成人燒傷病人的睡眠障礙，兩種干預(yù)措施的組合(吸入性芳香療法聯(lián)合放松療法)在減輕疼痛和焦慮方面具有更大的協(xié)同作用，且作用時間比較持久。異質(zhì)性檢驗，χ2=1.42，P=0.23，I2= 30%，納入研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.14,95%CI(-4.63，-1.64)，P<0.001]。

2.4 敏感性分析

分別應(yīng)用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型對各個模型進(jìn)行分析，比較SMD、WMD、95%CI等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果接近，表明Meta分析具有穩(wěn)定可靠的定量合并結(jié)果。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量為中等

本研究共納入7篇文獻(xiàn)，其中4篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A級，3篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B級。6篇文獻(xiàn)有具體說明隨機方法，5篇文獻(xiàn)報告了分配隱藏。由于芳香療法干預(yù)的非盲性，較難對干預(yù)者施盲，因此存在某種程度的實施偏倚，4項研究對研究對象實施了盲法，5項研究對測量者實施了盲法，4項研究實施了雙盲。所有文獻(xiàn)均報告了失訪情況且比較病人的基線資料，結(jié)果均表明病人的基線資料具有可比性(P>0.05)。因此，本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量為中等，研究結(jié)果較可信。

3.2 芳香療法對成人燒傷病人疼痛的影響

采用非藥物輔助鎮(zhèn)痛療法優(yōu)化病人疼痛是目前國際疼痛學(xué)會所倡導(dǎo)的主題[18]。芳香療法作為補充替代醫(yī)學(xué)的輔助方法之一，是指使用從花卉植物中提取的油和精華通過按摩、吸入、口服等形式作用于人體，以平衡、協(xié)調(diào)、促進(jìn)病人的生理、心理和精神健康的科學(xué)和藝術(shù)[2,19]。Meta分析結(jié)果顯示，接受吸入性芳香療法干預(yù)的病人，疼痛程度要低于對照組，且按摩式芳香療法的效果更顯著。與相關(guān)研究結(jié)果[11,13,16]一致，說明芳香療法是一種有效的非藥物鎮(zhèn)痛方式。吸入性芳香療法緩解燒傷病人疼痛的機制是：病人聞到精油產(chǎn)生的香氣后，嗅覺系統(tǒng)被激活，嗅覺受體細(xì)胞受到刺激，沖動傳遞到大腦邊緣系統(tǒng)[20]，嗅覺系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)交織在一起的神經(jīng)元使精油作用于大腦中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放出神經(jīng)遞質(zhì)而改變嗅覺，腦啡肽可減輕疼痛，內(nèi)啡肽可減輕焦慮，副交感神經(jīng)系統(tǒng)可維持正常生命體征[21]。按摩式芳香療法在按摩過程中刺激皮膚，通過抑制來自感覺神經(jīng)疼痛信號的轉(zhuǎn)換以及內(nèi)啡肽和腦啡肽的產(chǎn)生而減輕疼痛[22]。目前針對芳香療法在燒傷病人中的應(yīng)用大多采用單一精油按摩或吸入療法來緩解病人的疼痛，而目前的證據(jù)支持將兩種方法結(jié)合用于燒傷病人非藥物鎮(zhèn)痛管理中。但是，由于本Meta分析中僅3篇文獻(xiàn)報告了疼痛評分，且各研究間存在一定異質(zhì)性，故建議在未來的臨床研究中開展更多多中心、高質(zhì)量、大樣本的研究以進(jìn)一步追蹤芳香療法的作用機制。

3.3 芳香療法對成人燒傷病人焦慮的影響

本Meta分析中4項研究[11-12,15,17]合并結(jié)果顯示，吸入性芳香療法對燒傷病人的焦慮具有緩解作用，其機制是：位于大腦邊緣系統(tǒng)中的杏仁體和海馬體是精油發(fā)揮作用的重要部位，杏仁體負(fù)責(zé)個體對精油的情緒反應(yīng)，而海馬體控制嗅覺記憶，當(dāng)吸入精油時，其可刺激杏仁核和海馬體形成愉悅的記憶，從而減輕焦慮和抑郁。4項研究中所使用的精油有2種，薰衣草精油和玫瑰精油，可單一使用，也可聯(lián)合使用，有證據(jù)指出因大馬士革玫瑰精油中的香茅醇和2-苯乙醇可降低交感神經(jīng)反應(yīng)，分散燒傷病人注意力，維持正常的生命體征，從而發(fā)揮緩解焦慮的作用，且大馬士革玫瑰精油可連續(xù)3 d減輕燒傷病人的疼痛和焦慮[11,13]。已有證據(jù)指出可將大馬士革玫瑰精油和薰衣草油聯(lián)合應(yīng)用以減輕燒傷病人的疼痛和焦慮[11]。因此，建議在臨床工作中規(guī)范實施芳香療法，充分評價療效，但有關(guān)精油對疼痛和焦慮的長效作用仍需探討，如此才能最大限度地發(fā)揮芳香療法的效用。

3.4 芳香療法對成人燒傷病人睡眠的影響

本研究探討芳香療法對燒傷病人睡眠影響的分析表明,芳香療法在改善成人燒傷病人的睡眠質(zhì)量方面效果不顯著。芳香療法對睡眠的影響程度要低于對焦慮和疼痛的影響,與Hwang等[23]的系統(tǒng)評價結(jié)果不一致,其研究指出芳香療法對睡眠的影響程度小于對焦慮狀態(tài)、抑郁情緒和心理壓力的影響,但對于睡眠狀態(tài)是中等程度的影響,究其原因是二者納入的RCT不完全一致,包括研究對象、研究設(shè)計和芳香療法的干預(yù)方案等亦存在差異。因此,有關(guān)芳香療法對成人燒傷病人睡眠的影響有待進(jìn)一步探索有效證據(jù)。然而,有研究在針對病人的足部按摩護(hù)理中，將使用芳香療法和不使用芳香療法進(jìn)行對比，結(jié)果顯示采用芳香療法進(jìn)行按摩比單純按摩具有更好的放松效果，有助于提升睡眠質(zhì)量[24]。香薰精油按摩時10 min內(nèi)皮膚可吸收部分精油，30 min內(nèi)可達(dá)到治療效果，如鎮(zhèn)靜、抗痙攣和抗炎效果[25]。芳香療法具有無創(chuàng)、不良反應(yīng)少、廉價、使用簡便等優(yōu)點[26]，良好的按摩可增進(jìn)與病人的關(guān)系，減少其焦慮情緒，促進(jìn)護(hù)患之間的有效溝通。相對于國外研究，我國缺乏支持芳香療法應(yīng)用于我國成人燒傷病人的高質(zhì)量證據(jù)，因此，芳香療法對成人燒傷病人的長期效用和預(yù)后影響有待進(jìn)一步展開更多的臨床研究進(jìn)行驗證。

4 本研究的局限性

首先，Meta分析納入的文獻(xiàn)均屬一個國家和地區(qū)，均為英文文獻(xiàn)，對研究的代表性有影響，可能存在一定的偏倚，進(jìn)而影響結(jié)論的外推性。其次，研究對象為成人燒傷病人，范圍較局限，且部分研究樣本量較小，存在一定的臨床異質(zhì)性?？傮w來看，本研究納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性有待提高，分析其原因可能是因為本研究中芳香療法的干預(yù)部位和方法、精油選擇、干預(yù)時間、干預(yù)時機和干預(yù)實施者等存在差異。部分文獻(xiàn)未使用盲法或未詳細(xì)描述分配隱藏，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，目前臨床上有關(guān)芳香療法的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程尚未能得到充分驗證，因此，應(yīng)開展更多高質(zhì)量的研究以探討適合成人燒傷病人的補充替代療法。

5 小結(jié)

芳香療法可有效改善成人燒傷病人的疼痛和焦慮情緒,對于睡眠狀態(tài)的作用效果有待進(jìn)一步研究,我國醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合病人文化、社會和生活方式的差異以及個體的喜好程度應(yīng)用芳香療法，探究芳香療法的合理性和有效性，使芳香療法效果達(dá)到最大化。