潘晨亮 趙晶 張博 盧安東 白明

急性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥包括心原性休克、惡性心律失常及心搏驟停，是造成患者死亡的主要原因，其中心搏驟停者生存率最低［1-2］。心搏驟?？稍斐啥嗯K器嚴重缺血缺氧損傷，心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是心搏驟停救治的重要技術。對于CPR救治后不能恢復自主循環(huán)的患者，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以提供強大的血流動力學及氧合支持，ECMO聯(lián)合CPR是心搏驟停患者CPR救治的重要延伸策略，ECMO作為救治“橋梁”，為急危重癥患者原發(fā)病治療爭取時機和時間［3］。對于經過CPR救治不理想，同時具有病因可逆的心搏驟停患者，ECMO聯(lián)合CPR是救治此類患者重要的有效選擇［4-5］。文獻報道危重癥急性心肌梗死患者在ECMO支持下行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是可行的［6］。本研究回顧了蘭州大學第一醫(yī)院心臟中心接受ECMO救治的急性心肌梗死合并心搏驟?；颊叩呐R床特點、診療策略及預后，現進行單中心經驗總結。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析2020年1月至2022年2月蘭州大學第一醫(yī)院心臟中心應用ECMO救治的急性心肌梗死合并心搏驟?；颊?2例，所有患者均為有目擊的心搏驟停。ECMO聯(lián)合CPR實施適應證：急性心肌梗死導致的心搏驟停，CPR持續(xù)至少10 min患者沒有恢復自主循環(huán)，ECMO實施前超聲心動圖證實無心臟破裂。模式為靜脈-動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VAECMO）。所有患者ECMO插管在超聲引導下穿刺置管，置管后在劍突下切面或X線透視下確定插管位置。ECMO上機后于心導管室完成冠狀動脈介入相關操作。

1. 2 收集患者資料

收集所有患者的人口學信息、既往史、合并癥、CPR至ECMO上機時間、超聲心動圖、動脈血氣分析、肝腎功能等指標。記錄（隨訪）所有患者ECMO救治后30 d內的生存狀態(tài)，按照患者是否存活出院分為存活組和死亡組。急性心肌梗死患者診斷標準符合第四版“全球心肌梗死定義”標準［7］。判斷患者神經功能的方法采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級（cerebral performance category，CPC），其中CPC 1～2級為神經功能預后良好。ECMO撤機48 h后患者存活定義為ECMO撤機成功。

1. 3 統(tǒng)計學分析

所有數據采用Stata 17.0/MP（StataCorp LP）進行數據清理和統(tǒng)計學分析。連續(xù)性變量若符合正態(tài)分布，采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；符合非正態(tài)分布則采用四分位數間距進行統(tǒng)計表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量采用［例（比）］表示，二分類變量組間比較均采用Fisher精確概率法檢驗，多分類變量首先進行整體的Fisher精確概率法檢驗，若統(tǒng)計學差異有顯著性，再采用Fisher精確概率法檢驗進一步進行兩兩比較，其中多重比較的P值按照Bonferroni法校正；通過Kaplan-Meier曲線描繪30 d內患者生存情況與時間的相關性。均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者基本臨床特點比較

納入的22例急性心肌梗死合并心搏驟?；颊?，平均年齡（62.1±10.0）歲，女2例（2/22），存活患者6例（6/22）為存活組，死亡患者16例（16/22）為死亡組。死亡組患者心搏驟停前出現心原性休克的比例高于存活組（P=0.046），其余基本臨床特點在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基本臨床特點比較

2. 2 兩組患者PCI資料比較

納入的患者中除1例（死亡組）外，其余均接受PCI，所有患者中罪犯血管以左前降支病變比例最高，為11例（11/22），罪犯血管術前心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級有11例（11/22），冠狀動脈病變≥2支有11例（11/22），有5例（5/22）患者合并冠狀動脈慢性閉塞病變，支架置入數目為1.0（1.0，2.0）枚，以上資料在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者冠狀動脈介入手術資料比較

2. 3 兩組患者實驗室檢查及超聲心動圖比較

ECMO后即刻，血紅蛋白在存活組低于死亡組［（121.2±18.8）g/L比（149.8±14.6）g/L，P=0.001］；ECMO支持期間，神經元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）在存活組明顯低于死亡組［33.4（24.8，38.8）mmol/L比80.8（58.7，240.0）mmol/L，P=0.012］；其余指標兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者實驗室檢查及超聲心動圖比較

2. 4 兩組患者ECMO相關指標及院內結局比較

存活組存活出院的6例患者中CPC 1～2級有5例（5/6），CPC 3～5級有1例（1/6）。死亡組住院期間患者死亡原因有：循環(huán)衰竭9例（9/16）、不可逆腦損傷4例（4/16）、心臟破裂2例（2/16）及消化道出血1例（1/16）。存活組與死亡組ECMO成功脫機比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.012，表4）。

表4 兩組患者ECMO 相關指標及院內結局比較

2. 5 存活組患者30 d內結局

接受ECMO聯(lián)合CPR的急性心肌梗死合并心搏驟停患者隨訪30 d內6例（6/6）均存活（圖1），CPC 1～2級5例（5/6），CPC 3～5級1例（1/6）且出院后繼續(xù)康復治療。

圖1 接受ECMO 聯(lián)合CPR 的急性心肌梗死合并心搏驟?；颊?0 d內生存率

3 討論

心搏驟停是臨床急危重癥之一，其中院外心搏驟停生存率小于15%，院內心搏驟停存活率約22%［8-9］。心搏驟停患者中有近60%是由急性心肌梗死所致［10］，文獻報道急性心肌梗死合并心搏驟停發(fā)生率為5.2%［11］。2021年國際體外生命支持組織（https：//www.elso.org）公布全球心搏驟停患者實施ECMO聯(lián)合CPR存活出院率為30%。本研究納入患者SAVE積分為（-9.2±3.6）分，對應文獻中SAVE積分模型預測的患者存活率在18%～30%，本研究單中心研究結果提示急性心肌梗死合并心搏驟停患者實施ECMO聯(lián)合CPR的30 d生存率為27.3%，CPC 1～2級患者為22.7%，相比較于文獻報道心搏驟?；颊邆鹘y(tǒng)CPR出院存活率平均約11.4%［12］，提示ECMO聯(lián)合CPR可能改善急性心肌梗死合并心搏驟?；颊叩念A后。

ECMO聯(lián)合CPR患者預后很大程度上與前期及時有效的CPR相關，2020美國心臟協(xié)會CPR和心血管急救指南更新［13］中建議非專業(yè)施救者盡早啟動CPR，說明及時有效的CPR是決定ECMO聯(lián)合CPR患者預后的重要基礎。本研究中所有患者出現心搏驟停的地點包括急診科、心導管室及冠心病監(jiān)護病房，3例院外心搏驟?；颊咧杏?例在“120”救護車上出現心搏驟停，以上4個地點均為醫(yī)療活動場所中實施CPR頻率較高的區(qū)域，本研究患者存活率考慮與前期及時的CPR有關。

實施ECMO聯(lián)合CPR的時機，對于院內心搏驟?；颊撸Ｒ?guī)CPR搶救10 min沒有恢復有效自主循環(huán)，在沒有ECMO的禁忌證時，可盡快啟動ECMO聯(lián)合CPR救治［5］。目前沒有足夠的證據推薦心搏驟?；颊叱Ｒ?guī)使用ECMO聯(lián)合CPR，但對于在機械心肺支持的有限時間內，心搏驟停的原因可能是可逆的，可以考慮使用ECMO聯(lián)合CPR［13］。文獻中建議ECMO聯(lián)合CPR應在心搏驟停后早期實施，而不是在傳統(tǒng)搶救措施完全失敗后才開始，建議在常規(guī)CPR的前10 min進行ECMO聯(lián)合CPR的準備，以21 min為常規(guī)CPR轉為ECMO聯(lián)合CPR的時間節(jié)點［3］。急性心肌梗死導致的心搏驟停為病因可逆，可考慮盡早實施ECMO聯(lián)合CPR，本研究中所有患者在CPR至少10 min后自主循環(huán)未恢復或自主循環(huán)不穩(wěn)定，即刻開始ECMO聯(lián)合CPR流程。文獻報道對于急性心肌梗死合并心搏驟停的患者有選擇地實施ECMO聯(lián)合CPR可明顯提高患者的生存率［14］，對于如何選擇急性心肌梗死合并心搏驟?；颊邔嵤〦CMO聯(lián)合CPR，目前尚無指南或共識的建議，可參考急性心肌梗死合并心搏驟停的不良特征：沒有目擊的心搏驟停，沒有早期電復律、缺乏旁觀者CPR，自主循環(huán)沒有恢復或正在進行的CPR＞30 min，pH＜7.2，乳酸＞7 mmol/L，年齡＞85歲，終末期腎病和非心臟原因的CPR［2］。

本研究中，死亡組有9例（9/16）患者在心搏驟停前合并有心原性休克，比例高于存活組。在急性心肌梗死后心原性休克患者中，隨著休克病情的進展，心搏驟停的發(fā)生率逐漸增高［2］，提示急性心肌梗死患者出現血流動力學不穩(wěn)定及心電或呼吸不穩(wěn)定等情況下，先置入機械循環(huán)輔助裝置后行PCI可能會使患者獲益。兩組患者CPR時間及進門至導絲通過時間均無明顯差異，考慮原因與心臟中心建設中形成對急性胸痛患者院前急救和院內綠色通道緊密銜接的規(guī)范、快速診療流程有關。

ECMO聯(lián)合CPR患者的血壓控制，Ameloot等［15］研究發(fā)現急性心肌梗死合并休克患者在心搏驟停情況下平均動脈壓維持在80/85～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），較平均動脈壓65 mmHg可減少心肌損傷，但額外使用去甲腎上腺素的劑量明顯增加，兩個不同水平的血壓在6個月內的全因死亡及CPC 1～2級患者的比例均無明顯統(tǒng)計學差異。但大劑量的升壓及強心藥物可能造成患者心肌氧耗及心臟后負荷增加，心律失常發(fā)生率及潛在的急性腎損傷風險升高。對于急性心肌梗死合并心搏驟停實施ECMO聯(lián)合CPR的患者，在目標血壓維持穩(wěn)定的前提下，一般首選減少升壓及強心藥物劑量，其次考慮降低ECMO流量。ECMO聯(lián)合CPR患者在搶救短時間內常使用較大劑量升壓及強心藥物，造成外周血管阻力明顯增加，臨床觀察到ECMO聯(lián)合CPR患者減少升壓藥物劑量可明顯減少下肢缺血風險。急性心肌梗死合并心搏驟停的患者多伴隨有大腦低灌注，基于腦缺血缺氧后的病理生理改變，建議此類患者在ECMO運行期間的平均壓維持在70 mmHg以上［16］。

ECMO聯(lián)合CPR對神經功能損傷的恢復是此類患者需要關注的重點，文獻報道亞低溫未能改善患者死亡預后，但可明顯改善存活患者的神經損傷預后［17］。本研究中部分患者使用亞低溫的目標溫度為34℃，使用比例總體不高的原因是前期硬件設備的不足，后期購置亞低溫設備后提高了使用率。ECMO聯(lián)合CPR患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可降低腦氧耗、提高腦組織缺血缺氧的耐受性，也是保護神經功能的策略［18］。對于ECMO聯(lián)合CPR同時機械通氣的患者，建議實施“腦保護機械通氣策略”，即最小氧濃度條件下，給予中低潮氣量及滴定較低的呼氣末正壓，將動脈血氧分壓維持在8 0～1 2 0 m m H g、動脈二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg以更好地對神經功能保護［19］。其次，使用高滲性脫水劑及避免低鈉血癥都可對神經功能保護起到積極作用。NSE指標對心搏驟停后患者的神經功能預后預測有重要作用［20］，本研究中死亡組患者NSE水平較存活組明顯偏高。

實施ECMO聯(lián)合CPR救治，ECMO團隊的建設尤為重要，文獻報道每年開展ECMO救治患者＞20例才能基本保持經驗較為豐富的ECMO救治中心的水平［21］。在常規(guī)ECMO救治的經驗基礎上，ECMO聯(lián)合CPR的成功率才能有所提高。對于經驗豐富的ECMO中心，預先灌注ECMO管路，即“濕備”ECMO管路可減少CPR至ECMO開始轉流的時間。有研究證實“濕備”ECMO管路可以無菌安全期存放4周［22］。

本研究存在的局限性：這是一項單中心回顧性研究，樣本量較少，只有短期隨訪結果，患者預后的更多證據尚需較大樣本的臨床研究進一步證實。

綜上，及時有效的CPR及早期實施ECMO聯(lián)合CPR是急性心肌梗死合并心搏驟停救治的重要方法。對急性心肌梗死合并心搏驟?；颊邔嵤〦CMO聯(lián)合CPR同時急診PCI，是胸痛中心流程中對急性心肌梗死合并心搏驟停患者救治的有效策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突