陽(yáng)輝 劉振江 吳陳璐 方臻飛 劉啟明 周勝華

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是治療有癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的有效措施。研究發(fā)現(xiàn)，TAVI相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)15%～35%，需要植入永久起搏器。TAVI術(shù)后患者需要聯(lián)合抗血小板治療，傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器植入術(shù)后囊袋血腫、出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［1-2］。本文報(bào)道了1例TAVI術(shù)后發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的高齡患者，采用無(wú)導(dǎo)線起搏器植入，臨床效果滿意。

1 臨床資料

患者 男，83歲。因“反復(fù)胸悶、氣促7年，加重1個(gè)月”于2021年9月2日入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，既往有高血壓病史。入院查體：體溫36.3°C，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓151/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自動(dòng)體位，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音；心界向左擴(kuò)大，心率71次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總膽固醇3.87 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.31 mmol/L、N末端B型腦鈉肽前體1 402 pg/ml。術(shù)前心電圖示：竇性心律（圖1）。超聲心動(dòng)圖示：左心增大，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd ）58 mm，左心房直徑（left atrial diameter，LA）44 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）58%，室間隔及左心室后壁增厚，主動(dòng)脈瓣重度狹窄并中度關(guān)閉不全，瓣膜鈣化嚴(yán)重，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：主動(dòng)脈瓣增厚并多發(fā)鈣化斑塊，心影增大，左心室內(nèi)徑增大至60 mm；主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；左前降支中段局部走行于心肌內(nèi)，提示左前降支心肌橋（圖2 A）。入院診斷：（1） 瓣膜性心臟病，老年性主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，慢性心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；（2）左前降支心肌橋；（3）高血壓病3級(jí)（很高危）。于2021年9月10日行TAVI。

圖1 術(shù)前心電圖示竇性心律，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯

TAVI術(shù)中測(cè)左心室心尖部壓力為207/-23（60）mmHg，主動(dòng)脈根部測(cè)壓為116/38（67）mmHg，主動(dòng)脈跨瓣壓差為92 mmHg。經(jīng)右股動(dòng)脈送入球囊（NuMED公司，23 mm×40 mm）預(yù)擴(kuò)張（圖2 B），然后置入主動(dòng)脈生物瓣［直徑29 mm，金仕生物科技（常熟）有限公司，型號(hào)TAV29］并釋放，造影顯示主動(dòng)脈瓣有重度反流，遂經(jīng)導(dǎo)管置入第二個(gè)主動(dòng)脈生物瓣［直徑29 mm，金仕生物科技（常熟）有限公司，型號(hào)TAV29］，再次造影顯示左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈清晰顯影，未見(jiàn)瓣周漏（圖2 C）。術(shù)后測(cè)左心室心尖部壓力149/-5（57）mmHg，主動(dòng)脈根部壓力133/58（33）mmHg。術(shù)后保留臨時(shí)起搏。監(jiān)測(cè)外周血壓109/58 mmHg，心率68次/分。復(fù)查心電圖示：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯（圖3 A）。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯且術(shù)后第5天仍未恢復(fù)（圖3 B）。因患者TAVI術(shù)后且有高齡、心力衰竭、高血壓病等栓塞高危因素，不能停用抗血小板藥物，常規(guī)行經(jīng)靜脈起搏器植入術(shù)囊袋血腫、出血風(fēng)險(xiǎn)較高，而無(wú)導(dǎo)線起搏器可顯著減少此類風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)與患者及家屬充分討論后決定行Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)。

圖2 主動(dòng)脈CT 血管造影及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)影像 A. 主動(dòng)脈CT 血管造影檢查三維成像，主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈弓可見(jiàn)鈣化影；B. 主動(dòng)脈瓣球囊預(yù)擴(kuò)張；C. 生物瓣支架釋放

圖3 術(shù)后心電圖 A. 術(shù)后第1 天心電圖示竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯；B.術(shù)后第2 天心電圖示竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯

術(shù)后第5天行無(wú)導(dǎo)線起搏器Micra（美敦力公司，美國(guó)）植入術(shù)，穿刺右側(cè)股靜脈，引入導(dǎo)絲，用6 F血管鞘的鞘芯預(yù)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚，退鞘芯后觀察穿刺點(diǎn)為暗紅色靜脈血緩慢滲出，以進(jìn)一步確認(rèn)無(wú)動(dòng)脈受損。再經(jīng)導(dǎo)絲置入8 F血管鞘，經(jīng)鞘管送入加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲至右心房，依次擴(kuò)張血管后置入長(zhǎng)鞘管，經(jīng)長(zhǎng)鞘管送入預(yù)裝Micra可控彎遞送系統(tǒng)至中位間隔部（圖4 A），右前斜位觀察使系統(tǒng)頭端呈鵝頸形態(tài)后釋放Micra，一次釋放成功（圖4 B）。測(cè)量起搏參數(shù)閾值0.38 V/0.24 ms，感知12.7 mV，阻抗630 Ω，進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，見(jiàn)3個(gè)鉤掛靠在心肌上（圖4 C），分離遞送系統(tǒng)和Micra（圖4 D）。退出遞送系統(tǒng)，右股靜脈繃帶加壓包扎。術(shù)后恢復(fù)良好順利出院，術(shù)后2周常規(guī)隨訪患者無(wú)暈厥發(fā)作，日常活動(dòng)無(wú)氣促。

圖4 Micra 無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù) A. 左前斜位45°觀察Micra 遞送系統(tǒng)頭端指向間隔面；B. 右前斜位30°觀察并進(jìn)一步做鵝頸彎；C. 牽拉試驗(yàn)見(jiàn)Micra 無(wú)導(dǎo)線起搏器頭端掛鉤至少有3 個(gè)牢固固定在心肌上；D. Micra 釋放后影像，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為生物主動(dòng)脈瓣

2 討論

本文報(bào)道了1例主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并中度關(guān)閉不全的高齡患者，行TAVI術(shù)后，因遲發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯而植入無(wú)導(dǎo)線起搏器（Micra）?；颊邿o(wú)穿刺部位出血、血管損傷，無(wú)心臟壓塞、無(wú)電極脫位等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中參數(shù)滿意，術(shù)后起搏器工作正常，患者心動(dòng)過(guò)緩消失。

TAVI是治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的有效手術(shù)方法，且對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危或者中低?；颊咄瑯影踩行В?］。TAVI相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為15%～35%［3］。2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟起搏和再同步化治療指南推薦TAVI術(shù)后出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯的觀察期為5 d，對(duì)于逸搏心律慢并且預(yù)計(jì)恢復(fù)可能性小的患者可縮短觀察期限，早期植入起搏器［4］。本病例根據(jù)該指南推薦，于術(shù)后5 d植入起搏器，術(shù)后10 d患者出院前復(fù)查心電圖示有效起搏心律，自身節(jié)律仍為三度房室傳導(dǎo)阻滯。

傳統(tǒng)起搏器植入近期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8%～12%［5-6］，包括氣胸、心臟壓塞、囊袋血腫和電極脫落［7-9］。經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線可引起靜脈阻塞、三尖瓣反流和心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線相關(guān)心內(nèi)膜炎的死亡率高達(dá)12%～31%［10-11］。此外，0.7%～2.4%的患者會(huì)合并脈沖發(fā)生器相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥：皮膚糜爛、囊袋出血感染和敗血癥等［12-13］。Bernard等［2］對(duì)公開(kāi)發(fā)表的19項(xiàng)關(guān)于起搏器與囊袋出血感染的臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，雙抗血小板治療使起搏器相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)增加5倍（95%CI3.0～8.3）。Dai等［1］研究也發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板治療患者出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)19.3%。無(wú)導(dǎo)線起搏則規(guī)避了氣胸、囊袋出血感染等風(fēng)險(xiǎn)，其采用的股靜脈路徑因局部可以壓迫止血，穿刺風(fēng)險(xiǎn)降低；并且本例中我們采用了內(nèi)鞘預(yù)擴(kuò)張的方法觀察有無(wú)動(dòng)脈損傷，進(jìn)一步提高了穿刺的安全性。

本例患者心功能正常（LVEF 58%），根據(jù)《無(wú)導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022）》［14］，盡管該患者三度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)計(jì)心室起搏比例高，但充分結(jié)合患者上述相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮無(wú)導(dǎo)線起搏器植入。經(jīng)充分與患者及家屬溝通手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，患者及家屬要求植入無(wú)導(dǎo)線起搏器，符合2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟起搏器和心臟再同步化治療指南中關(guān)于讓患者及家屬充分參與決策的指導(dǎo)思想［4］。總之，本病例報(bào)道提示TAVI術(shù)后發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的高齡患者無(wú)導(dǎo)線起搏器植入安全可行。但也關(guān)注到無(wú)導(dǎo)線起搏器自身有一些缺點(diǎn)［15］，如目前常規(guī)使用的仍為單腔起搏器，相比生理性雙腔起搏治療，患者房室失同步性和心室間失同步會(huì)否影響心功能和預(yù)后，需要臨床隨訪觀察結(jié)果。因此，TAVI術(shù)后常規(guī)靜脈起搏器與無(wú)導(dǎo)線起搏器的優(yōu)劣需要進(jìn)一步探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突