熊洪亮 楊嬌 胡偉通 黃佳兵 李運(yùn)德 董一飛

1 臨床資料

患者 男，28歲。因“血壓升高，控制不佳”于2020年4月5日入住南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院?；颊哂?016年4月體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高可達(dá)220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用貝那普利、硝苯地平及卡維地洛等降壓藥物，血壓控制不佳。2020年3月20日就診于外院，行腎動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查未見異常，雙側(cè)腎上腺增生，予維拉帕米及特拉唑嗪藥物洗脫后，入我院篩查繼發(fā)性高血壓因素。無高血壓病家族史，無甘草等特殊藥物服用史。入院查體：脈搏72次/分，呼吸20次/分，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）30.5 kg/m2，右上肢血壓158/110 mmHg，四肢血壓對(duì)稱，踝臂指數(shù)正常。夜間偶有打呼嚕，無呼吸暫停，無其他提示繼發(fā)性高血壓體征。入院后完善相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血肌酐105.16 μmol/L，血鉀3.15 mmol/L；總膽固醇6.19 mmol/L，三酰甘油2.47 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.18 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，尿酸459.83 μmol/L，尿鉀33.6 mmol/L，尿微量白蛋白659.25 mg/L，尿微量白蛋白/肌酐比值193.41 mg/g；余生化檢查結(jié)果未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，T波輕度改變。超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲及腎動(dòng)脈超聲等未見明顯異常。顱腦磁共振成像示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)少許缺血灶。腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺輕度增生。24 h動(dòng)態(tài)血壓示全天、白天及夜間平均血壓分別為159/99 mmHg、161/101 mmHg及152/91 mmHg，血壓節(jié)律呈非杓型。該患者高血壓合并低血鉀、腎上腺增生，臨床上高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）。

完善原醛癥臥立位試驗(yàn)結(jié)果顯示，臥位狀態(tài)下，醛固酮28.3 ng/dl，腎素活性0.02 ng/（ml . h），血漿醛固酮與腎素活性比值（aldosterone-renin ratio，ARR）415；2 h立位狀態(tài)下，醛固酮30.4 ng/dl，腎素活性0.19 ng/（ml . h），ARR為160?？ㄍ衅绽_診試驗(yàn)，醛固酮抑制率為9.7%。因此該患者可診斷為原醛癥。

為明確該患者的分型定位診斷，遂經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈及右側(cè)股靜脈同期行雙側(cè)腎上腺靜脈取血術(shù)，左右側(cè)腎上腺靜脈取血成功（圖1），但左右腎上腺無明顯優(yōu)勢(shì)功能分泌側(cè)（表1）。泌尿外科會(huì)診意見：左右腎上腺無優(yōu)勢(shì)功能分泌側(cè)，無外科手術(shù)適應(yīng)證，建議藥物保守治療。考慮患者之前服用多種降壓藥物但血壓控制不佳，且有生育需要，本人不愿意接受螺內(nèi)酯治療。與患者及家屬反復(fù)溝通后，于2020年4月12日在局部麻醉下行經(jīng)皮超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（super-selective adrenal arterial embolization，SAAE）。采用右側(cè)肱動(dòng)脈路徑，消毒穿刺后置入6 F上肢動(dòng)脈鞘管，動(dòng)脈內(nèi)給予25 mg普通肝素，在泥鰍導(dǎo)絲指引下送6 F JR 4導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈（第1腰椎水平），行雙側(cè)腎上腺動(dòng)脈造影，造影示雙側(cè)腎上腺下動(dòng)脈均起自腹主動(dòng)脈。由于患者雙側(cè)腎上腺為等優(yōu)勢(shì)功能分泌，造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺動(dòng)脈血管條件好，相比左側(cè)更適合行動(dòng)脈栓塞，另外右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈為腎上腺主要供血血管，遂決定為該患者行右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈栓塞術(shù)。在工作導(dǎo)絲指引下推送1.5 mm×8.0 mm OTW球囊（波士頓科學(xué)公司，美國）至右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈，通過球囊向右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈注入無水乙醇2 ml，復(fù)查造影示對(duì)比劑滯留，無前向血流，手術(shù)成功（圖2）。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者血壓及醛固酮明顯下降，血鉀顯著上升（表2）。

表1 分側(cè)腎上腺靜脈結(jié)果

表2 患者術(shù)前及術(shù)后主要指標(biāo)對(duì)比

圖1 經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈及右側(cè)股靜脈同期行雙側(cè)腎上腺靜脈取血術(shù)A.經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈插管（5 F MPA1）至右側(cè)腎上腺靜脈，腎上腺靜脈開口平第11 胸椎上緣，腎上腺呈三角形；B.經(jīng)右側(cè)股靜脈插管（5 F MPA1）至左側(cè)腎上腺靜脈，腎上腺呈腺體形

圖2 經(jīng)皮超選擇腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù) A.造影示右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈于第一腰椎上緣起源于腹主動(dòng)脈；B.通過1.5 mm×8.0 mm OTW 球囊向右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈注入無水乙醇2 ml，再次造影示對(duì)比劑滯留，腎上腺動(dòng)脈未顯影，腎上腺動(dòng)脈栓塞成功

2 討論

原醛癥是常見的繼發(fā)性高血壓原因之一。近年來由于診斷手段和對(duì)原醛癥認(rèn)識(shí)的提高，原醛癥的檢出率不斷提高，其在高血壓人群中可能占到4%～6%［1-2］。關(guān)于原醛癥的治療，具有優(yōu)勢(shì)功能分泌側(cè)的原醛癥患者多采取外科手術(shù)治療，部分患者可得到根治。而對(duì)于無優(yōu)勢(shì)功能分泌側(cè)的原醛癥，由于外科手術(shù)治療效果差，因此一般采用長期服用醛固酮拮抗劑治療，然而目前我國常用的醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對(duì)醛固酮受體的拮抗是非選擇性的，在治療過程中易產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，特別是其對(duì)性功能方面的影響，導(dǎo)致許多年輕原醛癥患者對(duì)螺內(nèi)酯治療的接受度較低。由于這樣一部分不能得到外科手術(shù)治療，又不愿意接受螺內(nèi)酯治療的原醛癥患者，在臨床實(shí)踐過程中血壓往往控制不理想，預(yù)后較差，因此在這一類患者中尋找一條新的治療途徑十分必要。

SAAE是通過導(dǎo)管技術(shù)，將化學(xué)消融劑超選擇地注入腎上腺動(dòng)脈，直接選擇性毀壞腎上腺組織，阻斷醛固酮產(chǎn)生的微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)切除或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除比較，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率極低、住院時(shí)間短、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)［3-4］。20世紀(jì)90年代日本學(xué)者首次在國際上使用SAAE治療醛固酮瘤，經(jīng)過長期的隨訪證實(shí)該方法治療醛固酮瘤是安全有效的［5-6］。10余年前董徽等［7］在國內(nèi)首次運(yùn)用SAAE治療原醛癥，包括醛固酮瘤和特發(fā)性原醛癥患者，其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示SAAE治療原醛癥效果明顯，安全性高，創(chuàng)傷性小。近年來Zhang等［8］及Dong等［9］的較大樣本量研究也表明SAAE治療原醛癥是安全可行的。目前SAAE主要適用于外科手術(shù)高危和雙側(cè)腎上腺增生的原醛癥患者。SAAE過程中栓塞動(dòng)脈的選擇主要參照術(shù)中腎上腺動(dòng)脈造影的結(jié)果，對(duì)于無優(yōu)勢(shì)功能分泌側(cè)的雙側(cè)腎上腺增生患者，一般選擇腎上腺動(dòng)脈適合行SAAE且供血豐富的腎上腺側(cè)：（1）在雙側(cè)腎上腺靜脈取血中，如果雙側(cè)腎上腺標(biāo)化值相差的倍數(shù)在2倍以內(nèi)，就認(rèn)為兩側(cè)腎上腺為等優(yōu)勢(shì)功能分泌，行哪側(cè)腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)很大程度上取決于腎上腺動(dòng)脈血管條件及供血范圍。本例患者行腎上腺動(dòng)脈造影后示右側(cè)腎上腺動(dòng)脈血管條件好，供血范圍大，更適合行腎上腺動(dòng)脈栓塞，遂對(duì)該患者行右側(cè)腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)。（2）一般來說腎上腺有3支動(dòng)脈供血，即上、中、下動(dòng)脈，中、下動(dòng)脈一般起自腎動(dòng)脈或者是腹主動(dòng)脈，為腎上腺的主要供血血管，也是腎上腺動(dòng)脈栓塞的主要血管，但有的患者中動(dòng)脈是缺失的。另外，上動(dòng)脈起自膈動(dòng)脈，非常細(xì)小，供應(yīng)腎上腺范圍小，因此一般不作為腎上腺動(dòng)脈栓塞的血管。本例患者右側(cè)腎上腺中動(dòng)脈缺失，只有下動(dòng)脈，且供血范圍大，遂選擇行右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈栓塞。本例患者是一位年輕的難治性高血壓患者，診斷為原醛癥后，由于雙側(cè)腎上腺無優(yōu)勢(shì)功能分泌，在傳統(tǒng)的治療理念里只能選擇螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，但該患者由于多方面的原因拒絕螺內(nèi)酯治療，故行SAAE治療。術(shù)后療效顯著，為原醛癥的治療打開了新的思路。

未來SAAE可能為原醛癥的治療帶來全新的革命性的理念，特別是對(duì)于無優(yōu)勢(shì)功能分泌側(cè)的原醛癥患者，SAAE可減少部分醛固酮分泌，從而一定程度上減少螺內(nèi)酯及常規(guī)高血壓藥物的使用，進(jìn)而減少相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，可作為原醛癥患者除外科手術(shù)和藥物治療之外一種重要的補(bǔ)充治療，期待未來證據(jù)水平更高的臨床研究證實(shí)其有效性及安全性，讓更多的原醛癥患者獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突