魏萬霞,陳 霞,魏蓮花,魏 敏,沈彥萍,薛繼紅

1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅730020;2.甘肅省人民醫(yī)院;3.白銀市康復醫(yī)院

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1],全球發(fā)病率為0.5%～1.0%,我國發(fā)病率為0.32%～0.36%,均呈逐年上升趨勢,并且女性患病率高于男性[2]。當前,尚未找到特異性藥物治療類風濕類節(jié)炎,只能運用科學有效的護理方法進行治療[3]。類風濕類節(jié)炎治療的首要目標是緩解疼痛、預防關節(jié)破壞、保護和改善關節(jié)功能[4]。因此,在較長時間的類風濕關節(jié)炎護理進程中,科學全面的護理是至關重要的。延續(xù)性護理是以延續(xù)性思維方式為依據(jù),并綜合疾病的預后轉歸、心理特點等內容,進行出院后指導,是對綜合護理質量的更明顯的改進。目前,已有相關研究報道延續(xù)性護理對類風濕關節(jié)炎病人可取得良好效果[5-7],故本研究旨在采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對納入的相關文獻進行Meta分析,以期獲得臨床實踐的科學依據(jù),從而更科學地評價延續(xù)護理在改善類風濕關節(jié)炎病人生活質量、負性情緒方面的效果,為臨床進一步探討類風濕關節(jié)炎護理方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①納入對象均參照《1987年美國風濕病學會類風濕關節(jié)炎診斷標準》或《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》;延續(xù)護理包括健康教育、院外康復鍛煉指導、家庭護理、社區(qū)護理等;指標有疼痛評分(VAS)、生活質量(生存質量)、晨僵時間、焦慮和抑郁。②研究設計:隨機對照試驗(RCT),語種為中文、英文。③診斷標準:經(jīng)臨床醫(yī)師根據(jù)臨床標準確診為類風濕關節(jié)炎的病人。④干預措施為延續(xù)護理,包括電話隨訪、家訪、社區(qū)護理、家庭護理、健康教育、院外康復鍛煉指導等。⑤結局指標:主要指標為疼痛VAS評分、生活質量(生存質量)、晨僵時間;次要指標為焦慮、抑郁。

1.1.2 排除標準

①重復發(fā)表、資料不全、數(shù)據(jù)不完整的文獻;②會議論文摘要。

1.2 檢索策略

計算機檢索EMbase、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、the Cochrane Library等中外文數(shù)據(jù)庫,以獲得延續(xù)性護理與類風濕關節(jié)炎病人生活質量相關聯(lián)的研究。檢索時英文關鍵詞包括rheumatoid arthritis、transitional care、continuous nursing、community based、home visit、telephone based、follow-up based，中文關鍵詞包括類風濕關節(jié)炎(或尪痹)、連續(xù)護理、綜合干預、康復教育、家訪、網(wǎng)絡、電話和微信隨訪、社區(qū)護理和院外護理。檢索時限為建庫至2020年6月30日。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價

由2名研究人員按照制定的納入及排除標準獨立進行文獻初篩,并根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RCT偏倚風險評價工具進行文獻質量評價,如雙方有爭議,則請第3方研究人員評定。提取納入研究資料:①研究的基本信息,即文題、第一作者、發(fā)表年份、病人性別、年齡、疾病種類等;②研究特征,即研究方法、研究對象(樣本量)、干預措施、隨訪時間、隨機方法、是否采用盲法、盲法種類、失訪例數(shù)和處理;③結局測量指標,收集本研究需要評價的結局指標。

質量評價根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標準,表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻質量評價為A級;部分滿足標準,表示發(fā)生偏倚的可能性為中度,文獻質量評價為B級;完全不滿足標準,發(fā)生偏倚的可能性高,文獻質量評價為C級。

1.4 統(tǒng)計學方法

Meta分析中納入符合標準的文獻數(shù)據(jù)。通過χ2檢驗結合I2判斷各研究間的異質性,P>0.1且I2<50%,則各研究間異質性可以接受,研究分析時運用固定效應模型進行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%,提示各研究間的異質性較大,先要探究導致異質性原因,結果證實不是臨床異質性造成的,研究分析運用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征(見表1)

表1 納入研究基本特征

(續(xù)表)

2.3 方法學質量評價(見表2)

表2 納入文獻方法學質量評價結果

2.4 Meta分析

2.4.1 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人生活質量的影響

6項研究[3，9-11,14-15]報道了類風濕關節(jié)炎病人的生活質量狀況。其中4項研究[9-11,14]采用SF-36對365例病人進行生活質量的評價，有1項研究[15]采用AIMS2-SF、1項研究[3]采用GQO-LI-74評價生活質量，采用不同的測量工具，且不能定量合并部分數(shù)據(jù)，所有只對4項SF-36評價生活質量的文獻合并分析。Meta分析結果顯示,試驗組病人的生活質量高于對照組。見表3。

2.4.2 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人關節(jié)疼痛的影響

5項研究[3,8,11-12,15]比較了延續(xù)護理與常規(guī)護理治療類風濕關節(jié)炎的疼痛VAS評分結果。Meta分析結果顯示延續(xù)性護理較常規(guī)護理可以較好地緩解病人的關節(jié)疼痛。見表3。

2.4.3 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人晨僵時間的影響

4項研究[8,12-14]比較了延續(xù)護理與常規(guī)護理治療類風濕關節(jié)炎的晨僵時間的結果。Meta分析結果顯示延續(xù)護理應用于類風濕關節(jié)炎病人的生活中,可以改善病人的晨僵狀態(tài),縮短病人的晨僵時間。見表3。

2.4.4 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人焦慮的影響

3項研究[10,12,14]比較了延續(xù)護理與常規(guī)護理治療類風濕關節(jié)炎的結果。Meta分析結果顯示延續(xù)護理應用于類風濕關節(jié)炎病人的院外護理中,可以減輕病人的焦慮狀態(tài)。見表3。

2.4.5 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人抑郁的影響

3項研究[10,12,14]比較了延續(xù)護理與常規(guī)護理治療類風濕關節(jié)炎病人抑郁的影響。Meta分析結果顯示延續(xù)護理應用于類風濕關節(jié)炎病人的護理中,可改善病人的抑郁狀態(tài)。見表3。

表3 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人疼痛程度及生活質量影響的Meta分析

3 討論

3.1 文獻質量評價分析

本研究通過相關文獻的檢索及篩選,最終納入9篇文獻,其中有6篇提及使用隨機方法,9篇文獻的研究對象、干預者及結果測評者均未使用盲法,但不會對結果產(chǎn)生影響,所有文獻數(shù)據(jù)基本完整,均規(guī)定研究對象的納入、排除標準,文獻質量為B級,研究結果較為可靠。

3.2 Meta 分析結果

3.2.1 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人生活質量的影響

延續(xù)護理可提高類風濕關節(jié)炎病人的生活質量,醫(yī)護人員通過延續(xù)護理給予類風濕關節(jié)炎病人知識、功能鍛煉、用藥、心理等實時互動指導,從而加強病人的自我管理能力,緩解疾病癥狀,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。因此提高了類風濕關節(jié)炎病人的生活質量。

3.2.2 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人關節(jié)疼痛的影響

延續(xù)護理可改善病人關節(jié)疼痛,這與高虹等[16]結果相似。通過延續(xù)護理,醫(yī)護與病人形成良好的合作關系,兩者定期交流。病人在院外繼續(xù)進行功能鍛煉,注重關節(jié)保護,可以促進機體血液循環(huán),加速炎癥介質的排泄,松解粘連,改善局部營養(yǎng)狀態(tài),緩解肌肉痙攣,改善關節(jié)的活動度,減輕疼痛,保護病人關節(jié)功能。

3.2.3 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人晨僵時間的影響

延續(xù)護理可縮短病人的晨僵時間。這與沈婷等[12]結果相似。類風濕關節(jié)炎病人早期有關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙,晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形,并伴有骨骼肌萎縮,極易致殘。通過延續(xù)護理,在病人出院后定期了解病人在家的服藥、鍛煉及恢復情況,解答病人和家屬的各種疑慮,認真評估并參與病人的疾病管理,并給予用藥、飲食、關節(jié)保護、心理等各方面的指導和干預,發(fā)揮了監(jiān)督指導的功能,控制疾病的誘因和病情,遏制疾病的發(fā)展。

3.2.4 延續(xù)護理對類風濕關節(jié)炎病人心理狀況的影響

延續(xù)護理可明顯緩解類風濕關節(jié)炎病人的焦慮、抑郁情緒。代璐[14]認為,類風濕關節(jié)炎遷延不愈,大多數(shù)病人存在焦慮、抑郁等情緒,且焦慮、抑郁與類風濕關節(jié)炎密切相關。而延續(xù)護理運用信息化技術、家訪等對病人進行心理疏導、情感支持,可以增強病人的自信心。同時,延續(xù)護理可明顯改善類風濕關節(jié)炎病人的綜合功能狀況,增強病人的自我效能感,具有雙向激勵作用。因此,類風濕關節(jié)炎病人需要醫(yī)護人員給予更多的關注,了解心理問題,幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 本研究的不足及對臨床研究的建議

3.3.1 本研究的不足

本研究存在一定的局限:①納入的9篇RCT質量中等,有待于更高質量的證據(jù)支持;②僅納入中文文獻,未檢索到英文文獻及灰色文獻,可能存在文獻收錄不全面;③所納入文獻為重復測量資料,由于存在單獨提取不同時間點的數(shù)據(jù),可能會出現(xiàn)偏差的估計。因此,應謹慎對待本次Meta分析結果,并期待更多高質量的多中心研究,以進一步證實本研究結論。

3.3.2 對臨床研究的建議

延續(xù)護理在我國現(xiàn)階段仍處于初步階段,因此我國需在適合自己本土國情的情況下借鑒國外延續(xù)護理模式,尤其是要加強醫(yī)護人員的相關延續(xù)護理知識和拓展延續(xù)護理內容,逐步完善類風濕關節(jié)炎病人相關延續(xù)護理方法,讓病人即使出院也能夠得到全方面、多層次、規(guī)范的康復指導和疾病管理,將是未來延續(xù)性護理發(fā)展的必然趨勢。