魏萬(wàn)霞,陳 霞,魏蓮花,魏 敏,沈彥萍,薛繼紅

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅730020;2.甘肅省人民醫(yī)院;3.白銀市康復(fù)醫(yī)院

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1],全球發(fā)病率為0.5%～1.0%,我國(guó)發(fā)病率為0.32%～0.36%,均呈逐年上升趨勢(shì),并且女性患病率高于男性[2]。當(dāng)前,尚未找到特異性藥物治療類風(fēng)濕類節(jié)炎,只能運(yùn)用科學(xué)有效的護(hù)理方法進(jìn)行治療[3]。類風(fēng)濕類節(jié)炎治療的首要目標(biāo)是緩解疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、保護(hù)和改善關(guān)節(jié)功能[4]。因此,在較長(zhǎng)時(shí)間的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理進(jìn)程中,科學(xué)全面的護(hù)理是至關(guān)重要的。延續(xù)性護(hù)理是以延續(xù)性思維方式為依據(jù),并綜合疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、心理特點(diǎn)等內(nèi)容,進(jìn)行出院后指導(dǎo),是對(duì)綜合護(hù)理質(zhì)量的更明顯的改進(jìn)。目前,已有相關(guān)研究報(bào)道延續(xù)性護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可取得良好效果[5-7],故本研究旨在采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)納入的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,以期獲得臨床實(shí)踐的科學(xué)依據(jù),從而更科學(xué)地評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理在改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量、負(fù)性情緒方面的效果,為臨床進(jìn)一步探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入對(duì)象均參照《1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》或《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》;延續(xù)護(hù)理包括健康教育、院外康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等;指標(biāo)有疼痛評(píng)分(VAS)、生活質(zhì)量(生存質(zhì)量)、晨僵時(shí)間、焦慮和抑郁。②研究設(shè)計(jì):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),語(yǔ)種為中文、英文。③診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床醫(yī)師根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人。④干預(yù)措施為延續(xù)護(hù)理,包括電話隨訪、家訪、社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理、健康教育、院外康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。⑤結(jié)局指標(biāo):主要指標(biāo)為疼痛VAS評(píng)分、生活質(zhì)量(生存質(zhì)量)、晨僵時(shí)間;次要指標(biāo)為焦慮、抑郁。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表、資料不全、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);②會(huì)議論文摘要。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、the Cochrane Library等中外文數(shù)據(jù)庫(kù),以獲得延續(xù)性護(hù)理與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量相關(guān)聯(lián)的研究。檢索時(shí)英文關(guān)鍵詞包括rheumatoid arthritis、transitional care、continuous nursing、community based、home visit、telephone based、follow-up based，中文關(guān)鍵詞包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(或?qū)侗?、連續(xù)護(hù)理、綜合干預(yù)、康復(fù)教育、家訪、網(wǎng)絡(luò)、電話和微信隨訪、社區(qū)護(hù)理和院外護(hù)理。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年6月30日。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員按照制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)初篩,并根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),如雙方有爭(zhēng)議,則請(qǐng)第3方研究人員評(píng)定。提取納入研究資料:①研究的基本信息,即文題、第一作者、發(fā)表年份、病人性別、年齡、疾病種類等;②研究特征,即研究方法、研究對(duì)象(樣本量)、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、隨機(jī)方法、是否采用盲法、盲法種類、失訪例數(shù)和處理;③結(jié)局測(cè)量指標(biāo),收集本研究需要評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)。

質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)等級(jí)。若研究滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí);部分滿足標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性為中度,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí);完全不滿足標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Meta分析中納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2判斷各研究間的異質(zhì)性,P>0.1且I2<50%,則各研究間異質(zhì)性可以接受,研究分析時(shí)運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%,提示各研究間的異質(zhì)性較大,先要探究導(dǎo)致異質(zhì)性原因,結(jié)果證實(shí)不是臨床異質(zhì)性造成的,研究分析運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果(見(jiàn)圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究基本特征

(續(xù)表)

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析

2.4.1 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量的影響

6項(xiàng)研究[3，9-11,14-15]報(bào)道了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的生活質(zhì)量狀況。其中4項(xiàng)研究[9-11,14]采用SF-36對(duì)365例病人進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，有1項(xiàng)研究[15]采用AIMS2-SF、1項(xiàng)研究[3]采用GQO-LI-74評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，采用不同的測(cè)量工具，且不能定量合并部分?jǐn)?shù)據(jù)，所有只對(duì)4項(xiàng)SF-36評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的文獻(xiàn)合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組病人的生活質(zhì)量高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)疼痛的影響

5項(xiàng)研究[3,8,11-12,15]比較了延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛VAS評(píng)分結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理較常規(guī)護(hù)理可以較好地緩解病人的關(guān)節(jié)疼痛。見(jiàn)表3。

2.4.3 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人晨僵時(shí)間的影響

4項(xiàng)研究[8,12-14]比較了延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵時(shí)間的結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的生活中,可以改善病人的晨僵狀態(tài),縮短病人的晨僵時(shí)間。見(jiàn)表3。

2.4.4 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人焦慮的影響

3項(xiàng)研究[10,12,14]比較了延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的院外護(hù)理中,可以減輕病人的焦慮狀態(tài)。見(jiàn)表3。

2.4.5 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人抑郁的影響

3項(xiàng)研究[10,12,14]比較了延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人抑郁的影響。Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理中,可改善病人的抑郁狀態(tài)。見(jiàn)表3。

表3 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛程度及生活質(zhì)量影響的Meta分析

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

本研究通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索及篩選,最終納入9篇文獻(xiàn),其中有6篇提及使用隨機(jī)方法,9篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象、干預(yù)者及結(jié)果測(cè)評(píng)者均未使用盲法,但不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本完整,均規(guī)定研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí),研究結(jié)果較為可靠。

3.2 Meta 分析結(jié)果

3.2.1 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人生活質(zhì)量的影響

延續(xù)護(hù)理可提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的生活質(zhì)量,醫(yī)護(hù)人員通過(guò)延續(xù)護(hù)理給予類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人知識(shí)、功能鍛煉、用藥、心理等實(shí)時(shí)互動(dòng)指導(dǎo),從而加強(qiáng)病人的自我管理能力,緩解疾病癥狀,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。因此提高了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的生活質(zhì)量。

3.2.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)疼痛的影響

延續(xù)護(hù)理可改善病人關(guān)節(jié)疼痛,這與高虹等[16]結(jié)果相似。通過(guò)延續(xù)護(hù)理,醫(yī)護(hù)與病人形成良好的合作關(guān)系,兩者定期交流。病人在院外繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉,注重關(guān)節(jié)保護(hù),可以促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán),加速炎癥介質(zhì)的排泄,松解粘連,改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),緩解肌肉痙攣,改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,減輕疼痛,保護(hù)病人關(guān)節(jié)功能。

3.2.3 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人晨僵時(shí)間的影響

延續(xù)護(hù)理可縮短病人的晨僵時(shí)間。這與沈婷等[12]結(jié)果相似。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙,晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形,并伴有骨骼肌萎縮,極易致殘。通過(guò)延續(xù)護(hù)理,在病人出院后定期了解病人在家的服藥、鍛煉及恢復(fù)情況,解答病人和家屬的各種疑慮,認(rèn)真評(píng)估并參與病人的疾病管理,并給予用藥、飲食、關(guān)節(jié)保護(hù)、心理等各方面的指導(dǎo)和干預(yù),發(fā)揮了監(jiān)督指導(dǎo)的功能,控制疾病的誘因和病情,遏制疾病的發(fā)展。

3.2.4 延續(xù)護(hù)理對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人心理狀況的影響

延續(xù)護(hù)理可明顯緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的焦慮、抑郁情緒。代璐[14]認(rèn)為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遷延不愈,大多數(shù)病人存在焦慮、抑郁等情緒,且焦慮、抑郁與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。而延續(xù)護(hù)理運(yùn)用信息化技術(shù)、家訪等對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)、情感支持,可以增強(qiáng)病人的自信心。同時(shí),延續(xù)護(hù)理可明顯改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的綜合功能狀況,增強(qiáng)病人的自我效能感,具有雙向激勵(lì)作用。因此,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的關(guān)注,了解心理問(wèn)題,幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 本研究的不足及對(duì)臨床研究的建議

3.3.1 本研究的不足

本研究存在一定的局限:①納入的9篇RCT質(zhì)量中等,有待于更高質(zhì)量的證據(jù)支持;②僅納入中文文獻(xiàn),未檢索到英文文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn),可能存在文獻(xiàn)收錄不全面;③所納入文獻(xiàn)為重復(fù)測(cè)量資料,由于存在單獨(dú)提取不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù),可能會(huì)出現(xiàn)偏差的估計(jì)。因此,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待本次Meta分析結(jié)果,并期待更多高質(zhì)量的多中心研究,以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

3.3.2 對(duì)臨床研究的建議

延續(xù)護(hù)理在我國(guó)現(xiàn)階段仍處于初步階段,因此我國(guó)需在適合自己本土國(guó)情的情況下借鑒國(guó)外延續(xù)護(hù)理模式,尤其是要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)延續(xù)護(hù)理知識(shí)和拓展延續(xù)護(hù)理內(nèi)容,逐步完善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人相關(guān)延續(xù)護(hù)理方法,讓病人即使出院也能夠得到全方面、多層次、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和疾病管理,將是未來(lái)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)。