李 潔,蔣運(yùn)蘭,廖詩(shī)沁,彭寒梅,謝紅梅,劉明婷,盧宇彤,劉雅鑫

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

癌癥相關(guān)認(rèn)知功能障礙(cancer-related cognitive dysfunction,CRCD)是指癌癥病人確診并進(jìn)行后續(xù)治療后引起的認(rèn)知功能改變,主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、語(yǔ)言表達(dá)能力、執(zhí)行能力以及處理事情的速度下降,可以出現(xiàn)在治療的各個(gè)階段[1]。在治療期間和結(jié)束治療后,非中樞系統(tǒng)CRCD發(fā)生率高達(dá)75%,而中樞系統(tǒng)CRCD發(fā)生率則高達(dá)90%,嚴(yán)重影響癌癥幸存者的工作學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量[2]。有研究指出,定期的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以對(duì)大腦細(xì)胞形成反復(fù)刺激,影響腦細(xì)胞神經(jīng)遞質(zhì)、受體功能,從而激發(fā)和改善癌癥病人的認(rèn)知和記憶功能[3]。近年來,計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練(computerized cognitive training,CCT)用于認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練已成為一種發(fā)展趨勢(shì),與傳統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相比,計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)有效、靈活多樣的特點(diǎn)[4]。目前,國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能異常(包括卒中后認(rèn)知障礙[5]、輕度認(rèn)知障礙[6-7]、癡呆[8]等)和認(rèn)知功能正常的人群均有一定程度的訓(xùn)練效果。但是由于研究樣本量小、對(duì)象局限等原因,且計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)癌癥病人認(rèn)識(shí)功能康復(fù)的有效性仍然存在著很大的爭(zhēng)議。因此,本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練治療CRCD的相關(guān)研究進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),以期為計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用于癌癥相關(guān)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照PICOS原則(P:participant,即研究對(duì)象;I:intervention,即干預(yù)措施;C:comparison,即對(duì)照組;O:outcome,即研究結(jié)局;S:study design,即研究設(shè)計(jì))制定檢索策略,通過計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥期刊庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase、Web of Science、PubMed和the Cochrane Library。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021年12月31日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括癌癥、腫瘤、惡性腫瘤、淋巴癌、白血病、計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)認(rèn)知康復(fù)、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)、計(jì)算機(jī)認(rèn)知干預(yù)、計(jì)算機(jī)游戲訓(xùn)練、網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知干預(yù)、游戲化認(rèn)知干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)、認(rèn)知等;英文檢索詞包括cancer、tumor、malignancy、neoplasm、lymphoma、leukaemia、cognitive stimulation、cognitive rehabilitation、cognitive intervention、cognition、web-based、on-line、internet-based、digital、gamification、H-health、m-health等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:臨床確診為癌癥,或符合相關(guān)學(xué)會(huì)的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),或影像學(xué)證據(jù)確定為癌癥的病人且通過篩查或評(píng)估確認(rèn)有認(rèn)知功能障礙的病人(≥18歲)。②干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)照組不干預(yù)或采用其他方式進(jìn)行治療。③結(jié)局指標(biāo):認(rèn)知功能包括客觀認(rèn)知功能和主觀認(rèn)知功能。④研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為綜述、會(huì)議論文、學(xué)位論文;②重復(fù)發(fā)表的研究,無法獲取全文;③資料或數(shù)據(jù)不能完整提取且聯(lián)系作者無果;④非中英文文獻(xiàn);⑤文獻(xiàn)質(zhì)量低或有明顯研究缺陷。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)且合格的研究者,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、篩選并提取相關(guān)資料。采用Excel錄入提取資料,完成后進(jìn)行交叉核對(duì),若存在分歧時(shí)通過討論或與第三方研究者共同商議決定。資料提取內(nèi)容包括:①納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表年份、研究國(guó)家(地區(qū))、樣本量(例)等;②研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間;③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)且合格的研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),并交叉核對(duì)結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用 Cochrane手冊(cè)5.1.0 推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9]。評(píng)價(jià)內(nèi)容共包括 6個(gè)方面,即隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性偏倚及其他偏倚來源。若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最低,質(zhì)量等級(jí)為 A;部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性中等,質(zhì)量等級(jí)為B;完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最高,質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析,通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1且I2≤50%,可認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)相同結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析,若無法合并以及提取有效數(shù)據(jù),則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過中英文數(shù)據(jù)庫(kù)及其他途徑首次檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 218篇(中國(guó)知網(wǎng)191篇,萬方數(shù)據(jù)庫(kù)406篇,維普數(shù)據(jù)庫(kù)17篇,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)93篇,PubMed 126篇,EMbase 747篇,the Cocharane Library 30篇,Web of Science 606篇，其他途徑2篇),經(jīng)EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)252篇,閱讀文題和摘要,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)1 884篇,初篩后獲得文獻(xiàn)82篇,進(jìn)一步獲取全文鏈接,對(duì)全文進(jìn)行閱讀,剔除與干預(yù)措施不符、數(shù)據(jù)無法提取、文獻(xiàn)類型不符等66篇文獻(xiàn),得到16篇文獻(xiàn),最終納入分析的文獻(xiàn)為16篇,文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

最終納入16篇有關(guān)于計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)CRCD病人的RCT,其中歐美國(guó)家開展的研究9項(xiàng)[10-18],中國(guó)開展的5項(xiàng)[19-23],其他國(guó)家開展的2項(xiàng)[24-25]。最早的1篇文獻(xiàn)發(fā)表于2009年[14],近5年發(fā)表的文獻(xiàn)有11篇[10,12-13,16,19-25],共涉及研究對(duì)象1 584例。有10項(xiàng)[10-11,13,15-17,20-23]研究關(guān)注乳腺癌，2項(xiàng)[14,18]研究關(guān)注腦瘤，1項(xiàng)[19]研究關(guān)注淋巴瘤，3項(xiàng)[12,24-25]研究未關(guān)注特定類型的癌癥。所有納入研究的試驗(yàn)組均采用計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)措施,在對(duì)干預(yù)措施的有效性進(jìn)行評(píng)估時(shí),有7項(xiàng)[10-12,14,17,24-25]研究既報(bào)道了客觀認(rèn)知功能評(píng)估也報(bào)告了主觀認(rèn)知功能評(píng)估,5項(xiàng)[19-23]研究?jī)H報(bào)道了主觀認(rèn)知功能評(píng)估,8項(xiàng)[10-11,13-14,16-17,24-25]研究還報(bào)道了干預(yù)有效性的維持。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的16項(xiàng)研究,總體質(zhì)量中等。14項(xiàng)[10-18,21-25]研究報(bào)道具體的隨機(jī)分組方法,4項(xiàng)[11,14,17,25]研究報(bào)道具體的分配隱藏方法,6項(xiàng)[11,14,16-17,24-25]研究對(duì)干預(yù)對(duì)象和干預(yù)者實(shí)施盲法,6項(xiàng)[10-11,14,17,24-25]研究對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法。詳見圖2。

圖2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃的特點(diǎn)

納入的研究干預(yù)平臺(tái)差異大,包括Aquasnap、Insight program、HappyNeuron Pro、RehaCom、eReCog、e-CUIDATE、C-Car、Lumosity、BrainHQ、六六腦。研究方法是利用計(jì)算機(jī)基于人體神經(jīng)可塑模型為病人提供認(rèn)知訓(xùn)練,同時(shí)將心理教育、元認(rèn)知或個(gè)人輔導(dǎo)與計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練相結(jié)合。干預(yù)時(shí)間從4周到6月,干預(yù)頻率每次為20～90 min。詳見表2。

表2 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃特點(diǎn)

2.5 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃的干預(yù)效果

2.5.1 客觀認(rèn)知功能

11項(xiàng)研究[10-18,24-25]報(bào)告了客觀認(rèn)知功能,但對(duì)客觀認(rèn)知功能測(cè)試的平臺(tái)使用差異較大,包括MyCQ、Cog-State、PASAT、WebNeuro、WCST、NFOV等認(rèn)知測(cè)試軟件系統(tǒng)，故僅做描述性分析,各研究間結(jié)果差異較大,與對(duì)照組相比,其中7項(xiàng)研究[11-14,17-18,25]報(bào)告記憶功能顯著改善,3項(xiàng)研究[13-14,18]報(bào)告注意力顯著改善,3項(xiàng)[15-16,18]研究報(bào)告執(zhí)行功能顯著改善,3項(xiàng)[15,17-18]研究報(bào)告處理速度顯著改善,詳見表3。

表3 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CRCD病人客觀認(rèn)知功能的影響

2.5.2 主觀認(rèn)知功能

2.5.2.1 FACT-Cog

5項(xiàng)研究[12,17,20,24-25]采用FACT-Cog量表進(jìn)行評(píng)估,其中2項(xiàng)[17,24]研究結(jié)果僅做描述性分析,結(jié)果均顯示,治療后試驗(yàn)組病人的FACT-Cog得分高于對(duì)照組;其余3項(xiàng)[12,20,25]研究進(jìn)行Meta分析,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),研究間異質(zhì)性較大(P=0.04,I2=68%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:兩組FACT-Cog得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.20,95%置信區(qū)間(CI)(-0.64,9.03),P=0.09]。見表4。

2.5.2.2 CFQ

3項(xiàng)研究[10-11,14]采用CFQ量表進(jìn)行評(píng)估,1項(xiàng)研究[10]做描述性分析,結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組CFQ分?jǐn)?shù)顯著提高;其余2項(xiàng)研究[11,14]進(jìn)行Meta分析,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),研究間異質(zhì)性較小(P=0.27,I2=19%),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組CFQ得分明顯高于對(duì)照組[MD=-3.74，95%CI(-6.92,-0.55),P=0.02]。見表4。

2.5.2.3 RBMT-Ⅱ

2項(xiàng)研究[21,23]采用RBMT-Ⅱ量表進(jìn)行評(píng)估,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組RBMT-Ⅱ得分明顯高于對(duì)照組[MD=-9.78，95%CI(-13.26,-6.31),P<0.000 01]。見表4。

表4 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CRCD病人主觀認(rèn)知功能影響的Meta分析

2.5.2.4 其他

1項(xiàng)研究[22]采用MoCA量表進(jìn)行評(píng)估,研究結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練能顯著提高病人的認(rèn)知功能(P<0.05);1項(xiàng)[22]研究采用WMS量表進(jìn)行評(píng)估,研究結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練能顯著提高病人的記憶功能(P<0.05)。

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練的應(yīng)用

通過對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn),各研究所使用的平臺(tái)比較零散,沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的16項(xiàng)研究中,應(yīng)用平臺(tái)多達(dá)10種,包括已有的成熟的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、自主研發(fā)的APP以及第三方軟件程序等多種形式,研究對(duì)象參與的平臺(tái)不一致,這可能會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響。目前,國(guó)內(nèi)比較成熟的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練軟件,除了本研究中涉及的南京“六六腦”康復(fù)系統(tǒng),還包括上海泰億格云康復(fù)教育服務(wù)平臺(tái)[26]、杭州機(jī)智認(rèn)知康復(fù)診療系統(tǒng)以及常州“璟云”康復(fù)平臺(tái)[27]。相較于國(guó)外而言,我國(guó)在計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練軟件的開發(fā)和應(yīng)用方面起步晚,國(guó)外成熟的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用平臺(tái)較多,能夠提供單維度或多維度的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,比如本研究中提到的Aquasnap、Insight program以及成熟的網(wǎng)站Brain HQ(www.brainhq.com)等,均可根據(jù)病人訓(xùn)練表現(xiàn)來調(diào)整任務(wù)難度,幫助其制定個(gè)性化的治療方案,這些項(xiàng)目為我國(guó)計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練軟件的研發(fā)和優(yōu)化提供了參考。

但是仍然值得注意的是,目前現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練軟件,都不是專門針對(duì)類似CRCD人群受影響的認(rèn)知領(lǐng)域而開發(fā)的。例如,癌癥幸存者人群最主要關(guān)注的一個(gè)點(diǎn)是能否重返工作崗位,而現(xiàn)有的這些干預(yù)手段都沒有針對(duì)幫助提高工作表現(xiàn)和能力的認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行訓(xùn)練。因此,在未來的研究中,可以制定適應(yīng)病人工作經(jīng)歷的干預(yù)方案來幫助癌癥幸存者重返工作崗位。

3.2 計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練可以改善CRCD的認(rèn)知功能

本研究主要針對(duì)計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練在CRCD人群中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),目前計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練形式多樣,對(duì)認(rèn)知功能的改善有有益影響。主要體現(xiàn)在主觀認(rèn)知功能、記憶力、注意力、執(zhí)行功能和處理速度方面。本研究的Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在CFQ、RBMT-Ⅱ上得分比對(duì)照組更優(yōu),但是FACT-Cog得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CFQ和RBMT-Ⅱ納入的總樣本量比FACT-Cog更大,且更多的研究描述性分析報(bào)告試驗(yàn)組改善認(rèn)知功能更顯著。因此,可以認(rèn)為計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CRCD病人的認(rèn)知功能恢復(fù)可能有促進(jìn)作用。這與Binarelli等[28]的研究結(jié)果一致。計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知恢復(fù)有促進(jìn)作用,主要理論依據(jù)為基于腦部神經(jīng)的可塑性,其發(fā)生的可能機(jī)制為:計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練通過聲音、語(yǔ)言、顏色、動(dòng)畫效果等給病人帶來豐富的環(huán)境刺激和全面的感官刺激,促使大腦內(nèi)新生未成熟的腦細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng),并有效鏈接其他大腦神經(jīng)元,從而促使大腦體積增加[29]和皮層之間功能性連接增強(qiáng)[30]有關(guān)。

此外,本研究納入的16項(xiàng)研究基本都是針對(duì)成年癌癥病人,少有針對(duì)老年癌癥病人,關(guān)注的癌癥類型也僅只是集中關(guān)注乳腺癌、腦瘤、淋巴瘤等,因此未來需要進(jìn)一步調(diào)查計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練在老年癌癥人群以及其他癌癥類型中的可行性和有效性。

3.3 本研究的局限性

本研究的干預(yù)措施是基于計(jì)算機(jī)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，無法對(duì)操作者進(jìn)行施盲,可能導(dǎo)致偏倚的存在。其次,雖然本研究所納入的文獻(xiàn)中試驗(yàn)組都接受了計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練,但是對(duì)照組接受的措施不一致,包括采用常規(guī)對(duì)照、等待對(duì)照等,導(dǎo)致研究的一致性較低。另外,由于各研究試驗(yàn)組干預(yù)的頻率、時(shí)間、采用的平臺(tái)不統(tǒng)一,測(cè)定主、客觀認(rèn)知功能的指標(biāo)不一致,不同干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)間對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生的效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。最后,本研究?jī)H納入已發(fā)表的中英文RCT,且文獻(xiàn)數(shù)量較少,無法繪制漏斗圖和進(jìn)行敏感性分析,存在發(fā)表偏倚的可能性。在納入的研究中,也僅有一小部分研究對(duì)認(rèn)知功能都進(jìn)行了主觀、客觀認(rèn)知功能測(cè)試。因此,未來將需要更多大樣本、高質(zhì)量、更有針對(duì)性的研究來證實(shí)計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CRCD病人認(rèn)知功能恢復(fù)的影響。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)改善CRCD病人的認(rèn)知功能具有促進(jìn)作用。但納入研究的總體質(zhì)量較差,仍需更大樣本、更高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實(shí)計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CRCD病人認(rèn)知功能的影響。