陳 旭 李應(yīng)存,2△ 季文達(dá) 吳新鳳 章天明

李應(yīng)存教授是中國著名敦煌醫(yī)學(xué)專家，敦煌醫(yī)派代表人物。長期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)掘、整理、研究工作，且臨床善用敦煌古醫(yī)方治療疾病。提出了敦煌醫(yī)學(xué)理法新用觀，如敦煌瀉肝實(shí)脾法、瀉肝宣肺法、瀉肝補(bǔ)腎法等。敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)的重要組成部分之一，包括醫(yī)理、診法、本草、方劑、針灸等，隨著研究的逐步深入，在內(nèi)科、婦科等疾病的治療上有諸多優(yōu)勢，將敦煌醫(yī)學(xué)廣泛地應(yīng)用在教學(xué)、科研、臨床等領(lǐng)域，對(duì)于發(fā)揚(yáng)特色以及促進(jìn)醫(yī)療保健有重大意義[1]。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將李應(yīng)存教授用敦煌瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法治療內(nèi)異癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 內(nèi)異癥概述

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)，指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜腔被覆內(nèi)膜以及子宮肌層以外的部位。不同病變部位有不同的癥狀，痛經(jīng)、慢性盆腔痛等疼痛是內(nèi)異癥最主要的癥狀，常見還有結(jié)節(jié)包塊、月經(jīng)異常、不孕等臨床表現(xiàn)[2]。

近年來，隨著家庭和事業(yè)的建立，女性生活壓力驟增，情緒急躁易怒，或心情抑郁不暢，內(nèi)異癥的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)報(bào)道，此病多發(fā)于育齡期婦女，可達(dá)25%，急性盆腔痛者超過33%伴發(fā)內(nèi)異癥[3,4]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，內(nèi)異癥歸屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“少腹痛”等范疇。李應(yīng)存教授認(rèn)為女子以血為本，以肝為先天。肝經(jīng)循行少腹，怒氣傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯則血瘀，下阻沖任胞宮，不通則痛。故認(rèn)為肝實(shí)脾虛、沖任失調(diào)、脾胃氣血不暢是重要發(fā)病原因。因此瀉肝實(shí)脾調(diào)暢氣血是治療關(guān)鍵所在。故以敦煌大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯以求疏泄肝氣、通達(dá)氣機(jī)，合用療風(fēng)虛瘦弱方兼以扶正調(diào)暢氣血。李教授稱之為“敦煌瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法”。

2 敦煌瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法

瀉肝實(shí)脾法的思想源于《難經(jīng)·七十七難》：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”[5]。李應(yīng)存教授謹(jǐn)守此理，臨床診病尤為重視瀉肝實(shí)脾法的應(yīng)用，見肝之病必佐實(shí)脾，肝脾同調(diào)[6]。同時(shí)結(jié)合《輔行訣臟腑用藥法要》中敦煌大瀉肝湯和敦煌大補(bǔ)脾湯，治療肝實(shí)脾虛類證候的疾病。理法新用，古方今用，創(chuàng)制敦煌瀉肝實(shí)脾法。同時(shí)，李教授強(qiáng)調(diào)扶助正氣、注重氣血運(yùn)行暢通，故臨床常用療風(fēng)虛瘦弱方益氣養(yǎng)血。三方合用，以達(dá)疏泄肝氣，通達(dá)氣機(jī)，扶正調(diào)暢氣血之意，稱為“敦煌瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法”。

大瀉肝湯和大補(bǔ)脾湯均來自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》。該卷內(nèi)容較為完整，以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，論述疾病的治療與方法、古經(jīng)方主治及配伍方藥，不僅有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值，而且具有臨床實(shí)用意義。該卷子展示了辨治五臟病證的古方原方：其中“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(shí)(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩”[1]。同時(shí)《輔行訣臟腑用藥法要》闡述了肝病的補(bǔ)瀉原則：“肝德在散，故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，酸瀉之；肝苦急，急食甘以緩之，適其行而衰之也”[7]，意為順其性則為補(bǔ)，逆其性則為瀉。方中白芍味酸收斂，益陰柔肝瀉肝實(shí)，緩急止痛；枳實(shí)消積破氣不傷陰，疏泄肝氣，兩藥合用，使得肝郁疏、肝陽平，氣機(jī)暢；生姜味辛，溫胃止嘔、降逆調(diào)中，以防肝氣犯胃，脾胃氣機(jī)升降失常胃氣上逆；黃芩苦寒清肝經(jīng)郁火；大黃清熱瀉火，推導(dǎo)積滯下行，使邪有出路；炙甘草味甘補(bǔ)脾益氣，防黃芩、大黃苦寒傷脾、肝木乘土，又合芍藥酸甘化陰，緩急而能止痛。

大補(bǔ)脾湯治療脾氣虛弱兼陰液亦虧的證候。原卷記載：“大補(bǔ)脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動(dòng)轉(zhuǎn)，口中苦干渴，氣急，脈微而時(shí)結(jié)者方，人參、炙甘草，各三兩，干姜三兩術(shù)，麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當(dāng)從，各一兩。右(上)七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服”。李應(yīng)存教授指出，敦煌大補(bǔ)脾湯系遵循《素問·藏氣法時(shí)論》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”，全方以甘味藥為主，緩急止痛，補(bǔ)益脾氣。

療風(fēng)虛瘦弱方在敦煌醫(yī)學(xué)卷子中原為治療產(chǎn)后病而設(shè)，該方原件藏于法國國家圖書館，法國編號(hào)為P.3930，其原文為“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱，不能立、無力、短氣方[8,9]。取當(dāng)歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚、擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進(jìn)一服即(差)”[1]。經(jīng)早期或與同時(shí)代的傳世文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，此方是由《金匱要略》當(dāng)歸生姜羊肉湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯化裁而成[10,11]。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥合用，養(yǎng)血調(diào)血；黃芪、甘草益氣調(diào)中；桂心、羌活解表散寒，溫通陽氣治療風(fēng)虛在表，陽氣不足；羊精肉乃血肉有情之品大補(bǔ)精血；生姜、大棗升騰脾胃升發(fā)之氣，使氣血化源充足。全方共奏益氣養(yǎng)血、解表散寒之功。此方原無方名，為了便于應(yīng)用，李應(yīng)存教授根據(jù)治療主癥，定名為療風(fēng)虛瘦弱方。

3 驗(yàn)案舉隅

裴某，女，40歲，青海人。2020年9月30日初診。反復(fù)腹痛半年，痛如刀割。月經(jīng)淋漓不盡，面蒼白，情緒低落，乏力，惡心欲吐，乏力，納差眠可，大便2～3日一行，質(zhì)干。舌淡苔黃邊齒痕，舌下靜脈迂曲，脈沉緩。2020年8月于青海紅十字醫(yī)院診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，并行腹腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)+子宮內(nèi)膜異位癥灶電灼術(shù)。2020年9月9日復(fù)因腹痛于青海紅十字醫(yī)院CT示：子宮內(nèi)膜良性增殖性病變(內(nèi)膜增生可能性大)；腹膜后區(qū)(肛管后方)良性囊性占位病變(囊性畸胎瘤)。2020年9月15日同院病理示：(子宮內(nèi)膜)增生期子宮內(nèi)膜。診斷為：子宮內(nèi)膜異位癥；骶尾部囊腫。中醫(yī)診斷：少腹痛。證型：肝實(shí)脾虛證。治以瀉肝實(shí)脾，兼調(diào)氣血。方予大瀉肝湯，大補(bǔ)脾湯合療風(fēng)虛瘦弱方加減：炒枳實(shí)15 g，炒白芍18 g，炙甘草20 g，酒黃芩15 g，酒大黃1 g，紅參6 g，干姜9 g，麥冬12 g，五味子6 g，蜜旋覆花(包煎)12 g，黨參25 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，白芷15 g，川芎6 g，桂枝3 g，羌活3 g，熟地黃18 g，地榆15 g，血余炭20 g，炒雞內(nèi)金20 g，醋香附15 g，鹽小茴香15 g，桑椹25 g，仙鶴草20 g，醋延胡索18 g，紫蘇梗20 g，土茯苓18 g。姜棗引，5劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年10月7日二診。藥后腹痛減輕，疼痛次數(shù)減少，白帶褐色，未有惡心嘔吐。仍乏力，畏寒，偶有腰痛，納好轉(zhuǎn)，眠可，大便2～3日一行，質(zhì)稍干。舌淡苔薄黃，脈沉緩。守方去鹽小茴香，減炒枳實(shí)為12 g，增桑椹為30 g，仙鶴草25 g，當(dāng)歸25 g，烏藥10 g，淫羊藿15 g，桂枝6 g。5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

10月14日三診。月經(jīng)來潮，經(jīng)前腹痛止，經(jīng)后復(fù)腹痛。納眠可，二便調(diào)，大便日行1次，質(zhì)可。舌紅苔黃厚，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。守方去酒大黃、蘇梗，增烏藥12 g，香附18 g，川芎10 g，白芷18 g，炒枳實(shí)15 g，廣藿香6 g。姜棗引，5劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

10月21日四診。藥后偶有腹痛，經(jīng)血淋漓不盡，色暗，乏力緩。胃脹、偶泛酸，納眠可，二便調(diào)。改炒枳實(shí)為炒枳殼18 g，減當(dāng)歸為15 g，延胡索15 g，炒白芍9 g，仙鶴草15 g，熟地黃15 g，黨參15 g，炒雞內(nèi)金9 g，炒白術(shù)10 g，川芎6 g，麥冬3 g，黃芪15 g，蜜旋覆花(包煎)10 g，易黃芩為黃芩炭9，易紅參為人參葉10 g。姜棗引，5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

10月28日五診。藥后未出現(xiàn)腹痛，出血止，面色紅潤有光。余無不適，納眠可，二便調(diào)。守方增鴨跖草6 g，石上柏6 g，炙甘草12 g，桑椹9 g，合歡皮6 g，臘梅花6 g，地錦草6 g，藤梨根6 g，烏藥9 g，佛手9 g，香櫞9 g。姜棗引，5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

11月4日六診。藥后癥狀平穩(wěn)，余無不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈緩。黃芩炭6 g，炒白術(shù)9 g，蜜旋覆花(包煎)9 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸18 g。5劑鞏固療效，服法同前。囑患者：若無不適可停藥，定期復(fù)查即可。

按：李教授認(rèn)為此病的發(fā)生是因肝實(shí)氣滯，脾胃氣血運(yùn)行不暢，致“離經(jīng)之血”蓄于少腹，瘀血阻滯沖任胞宮；患者腹腔鏡下治療又使脈絡(luò)、沖任受到損傷，故而患者少腹疼痛，痛如刀割。治療遵循瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法，合用大瀉肝湯、大補(bǔ)脾湯、療風(fēng)虛瘦弱方。一診方中炒枳實(shí)疏肝理氣止疼痛，白芍柔肝緩急。方中“當(dāng)歸-白芷”為張仲景《五臟論》重要藥對(duì)，“當(dāng)歸有止痛之能，相使還須白芷”，臨床可治痛經(jīng)、腹痛等多種疼痛。酒大黃、黃芩合用清肝利膽瀉火，同時(shí)通腑氣導(dǎo)積滯；當(dāng)歸、川芎、白芍三藥相伍可增強(qiáng)養(yǎng)血活血化瘀之功；患者二診腹痛減輕，畏寒腰痛明顯，故李教授守方增淫羊藿、桂枝、仙鶴草劑量，加強(qiáng)溫腎陽，止血補(bǔ)虛勞之效。李教授認(rèn)為月經(jīng)周期的陰陽消長可引起內(nèi)異癥反復(fù)發(fā)生，故在三診治療中加強(qiáng)疏肝行氣止痛；四診易枳實(shí)為枳殼，取其理氣寬胸、行滯消積之意，使患者胃氣得舒。五診患者諸癥息減，疼痛已止，因其骶尾部囊腫，方中新增鴨跖草、臘梅花、地錦草、藤梨根四藥，意在通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)止血?；颊吡\時(shí)趨于病愈，李教授減少藥量，繼服5劑鞏固療效，若無不適方可停藥。

子宮內(nèi)膜異位癥具有極高的復(fù)發(fā)率，應(yīng)用中藥干預(yù)能夠減少復(fù)發(fā)，從根本上預(yù)防疾病術(shù)后復(fù)發(fā)[12]。李應(yīng)存教授從肝實(shí)脾虛，沖任失調(diào)，脾胃氣血不暢入手，治療以瀉肝實(shí)脾止痛為主，兼以調(diào)暢氣血?；钣枚鼗凸欧椒阶C對(duì)應(yīng)，終使患者得以康復(fù)。