聞 艷，胡愛(ài)民

（1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061 ；2. 武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是免疫系統(tǒng)攻擊自身甲狀腺組織引起的一種疾病。此病以患者血液中存在針對(duì)甲狀腺的相關(guān)抗體為主要的臨床特征。在HT 發(fā)病的早期，少數(shù)患者可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）。在HT發(fā)病的晚期，患者常因甲狀腺功能受損而發(fā)生甲狀腺功能減退癥（甲減），對(duì)其進(jìn)行甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）檢測(cè)、甲狀腺過(guò)氧化物酶（thyroid peroxidase，TPOAb）檢測(cè)的結(jié)果均呈陽(yáng)性[1]。西醫(yī)對(duì)HT 的治療以改善患者甲狀腺的功能為主。若HT 患者的甲狀腺功能正常，可不對(duì)其進(jìn)行治療，只需定期檢測(cè)其甲狀腺功能即可。部分HT 患者在發(fā)病的早期會(huì)出現(xiàn)甲亢的癥狀，此癥狀多為一過(guò)性，一般無(wú)需進(jìn)行特殊處理。在HT 發(fā)病的晚期，若患者出現(xiàn)甲減的癥狀，可采用左旋甲狀腺素片對(duì)其進(jìn)行治療，促使其血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平恢復(fù)正常。對(duì)于甲狀腺迅速增大、壓迫癥狀明顯并懷疑存在惡性病變的HT 患者，可對(duì)其進(jìn)行甲狀腺全切手術(shù)[2]。目前，臨床上沒(méi)有針對(duì)HT 病因的特效西藥。中醫(yī)藥療法在降低HT 患者血液中甲狀腺抗體水平方面的效果顯著[3-5]。胡愛(ài)民教授在治療HT 方面有獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟隨胡愛(ài)民教授學(xué)習(xí)階段，整理了胡教授采用中藥治療HT 的經(jīng)驗(yàn)，并附典型醫(yī)案1 則。

1 HT 的辨證論治

郭喜平等[6]認(rèn)為，可將HT 分為甲亢期、亞臨床甲減期、甲減期三個(gè)時(shí)期。病情處于甲亢期的HT 患者，其中醫(yī)證候多為肝郁化火證、陰虛火旺證。病情處于亞臨床甲減期的HT 患者，其中醫(yī)證候多為痰瘀互結(jié)證。病情處于甲減期的HT患者，其中醫(yī)證候多為陽(yáng)虛痰瘀證。錢橙等[7]認(rèn)為，HT 的中醫(yī)證型可分為氣滯型、痰濕型、血瘀型和體虛型。臨床上治療HT 的方法主要包括治氣、化痰、化瘀和補(bǔ)虛。胡愛(ài)民教授認(rèn)為，早期HT 的病性以實(shí)證居多。早期HT 的病機(jī)為肝郁氣滯，肝失疏泄，氣不行水，津液運(yùn)行障礙而成痰濕，痰濕郁結(jié)日久化火，灼傷津液，煉液成痰，導(dǎo)致痰火互結(jié)。中期HT 的病機(jī)為肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，使脾運(yùn)化水液的功能出現(xiàn)障礙，痰濕內(nèi)生，痰氣交阻。脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)則氣血運(yùn)行不暢，久則耗損氣血。晚期HT 的病機(jī)為脾氣虧虛，久病及腎，脾腎陽(yáng)虛，陰陽(yáng)俱損。胡愛(ài)民教授認(rèn)為，早期HT 患者病情的中醫(yī)證型以氣郁痰凝型為主，中期HT 患者病情的中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)型為主，晚期HT 患者病情的中醫(yī)證型以脾腎陽(yáng)虛型為主。

2 胡愛(ài)民教授治療痰瘀互結(jié)證HT 的經(jīng)驗(yàn)方

胡愛(ài)民教授使用自擬方治療痰瘀互結(jié)型HT，療效確切。該方的藥物組成是：半夏、厚樸、紫蘇葉、茯苓、黃芪、大貝、白芍、當(dāng)歸、丹參、桃仁、柴胡、郁金、香附。方解為：1）半夏可化痰散結(jié)、降逆和胃，為君藥。2）大貝可清熱化痰散結(jié)，厚樸可下氣除滿、助半夏行散結(jié)降逆，丹參、桃仁可活血祛瘀，共為臣藥。3）茯苓可健脾滲濕，黃芪可益氣健脾。脾為生痰之源，若脾之健運(yùn)功能恢復(fù)，則痰自消。4）蘇葉可順氣寬胸。5）白芍可養(yǎng)血柔肝，恢復(fù)肝之疏泄功能，使氣機(jī)通暢。6）柴胡、郁金、香附可疏肝解郁、理氣行滯。

3 典型病例

朱某某，女，39 歲。2020 年9 月19 日因“甲狀腺功能異常2 年”至我院內(nèi)分泌科就診。2 年前，患者被確診患有甲亢，未予治療。2 個(gè)月前，患者復(fù)查甲狀腺功能，外院診斷其病情為甲減，患者拒絕服用優(yōu)甲樂(lè)進(jìn)行治療。患者現(xiàn)覺(jué)咽喉不適，乏力，肢體麻木，二便正常，月經(jīng)量少?；颊呒韧嬖诩卓骸⑷橄俳Y(jié)節(jié)病史。查體結(jié)果為：未觸及甲狀腺腫大，舌苔白膩，舌質(zhì)暗紅，脈滑。2020 年7 月27 日，患者在本市一家醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺功能5 項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果為：TSH ：10.11 mmol/L，F(xiàn)T3（-），F(xiàn)T4（-），TGAb：22.1 pmol/L，TPOAb ：907.7 pmol/L。其進(jìn)行甲狀腺B 超檢查的結(jié)果為：甲狀腺形態(tài)失常，體積增大，內(nèi)部回聲不均勻，回聲減低，可見(jiàn)片狀低回聲，近峽部可見(jiàn)結(jié)節(jié)（0.68 cm×0.54 cm）。西醫(yī)診斷結(jié)果：患者患有HT、亞臨床甲減。中醫(yī)診斷結(jié)果：患者患有癭病，病情的中醫(yī)證型為痰瘀互結(jié)型。使用自擬方加減對(duì)患者進(jìn)行治療?；A(chǔ)方的藥物組成是：丹參、荔枝核、生黃芪各30 g，法半夏、厚樸、紫蘇葉、云苓、大貝、白芍、當(dāng)歸、郁金、香附、青皮、桃仁、川芎各10 g，柴胡、甘草各6 g。水煎服，每日服1 劑，分2 次服用，共服7 劑。9 月26 日，患者的二診結(jié)果為：咽喉不適好轉(zhuǎn)，存在乏力癥狀，夜寐欠安，舌苔白膩，舌質(zhì)暗紅，脈滑。在基礎(chǔ)方中加入黨參、酸棗仁。水煎服，每日服1 劑，分2 次服用，共服7 劑。10 月2 日，患者的三診結(jié)果為：自覺(jué)咽喉異物感，舌苔白膩，舌質(zhì)暗紅，脈滑。在基礎(chǔ)方中加入云苓、白術(shù)。水煎服，每日服1 劑，分2 次服用，共服7 劑。10月10 日，患者的四診結(jié)果為：自覺(jué)咽喉異物感減輕，舌苔白、微膩，舌質(zhì)暗紅，脈滑。在基礎(chǔ)方中加入三棱、莪術(shù)。水煎服，每日服1 劑，分2次服用，共服7 劑。11 月27 日，患者的五診結(jié)果為：頸前無(wú)不適，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈滑。2020 年11 月22 日，患者進(jìn)行甲狀腺功能5 項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果為：TSH：4.295 mmol/L（-），F(xiàn)T3（-），F(xiàn)T4（-），TGAb ：6.1 pmol/L，TPOAb ：442.1 pmol/L。去除基礎(chǔ)方中的三棱、莪術(shù)，加入桑枝、豨薟草、丹參。水煎服，每日服1 劑，分2 次服用，共服14 劑。

按語(yǔ)：本例患者病情的診斷結(jié)果明確，血清TSH ＞10 mmol/L，可口服優(yōu)甲樂(lè)進(jìn)行治療，但患者要求單用中藥進(jìn)行治療。胡愛(ài)民教授認(rèn)為，患者的病情處于HT 中期，其病情的辨證分型為痰瘀互結(jié)型，治療時(shí)應(yīng)以行氣活血、化痰散結(jié)為主要原則，故使用自擬方對(duì)其進(jìn)行治療。二診時(shí)，患者主訴乏力、夜寐欠安，此為心脾兩虛、心神失養(yǎng)的典型表現(xiàn)，因而加黨參以益氣健脾，加酸棗仁以養(yǎng)心安神，兩藥合用可補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神。三診時(shí)，患者自覺(jué)咽喉異物感，此為肝氣郁結(jié)的典型表現(xiàn)。肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，脾虛失運(yùn)，痰氣交阻于咽喉，故加用陳皮以理氣健脾、燥濕化痰，加用云苓、白術(shù)以加強(qiáng)益氣健脾化痰之效。四診時(shí)，患者咽喉不適好轉(zhuǎn)，此時(shí)加用三棱、莪術(shù)可破血行氣。五診時(shí)，患者的病情穩(wěn)定，故去掉方中的三棱、莪術(shù)，防止用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而傷及正氣。為了防止患者血清TSH 水平降低的速度太快而發(fā)生甲亢，加用桑枝、豨薟草、丹參以祛風(fēng)養(yǎng)血。本例患者拒絕使用西藥進(jìn)行治療，單用中藥治療3 個(gè)月，其血清TSH 的水平恢復(fù)正常，血清TgAb 及TPOAb 的水平下降明顯，治療效果顯著。

4 小結(jié)

采用西醫(yī)療法對(duì)HT 患者進(jìn)行治療，可控制其甲狀腺激素的指標(biāo)，但無(wú)法明顯改善其自身抗體的指標(biāo)。使用中藥對(duì)HT 患者進(jìn)行治療，可降低其血液甲狀腺激素及自身抗體的水平。胡愛(ài)民教授在治療HT 時(shí)，首先辨證。對(duì)于痰瘀互結(jié)型HT 患者，以行氣活血、化痰散結(jié)法對(duì)其進(jìn)行治療，同時(shí)注重調(diào)暢情志，并囑其調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣，常能取得理想的臨床療效。