張薇

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧 530007

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐過渡的橋梁，是提高實(shí)習(xí)醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床知識(shí)、思維分析能力的重要階段，也是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)融合到臨床實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期。這個(gè)階段的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生初步接觸和認(rèn)識(shí)各種臨床疾病、熟練掌握臨床基本技能、主動(dòng)運(yùn)用相關(guān)的理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[1]。

內(nèi)分泌學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，知識(shí)范圍覆蓋生理學(xué)、生化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)等多個(gè)學(xué)科，同時(shí)又是一門非常看重實(shí)踐應(yīng)用的學(xué)科[2]。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病具有病種多、病例疑難、與許多學(xué)科之間聯(lián)系緊密等特點(diǎn)，許多學(xué)生都反映內(nèi)分泌疾病復(fù)雜抽象、不易理解，導(dǎo)致內(nèi)分泌科臨床見習(xí)效果不佳。因此，如何提高內(nèi)分泌臨床見習(xí)課的教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)生的見習(xí)效果、培養(yǎng)具有新時(shí)代特色的臨床醫(yī)師是廣大醫(yī)學(xué)教育者關(guān)注的熱點(diǎn)，也是值得內(nèi)分泌見習(xí)帶教老師不斷思索、總結(jié)、提高的問題。該文對(duì)帶教內(nèi)分泌臨床見習(xí)課的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 重視課前準(zhǔn)備，收集典型病例

課前做好典型病例的準(zhǔn)備是臨床見習(xí)的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于初學(xué)者，通過學(xué)習(xí)典型病例有助于對(duì)疾病形成初步的認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。因此，帶教老師在見習(xí)課前為學(xué)生準(zhǔn)備好具有典型癥狀、體征的病例是十分重要的。這就要求帶教老師在平時(shí)工作中要注重收集典型病例資料，包括典型體征的圖片及檢查化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等，形成臨床見習(xí)資料庫(kù)，以備見習(xí)帶教時(shí)使用。

讓學(xué)生接觸患者是臨床見習(xí)課的首要任務(wù)。然而住院患者的病種存在隨機(jī)性的特點(diǎn)，為達(dá)到良好的教學(xué)效果，帶教老師應(yīng)該根據(jù)病房實(shí)際病例情況來決定見習(xí)課課程內(nèi)容的先后順序，靈活調(diào)整見習(xí)課學(xué)習(xí)內(nèi)容，并告知學(xué)生事先做好相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)。例如內(nèi)分泌見習(xí)課需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容包括糖尿病、甲亢、庫(kù)欣綜合征等，若當(dāng)前病房中甲亢患者較多，那么，在見習(xí)教學(xué)內(nèi)容上可以先安排“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”方面的學(xué)習(xí)，再視情況安排糖尿病、庫(kù)欣綜合征等其他疾病的見習(xí)，盡量做到所學(xué)內(nèi)容與所見患者相一致，以便加深學(xué)生對(duì)所學(xué)疾病的認(rèn)識(shí)和理解。

2 教學(xué)重點(diǎn)突出，兼顧細(xì)節(jié)

內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)采用先理論大課、后臨床見習(xí)的順序。 理論大課重點(diǎn)講授理論知識(shí)要點(diǎn)，再由見習(xí)課提供具體病例進(jìn)一步深化細(xì)節(jié)知識(shí)點(diǎn)，兩者相輔相成，循序漸進(jìn)。 作為見習(xí)課帶教老師，見習(xí)課前應(yīng)該旁聽理論大課，了解理論課上重點(diǎn)講授了哪些知識(shí)點(diǎn)，明確需要在見習(xí)課中向?qū)W生補(bǔ)充和強(qiáng)化的學(xué)習(xí)內(nèi)容，重點(diǎn)突出，使見習(xí)課真正成為理論知識(shí)向臨床實(shí)踐過渡的橋梁。此外，帶教老師需根據(jù)教學(xué)目標(biāo)熟知相關(guān)內(nèi)容的掌握程度（掌握、熟悉和了解），制訂合理的課程計(jì)劃和課時(shí)安排[3]。 負(fù)責(zé)同一見習(xí)帶教內(nèi)容的老師，還應(yīng)該相互旁聽彼此的見習(xí)課，學(xué)習(xí)其他見習(xí)老師帶教的優(yōu)點(diǎn)，從而取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷增進(jìn)自身教學(xué)素質(zhì)和水平。

見習(xí)課是在理論大課基礎(chǔ)上的鞏固與提高，需要做到重點(diǎn)突出的同時(shí)，兼顧細(xì)節(jié)，對(duì)理論大課沒有講透的細(xì)節(jié)內(nèi)容進(jìn)行講述，使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握得更為深刻。如注意講述糖尿病定義當(dāng)中典型的“三多一少”癥狀產(chǎn)生的原因、空腹血糖、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白等專業(yè)名稱的準(zhǔn)確定義，要給學(xué)生講解，便于他們更好地理解、掌握所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，為將來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)。

3 多種教學(xué)手段綜合應(yīng)用，提高教學(xué)質(zhì)量

內(nèi)分泌學(xué)科發(fā)展迅速，與其他學(xué)科、專業(yè)廣泛滲透，并由于臨床疾病表現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性、抽象性等原因，初學(xué)者往往感到枯燥乏味，難以理解和掌握，因此，如何能激發(fā)學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌學(xué)科學(xué)習(xí)的興趣至關(guān)重要，提高內(nèi)分泌科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量、優(yōu)化教學(xué)模式，使學(xué)生畢業(yè)以后能夠自己處理內(nèi)分泌及代謝疾病是見習(xí)帶教過程中亟待解決的問題[1]。 近年來，隨著時(shí)代的進(jìn)步，傳統(tǒng)教學(xué)開始與多媒體教學(xué)相結(jié)合，其能夠提高教學(xué)質(zhì)量，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)[4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，多媒體教學(xué)已作為一種新的現(xiàn)代化教育技術(shù)手段[5]。在內(nèi)分泌教學(xué)中，引入多媒體教學(xué)，能夠促使學(xué)生對(duì)所學(xué)疾病有更生動(dòng)、形象、豐富的認(rèn)識(shí)，并且通過錄像、動(dòng)畫、圖片等形式，生動(dòng)展示所學(xué)知識(shí)，更能加深學(xué)生印象，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)形象不夠直觀、可視化差等不足之處[6]，極大地方便了教學(xué)，顯示出其不可替代的優(yōu)勢(shì)。在見習(xí)帶教過程中，帶教老師應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，靈活應(yīng)用板書、PPT、視頻、圖片、教學(xué)模具等多種教學(xué)手段，還可以建立見習(xí)微信群，利用微信網(wǎng)絡(luò)發(fā)送圖片、文字及視頻等內(nèi)容，同時(shí)實(shí)現(xiàn)多人群聊、共享資料、獲得信息、傳送文件等諸多功能[7]，實(shí)現(xiàn)線上線下聯(lián)合互動(dòng)，加強(qiáng)教師與學(xué)生之間及學(xué)生與學(xué)生之間的信息交流、互動(dòng)和反饋，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提升教學(xué)質(zhì)量。

例如教師在帶教糖尿病這一章節(jié)的見習(xí)課時(shí)，一開始利用板書復(fù)習(xí)糖尿病的相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容，在這一過程中可以通過提問讓學(xué)生走上講臺(tái)，自己在小黑板上歸納、梳理、總結(jié)重要的知識(shí)點(diǎn)如糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、1 型糖尿病與2 型糖尿病的鑒別要點(diǎn)等，加深學(xué)生的印象，有利于概括和掌握重點(diǎn)知識(shí)；對(duì)于較為抽象的內(nèi)容，如正常人群、1 型糖尿病和2 型糖尿病患者的胰島素釋放曲線特點(diǎn)，可以通過PPT 圖片展示，以利于學(xué)生理解、掌握；學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，可以通過展示糖尿病酸中毒患者深大呼吸視頻、糖尿病患者眼底檢查報(bào)告單、糖尿病足創(chuàng)面等圖片，加深學(xué)生對(duì)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足病等各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的印象，從而深刻認(rèn)識(shí)到糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)及危害，理解防治糖尿病的重大意義；通過展示臨床上常用的不同類型胰島素筆及播放胰島素筆規(guī)范注射視頻，使學(xué)生了解胰島素筆的構(gòu)造，熟悉胰島素筆規(guī)范的注射技術(shù)；帶教老師還可以在課堂上示范指尖血糖的正確檢測(cè)方法，通過先示范、詳細(xì)講解一遍操作后由學(xué)生自己操作，相互進(jìn)行指尖血糖測(cè)定的先演示后實(shí)操的辦法，加深學(xué)生對(duì)糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)的印象及掌握自我血糖監(jiān)測(cè)的具體方法，使理論課上學(xué)到的內(nèi)容得以實(shí)踐；在進(jìn)行具體病例討論時(shí)，帶教老師可以在課前1～2 d 先將準(zhǔn)備討論病例的病情簡(jiǎn)介、相關(guān)輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、針對(duì)該病例擬討論的問題等發(fā)送到見習(xí)微信群上供學(xué)生預(yù)先查閱，使學(xué)生在課前即可圍繞該病例及相關(guān)問題主動(dòng)查閱資料，為課堂上對(duì)該病例充分討論做好準(zhǔn)備，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，促使學(xué)生養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。

在學(xué)習(xí)臨床思維推導(dǎo)時(shí)，還可以通過歸納圖表來加深學(xué)生印象。 比如在講授“庫(kù)欣綜合征”診斷思路時(shí)，可將大小地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)意義結(jié)合該疾病的診治思路歸納為圖表進(jìn)行總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌疾病“先定性后定位”的診斷模式的理解，推導(dǎo)和建立初步臨床思維。 再如學(xué)習(xí)“內(nèi)分泌總論”時(shí)，可以根據(jù)內(nèi)分泌總論中內(nèi)分泌疾病這部分內(nèi)容制作思維導(dǎo)圖，以內(nèi)分泌疾病為中心詞，連接5 項(xiàng)次級(jí)內(nèi)容：內(nèi)分泌系統(tǒng)、激素、內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療[8]，以圖、線、表的方式歸納梳理，利于學(xué)生掌握。

4 床邊帶教全程參與，放眼不放手

讓學(xué)生接觸具體的患者是臨床見習(xí)的重中之重。床旁查看患者，進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的問診及體格檢查是見習(xí)課的重要組成部分。帶教老師應(yīng)該根據(jù)見習(xí)學(xué)生人數(shù)，將見習(xí)組成員劃分為幾個(gè)小組，使得每個(gè)小組人數(shù)在4～5名為宜，并注意明確小組中每一名成員的具體任務(wù)，如：1 名同學(xué)負(fù)責(zé)采集病史，1 名同學(xué)負(fù)責(zé)記錄病史，1 名同學(xué)負(fù)責(zé)查體，1 名同學(xué)負(fù)責(zé)總結(jié)匯報(bào)，1 名同學(xué)負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)其他小組病史匯報(bào)情況等，使小組中每名成員均參與到臨床見習(xí)中來，得到動(dòng)手、動(dòng)腦的機(jī)會(huì)，避免小組劃分過少、小組內(nèi)成員過多導(dǎo)致“僧多粥少”，組內(nèi)某些成員沒有具體分工，失去動(dòng)手動(dòng)腦機(jī)會(huì)的“大鍋飯”見習(xí)，做到見習(xí)課人人參與、人人動(dòng)手、人人有收獲。

在學(xué)生去床邊詢問患者病史時(shí)，帶教老師要全程陪伴在側(cè)，不能擅自離開，認(rèn)真聽取學(xué)生詢問病史的情況，及時(shí)指出學(xué)生詢問病史過程中的不足及錯(cuò)漏，規(guī)范問診內(nèi)容、順序，穿插介紹問診技巧，要仔細(xì)查看學(xué)生查體手法，對(duì)于剛下臨床見習(xí)的學(xué)生，應(yīng)該先示范心肺腹等重要部位的體格檢查過程及順序，再重點(diǎn)示范甲狀腺等專科檢查，使學(xué)生養(yǎng)成良好的查體習(xí)慣，對(duì)不正確的查體手法及時(shí)予以糾正，做到放手不放眼，以規(guī)范學(xué)生床旁問診方法及查體情況。

查看患者后應(yīng)該留有充足的時(shí)間讓學(xué)生對(duì)所問診患者的病情進(jìn)行分組討論，總結(jié)病史、臨床特點(diǎn)，寫出病歷，給出初步診斷、診斷依據(jù)及下一步治療方案，采取分組匯報(bào)模式，組間學(xué)員相互點(diǎn)評(píng)彼此病例匯報(bào)的長(zhǎng)處與不足，最后再由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析和總結(jié)，從多角度討論、總結(jié)所問診患者的病情特點(diǎn)，隨后完成一份臨床見習(xí)大病歷。 對(duì)學(xué)生書寫的大病歷，帶教老師需要認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)大病歷格式及內(nèi)容要求進(jìn)行批閱，并將批閱結(jié)果及時(shí)反饋給學(xué)生，可將病歷書寫的通病和常見錯(cuò)誤拍照上傳到見習(xí)微信群里，以規(guī)范學(xué)生病歷書寫的格式及內(nèi)容。

5 注意雙向提問、加強(qiáng)互動(dòng)

見習(xí)課上老師只是輔助，學(xué)生才是主角，帶教老師上課前需要準(zhǔn)備充足，了解該見習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)，在見習(xí)課中通過詳細(xì)講解、提問等方式引導(dǎo)學(xué)生重點(diǎn)突出地回顧理論課的內(nèi)容，尤其注重所學(xué)疾病的特征性臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則的概括，使得學(xué)生得以運(yùn)用上述知識(shí)對(duì)臨床患者進(jìn)行問診，并擬定初步診斷，以及下一步檢查、診治方案。

課堂提問是教學(xué)活動(dòng)中常用的教學(xué)方法，它對(duì)考查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、引發(fā)學(xué)生的探究興趣、培養(yǎng)學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力、發(fā)展學(xué)生思維能力等方面都具有顯著作用。以問題為中心的教學(xué)法中帶教教師不斷引導(dǎo)學(xué)生深入理解問題，鼓勵(lì)學(xué)生提問，激發(fā)思考[9]。 在內(nèi)分泌臨床教學(xué)中穿插適當(dāng)?shù)奶釂柨梢蕴岣邔W(xué)生參與意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生臨床思維發(fā)展，增加學(xué)習(xí)興趣，使內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)更具實(shí)踐性和綜合性[10]。 按照內(nèi)分泌代謝疾病特點(diǎn)，臨床教學(xué)重點(diǎn)在于建立科學(xué)、有效的內(nèi)分泌代謝病思維能力培訓(xùn)模式[11]。 一名優(yōu)秀的帶教老師應(yīng)該充分運(yùn)用提問技巧，注重培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維。 例如在學(xué)習(xí)糖尿病典型“三多一少”癥狀時(shí)，許多同學(xué)只是機(jī)械性地記憶糖尿病患者具有“多尿、多飲、多食、體質(zhì)量減少”這一典型“三多一少”癥狀，卻不清楚這些癥狀是如何產(chǎn)生的，這時(shí)，帶教老師就可以通過引導(dǎo)性的提問“為什么糖尿病患者會(huì)產(chǎn)生典型的‘三多一少’癥狀，而其他疾病的患者不會(huì)產(chǎn)生這些癥狀呢？”引起同學(xué)的思考，從而進(jìn)一步解釋“多尿”“多飲”癥狀的由來；最后再提問“為什么糖尿病患者吃得多又瘦？”這一問題，使學(xué)生對(duì)糖尿病患者體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂有進(jìn)一步理解。 這樣，透過提問，學(xué)生就會(huì)掌握糖尿病這一疾病形成的病理生理機(jī)制。 通過環(huán)環(huán)相扣的引導(dǎo)性提問，激發(fā)學(xué)生不停思考、不斷探究問題根源的興趣， 并且把相關(guān)知識(shí)點(diǎn)在提問中講懂、講透，便于學(xué)生理解，并在充分理解的基礎(chǔ)上記憶、鞏固，從而轉(zhuǎn)化為學(xué)生自己的知識(shí)，通過問題的解決，學(xué)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的缺點(diǎn)，并針對(duì)欠缺知識(shí)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和學(xué)習(xí)[12]。

帶教老師不但應(yīng)該向?qū)W生提問，還應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生勇于向自己發(fā)問。 能夠針對(duì)所學(xué)內(nèi)容提出問題的學(xué)生，說明他對(duì)目前所學(xué)知識(shí)有所了解，并且代入自己的思考，這是一種較被動(dòng)回答問題更為主動(dòng)的學(xué)習(xí)方法，對(duì)于提得好的問題，教師在回答時(shí)應(yīng)該給予充分的肯定，對(duì)于有一些一時(shí)回答不上來的“難題”，教師也應(yīng)該擺正心態(tài)，避免“不懂裝懂”，課堂上與學(xué)生共同探討，課后積極查找相關(guān)知識(shí)，盡量作出解答。

此外，教師要注意在自身講課語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速方面的鍛煉，努力做到吐字清晰、準(zhǔn)確，抑揚(yáng)頓挫，重點(diǎn)突出，課堂上注意與學(xué)生互動(dòng)，多提問，使其多思考鼓勵(lì)學(xué)生踴躍回答問題，從而鍛煉其表達(dá)、概括的能力，對(duì)于積極參與課堂活動(dòng)、勇于回答問題的學(xué)生要給予充分的肯定和鼓勵(lì)，以提高學(xué)生參與教學(xué)的積極性。

6 加入測(cè)試，雙向總結(jié)與提高

在見習(xí)課結(jié)束前，需要安排技能操作及理論知識(shí)水平測(cè)試。測(cè)試就像一面鏡子，使教學(xué)雙方都更為清楚地認(rèn)識(shí)自身的長(zhǎng)處和不足。通過測(cè)試，學(xué)生可以查缺補(bǔ)漏，了解自己所學(xué)知識(shí)的缺陷，及時(shí)總結(jié)，使學(xué)習(xí)內(nèi)容更為完整，老師也可以借由學(xué)生在測(cè)試中的表現(xiàn)反思自己教學(xué)方面的長(zhǎng)板和短板，以便不斷總結(jié)、提高帶教經(jīng)驗(yàn)，從而真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維能力及技術(shù)水平的形成是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，他們都以臨床見習(xí)為基礎(chǔ)。因此，如何上好臨床見習(xí)課是優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)。 作為新時(shí)期的臨床見習(xí)帶教老師應(yīng)該不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與時(shí)俱進(jìn)，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，努力做出多元化的探索和實(shí)踐，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)符合新時(shí)代要求的新型醫(yī)學(xué)人才。