沙毛毛　陳國寶　張祥霞　王麗

摘要：目的 了解我院降壓藥的使用情況，為臨床合理使用降壓藥物提供依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取我院2021年12月～2022年5月開出的降壓藥處方3000張進(jìn)行分析。結(jié)果 使用最多的降壓藥物有鈣通道阻滯劑（CCB）氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平，血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）奧美沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦，β受體拮抗劑卡維地洛，復(fù)方制劑（ARB+CCB）奧美沙坦酯氨氯地平、纈沙坦氨氯地平；DDDs最高的是苯磺酸氨氯地平片，其次是奧美沙坦酯氨氯地平片；DDDc最低的是苯磺酸氨氯地平片，最高的是奧美沙坦酯氨氯地平片；CCB與纈沙坦膠囊的DUI均＞1，存在高血壓患者按說明書的最大常用劑量服用的情況，其余均≤1；聯(lián)合用藥處方占含降壓藥總處方的54.57%，其中二聯(lián)用藥（ARB+CCB）最多，占聯(lián)合用藥處方的51.86%，其次為三聯(lián)用藥（ARB+CCB+β受體拮抗劑），占聯(lián)合用藥處方的13.38%。結(jié)論 我院國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核下門診患者使用降壓藥物基本合理，但仍需要加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：降壓藥；DDDs；DDDc；DUI

高血壓急癥病因復(fù)雜、起病急、死亡率高，最常見的誘因是停用降血壓藥物或未按醫(yī)囑服用降壓藥導(dǎo)致血壓控制不佳[1～3]。因此，高血壓患者的長期用藥安全及血壓管理尤為重要。目前，國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核背景下基本藥物與集采藥物均涉及降壓藥，為了解我院降壓藥的使用情況，對3000張降壓藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為高血壓藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2021年12月～2022年5月開出的降壓藥處方3000張進(jìn)行分析。

1.2 方法

對含降壓藥處方進(jìn)行分析匯總，統(tǒng)計(jì)以下內(nèi)容：年齡、性別、藥品類別、藥品名稱、規(guī)格、聯(lián)合用藥、用法用量、用藥天數(shù)及藥品金額。

1.3 DDDS、DDDc、DUI的測定

限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）：參考WHO推薦的DDD、《新編藥物學(xué)》（第17版）和藥品說明書，確定藥物的DDD值。用藥頻度（Defined Daily Dose Sum，DDDs）的計(jì)算：每種藥物的用藥總量/DDD，其大小反應(yīng)藥品的應(yīng)用頻度。限定日費(fèi)用（Defined Daily Dose Cost，DDDc），每種藥物的銷售金額（元）/DDDs，其大小反應(yīng)藥品的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。利用指數(shù)DUI（Drug Utilization Index），DUI=DDDs/用藥總天數(shù)，以此評價(jià)藥物利用的合理性。

2結(jié)果

2.1 各種降壓藥在不同性別年齡組的分布

本次共統(tǒng)計(jì)含降壓藥的處方3000張。其中男患者1710例，女患者1290例，占比為57%和43%。其中高血壓人數(shù)大多的在51～70歲，占比54.07%，其次在31～50歲，占25.97%。

2.2 各類降壓藥的DDDs、DDDc及DUI（排名前10）

目前使用頻率排前10的抗高血壓藥物有4類，包括CCB、ARB、β受體拮抗劑和復(fù)方制劑（ARB+CCB）。其中基本藥物與集采藥物品種數(shù)占比80%，開具次數(shù)占比68.14%。用藥頻率最高的是鈣通道阻滯劑，其中苯磺酸氨氯地平為基本藥物和集采藥物，DDDs最高24620，DDDc最低0.06元，開具次數(shù)占CCB的42.94%，占以下降壓藥物的14.63%。其次為奧美沙坦酯氨氯地平片，DDDs第二為24091，DDDc最高6.08元，開具次數(shù)占復(fù)方制劑（ARB+CCB）的79.02%，占以下降壓藥物的17.42%。CCB與纈沙坦膠囊的DUI＞1，其余均≤1。見表2。

2.3 降壓藥聯(lián)合用藥情況

聯(lián)合用藥處方共1637張，占含降壓藥處方的54.57%，二聯(lián)用藥的處方張數(shù)1158張，三聯(lián)用藥的處方張數(shù)441張，四聯(lián)用藥的處方張數(shù)38張，分別占含聯(lián)合用藥處方的70.74%，26.94%，2.32%。其中二聯(lián)用藥（ARB+CCB）最多，占聯(lián)合用藥處方的51.86%，其次為三聯(lián)用藥（ARB+CCB+β受體拮抗劑），占聯(lián)合用藥處方的13.38%。見表3。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，降壓藥是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物，也是一把雙刃劍，臨床上如何有效控制血壓，安全合理的使用降壓藥是研究和探討的重要任務(wù)。由表1可見，高血壓人群男女分布比例不平衡，從年齡來看，51～70歲是主要人群，占比54.07%，可能與現(xiàn)代人的多鹽多糖飲食、少運(yùn)動、少生活規(guī)律、工作壓力、環(huán)境等息息相關(guān)。

2022年發(fā)布的《高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識》推薦，CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體拮抗劑均可作為初始治療用藥。并推薦高血壓患者合并慢性腎病初始降壓治療選擇ACEI或ARB，降低蛋白尿、延緩腎功能的減退；合并糖尿病時，首選ACEI或ARB；穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌?；颊呤走xβ受體拮抗劑或CCB，血壓控制不佳可聯(lián)用ACEI、ARB或利尿劑；ST段抬高心肌梗死患者早期推薦ACEI、ARB或β受體拮抗劑，血壓控制不佳可聯(lián)用CCB或利尿劑。我院使用頻率前10的4類抗高血壓藥物是CCB、ARB、β受體拮抗劑和復(fù)方制劑（ARB+CCB），結(jié)合門診用藥情況，基本符合專家共識的要求。以上降壓藥中DDDs最高的是苯磺酸氨氯地平片，其屬于長效的三代CCB、適用范圍廣、生物利用度高、半衰期長、可在24 h內(nèi)保持降壓效果穩(wěn)定、降低卒中和心肌梗死的發(fā)生率、適用于老年單純收縮期高血壓，是共識推薦的初始治療藥物和血壓控制不佳時的可聯(lián)用藥物。劉曼[4]等生物等效性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高脂餐后不影響苯磺酸氨氯地平片的體內(nèi)暴露。因此，苯磺酸氨氯地平片的臨床使用率最高。

DUI用于評價(jià)藥物利用的合理性。由表2可見，CCB與纈沙坦膠囊的DUI＞1，其余均≤1。本文計(jì)算DUI時主要采用WHO推薦的DDD，《高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識》2022版中提出氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片、纈沙坦的常用劑量為每天一次，每次為5～10 mg、2.5～5 mg、30～60 mg、80～160 mg，與說明書的常用劑量范圍相同，我院降壓藥的使用均在維持劑量之內(nèi)，符合專家共識和說明書。鑒于WHO提出DDD通常是維持劑量范圍的平均值，如按該概念重新計(jì)算可得到上述藥物的新DDD，計(jì)算出新DUI值均＜1。因此，CCB與纈沙坦膠囊的使用基本合理。

國家藥品集中采購制度日趨完善，推動了藥品的遴選和合理使用，藥費(fèi)明顯下降，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。分析發(fā)現(xiàn)集采藥物苯磺酸氨氯地平DDDs最高、DDDc最低為0.06元，藥費(fèi)約為其他非集采品種的1.72%，ARB類藥物奧美沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦的DDDc均＜1元，復(fù)方制劑（ARB+CCB）集采品種的DDDc是非集采品種的四分之一。集采藥物的DDDc在0.06～1.39元，與非集采藥物奧美沙坦酯氨氯地平片DDDc的6.08元相比，國家集中采購制度給患者帶來了實(shí)惠，提高了患者的依從性，為醫(yī)院合理用藥提供了保障。因此，我院還需進(jìn)一步提高國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例。

初始治療選擇單用藥還是聯(lián)合用藥，應(yīng)依據(jù)其血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，同時遵循大多數(shù)患者常規(guī)劑量，老年患者由較小的有效劑量逐漸增加的原則?！秶一鶎痈哐獕悍乐喂芾碇改?020版》提出，收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg推薦聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物，如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+β受體拮抗劑，首選對應(yīng)的復(fù)方制劑如纈沙坦氨氯地平片等，如應(yīng)用以上兩藥聯(lián)合方案后血壓仍不達(dá)標(biāo)，增加劑量或更換方案無效時可加用第3種藥物如ACEI/ARB+CCB+利尿劑或β受體拮抗劑[5]。

我院聯(lián)合用藥處方共1637張，占含降壓藥處方的54.57%，表明我院高血壓就診患者有合并癥的人數(shù)較多。二聯(lián)用藥的處方張數(shù)1158張，占含聯(lián)合用藥處方的70.74%，其中ARB+CCB最多，占聯(lián)合用藥處方的51.86%，以奧美沙坦酯氨氯地平片和纈沙坦氨氯地平片為代表，DDDs均排在前10，DUI均為1，使用合理，由于其為單片復(fù)方制劑，易于服用，增加了患者的依從性，推薦首選。三聯(lián)用藥的處方張數(shù)441張，占含聯(lián)合用藥處方的26.94%，其中ARB+CCB+β受體拮抗劑最多，占聯(lián)合用藥處方的13.38%，以奧美沙坦酯氨氯地平片聯(lián)用卡維地洛片為主。各指南均提出ACEI與ARB不宜聯(lián)合應(yīng)用于患者，會增加ACEI的低血壓、高鉀血和腎損害發(fā)生的概率，我院門診處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果不存在此類聯(lián)合用藥情況。

綜上，當(dāng)前我院門診降壓藥物使用基本合理，符合各類指南、共識的要求，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支撐，但由于抽取的處方數(shù)量較少，分析有一定的局限。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來看，選擇通過一致性評價(jià)的高質(zhì)量、等效、低價(jià)的降壓藥物可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國心血管健康與疾病報(bào)告編寫組，胡盛壽.中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J].中國循環(huán)雜志，2021，36（6）：25.

[2] 孫英賢，趙連友，田剛，等.高血壓急癥的問題中國專家共識[J].中華高血壓雜志，2022，30（3）：12.

[3] 高血壓患者藥物治療管理路徑編寫委員會，林陽.高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識[J].臨床藥物治療雜志，2022，20（1）：24.

[4] 劉曼，張育瑋，郭俊榮，等.苯磺酸氨氯地平片生物等效性試驗(yàn)的現(xiàn)狀[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2020，36（7）：3.

[5] 何江江，唐密，叢鸝萱，等.國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)對臨床用藥管理與使用的影響[J].中國衛(wèi)生資源，2021，24（1）：3.