左雙雙　史曉燕

摘要：目的 觀察經(jīng)鼻間歇?dú)獾勒龎和猓∟IPPV）分別聯(lián)合氨茶堿、咖啡因作用于新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）撤機(jī)后的臨床效果。方法 將68例NRDS患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各34例，兩組均先經(jīng)NIPPV治療，對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上給予氨茶堿治療，觀察組給予咖啡因治療。比較兩組患兒撤機(jī)后的血?dú)庵笜?biāo)、并發(fā)癥、結(jié)局、輔助通氣時(shí)間以及住院時(shí)間等。結(jié)果 觀察組PaO₂、PaCO₂以及OI等指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組NEC、BPD、ROP并發(fā)癥發(fā)生率與重新上機(jī)以及病死率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間、氧療時(shí)間、開奶時(shí)間與呼吸暫停次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 相較于氨茶堿，NIPPV聯(lián)合咖啡因應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后效果更為顯著，可有效改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

關(guān)鍵詞：新生兒呼吸窘迫綜合征；并發(fā)癥；輔助通氣

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是兒科常見病，具有治療難度大、死亡率高等特點(diǎn)，對(duì)新生兒生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，臨床治療NRDS主要以補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)（PS）、呼吸機(jī)輔助通氣為主，但長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)會(huì)提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率，對(duì)支氣管肺發(fā)育產(chǎn)生不利影響[1～2]。本研究以我院收治的68例NRDS患兒為例，觀察經(jīng)鼻間歇?dú)獾勒龎和猓∟IPPV）分別聯(lián)合氨茶堿、咖啡因作用于新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）撤機(jī)后的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年10月～2020年10月收治的68例NRDS患兒為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組男患兒20例，女患兒14例；孕29～33周，平均孕（31.52±0.68）周；娩出方式：19例剖宮產(chǎn)，15例陰道分娩。對(duì)照組男21例，女13例；孕30～34周，平均孕（32.04±0.99）周；娩出方式：20例剖宮產(chǎn)，14例陰道分娩。兩組患兒基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于NRDS患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合撤機(jī)條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重畸形患兒；先天性遺傳代謝性疾病患兒；上呼吸道發(fā)育畸形患兒。

1.2 方法

1.2.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī)

（1）高頻振蕩通氣（HFOV）模式：平均氣壓道＜10 cmH₂O，設(shè)置35%的吸入氧濃度百分比（Fio₂）。

（2）間歇指令性通氣（IMV）模式：預(yù)設(shè)高峰吸入（PIP）、Fio₂、呼氣末正壓通氣（PEEP）、呼吸（RR）分別設(shè)置為15 cmH₂O、35%、4 cmH₂O、20次/min。

（3）自主呼吸活躍：采用科曼牌CPAP，兩組通氣模式。NIPPV開始設(shè)置參數(shù)如下：12 cmH₂O≤PIP≤15 cmH₂O，4 cmH₂O≤PEEP≤6 cmH₂O，吸氣時(shí)間（Ti）控制在0.35～0.50 s，30%≤Fio≤50%，20次/min≤RR≤30次/min。檢測(cè)并評(píng)估患兒的血?dú)庵笜?biāo)，相應(yīng)調(diào)整參數(shù)。撤離NIPPV時(shí)，參考以下標(biāo)準(zhǔn)：PIP＜6 cmH₂O，PEEP為4 cmH₂O，F(xiàn)io為30%；患兒無吸凹征，呼吸平順，且血氧飽和度（SaO₂）數(shù)值＞88%～92%。NCPAP模式設(shè)置參數(shù)如下：PEEP初始值為5 cmH₂O，F(xiàn)iO為30%，脈搏血氧飽和度（SaO₂）為88%～92%。

若出現(xiàn)以下指征則重復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)：出現(xiàn)呼吸困難，及以下其中任意一項(xiàng)：①Ⅱ型呼吸衰竭，pH值低于7.2，且動(dòng)脈血二氧化碳分壓值（PaCO₂）＞60 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓值（PaO₂）＜50 mmHg。②FiO2最低值高于50%，SaO2最高值在85%以內(nèi)。③患兒出現(xiàn)反復(fù)心率下降的情況，且伴有發(fā)紺，需要經(jīng)氣管插管復(fù)蘇囊進(jìn)行正壓通氣干預(yù)，且重新應(yīng)用呼吸機(jī)通氣。

1.2.2 治療方法

對(duì)照組給予NCPAP模式加氨茶堿治療，負(fù)荷量為5 mg/kg，12 h后減為2 mg/kg，微量泵靜注用藥，10 min/次，1天2次；觀察組給予NCPAP模式加咖啡因干預(yù)，控制負(fù)荷量20 mg/kg，24 h后減為5 mg/kg，每次治療半個(gè)小時(shí)，1天1次。

腸外營(yíng)養(yǎng)配合：于新生兒出生后24 h接受微量喂養(yǎng)干預(yù)，喂養(yǎng)過程中觀察新生兒有無異常，依據(jù)耐受情況增加奶量，奶量增加速度≤15～20 ml/（kg·d），出生24 h實(shí)施氨基酸靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，初期用藥劑量為1.0～1.5g/（kg·d），之后每天增加1.0 g/（kg·d），最高劑量增加為3.5 g/（kg·d）；脂肪乳劑24 h應(yīng)用，初始應(yīng)用控制為1.0 g/（kg·d），7 d后每天增加0.5 g/（kg·d），不能超過3.0 g/（kg·d）最高劑量，奶量水平、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卡路里分別設(shè)置為130～150 ml/（kg·d）、110～120 kcak/（kg·d），暫停腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)：包括PaCO₂、PaO₂以及氧合指數(shù)（OI）等指標(biāo)。

（2）并發(fā)癥與結(jié)局：并發(fā)癥包括壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）以及支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等；結(jié)局包括重新上機(jī)與死亡率。

（3）輔助通氣時(shí)間與住院時(shí)間、氧療時(shí)間、開奶時(shí)間與呼吸暫停次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組治療后的OI、PaCO₂以及PaO₂改善情況均優(yōu)于治療前（P＜ 0.05），且觀察組OI、PaO₂升高幅度以及PaCO₂降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥與結(jié)局比較

兩組患兒NEC、BPD、ROP發(fā)生率，以及重新上機(jī)、病死率等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組輔助通氣時(shí)間與住院時(shí)間比較

觀察組患兒輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間、氧療時(shí)間、開奶時(shí)間與呼吸暫停次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3討論

NRDS多見于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)不足、肺發(fā)育不成熟，出生6 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、吸氣性呻吟、吸氣三凹征，且NRDS病情會(huì)持續(xù)惡化發(fā)展，若不及時(shí)采取措施，會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重者會(huì)造成死亡[4]。早產(chǎn)兒若存在呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)，推薦出生后限用持續(xù)正壓通氣，若出現(xiàn)癥狀可選擇性應(yīng)用PS，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

當(dāng)前臨床中產(chǎn)前規(guī)范性應(yīng)用地塞米松、新生兒出生后PS應(yīng)用、機(jī)械通氣管理水平提高，重癥新生兒患病率明顯下降。近年來，隨著無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)不斷成熟，再加上其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，臨床越來越廣泛應(yīng)用，同時(shí)降低有創(chuàng)機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)、肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。但是部分NRDS患兒需結(jié)合應(yīng)用氣管插管輔助通氣，維持正常呼吸狀態(tài)，因此，減少撤機(jī)失敗被臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注。一般情況下，撤機(jī)后應(yīng)用NCPAP經(jīng)持續(xù)氣道正壓可保證肺泡功能殘氣量充足[5]。但NCPAP存在著吸氣道壓力不足，不能充分刺激自主呼吸功能改善恢復(fù)的特點(diǎn)，導(dǎo)致治療效果不理想，為改善這一問題，臨床會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)重新應(yīng)用、撤機(jī)失敗情況。

NIPPV在上述通氣方式基礎(chǔ)上進(jìn)行改良發(fā)展，不僅能夠預(yù)防失敗拔管，還可以增加功能殘氣量?？Х纫?、氨茶堿均為一種甲基黃嘌呤類藥物，可通過作用于呼吸中樞神經(jīng)，刺激其興奮，提高呼吸中樞神經(jīng)對(duì)二氧化碳敏感性，改善患兒呼吸通氣功能，還可刺激膈肌收縮，防止出現(xiàn)疲勞情況。與氨茶堿相比，咖啡因的作用優(yōu)勢(shì)更為明顯，脂溶性水平高，用藥后可快速滲入腦脊液，患兒無明顯不耐受性，而且不會(huì)對(duì)血漿濃度產(chǎn)生影響，可改善患兒膈肌低頻疲勞功能，增強(qiáng)膈肌收縮力。NIPPV與咖啡因聯(lián)合后可發(fā)揮出增加肺泡擴(kuò)張、改善缺氧癥狀的作用，進(jìn)一步提高撤機(jī)成功率，降低有創(chuàng)肺部損傷發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。充分表明NIPPV聯(lián)合咖啡因治療NRDS可顯著改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)。另外，兩組并發(fā)癥率對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；但觀察組輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間、氧療時(shí)間、開奶時(shí)間、呼吸暫停次數(shù)明顯少于對(duì)照組。說明兩種模式對(duì)能有效控制NRDS患兒撤機(jī)后的并發(fā)癥，NIPPV聯(lián)合咖啡因能加快患兒康復(fù)。

綜上所述，相較于氨茶堿，NIPPV聯(lián)合咖啡因應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后效果更為顯著，可有效改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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