李 倩，陶 琳，易銀萍

冠心病(coronary heart disease,CHD)狹義指冠狀動脈粥樣硬化而引發(fā)的心臟病[1]。2014年《中國心血管病報告》指出，中國高血壓、腦卒中、CHD等心血管疾病發(fā)病率已達(dá)20%[2]。目前，雖然CHD的診療水平不斷提高，但病人依然面臨心肺功能并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)及長期服藥等風(fēng)險[3]。因此，CHD的治療需要更高的治療與護(hù)理水平。故開展基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理對CHD的預(yù)后具有十分重要的意義。1982年，美國護(hù)理專家NOla Pender創(chuàng)建健康促進(jìn)模式[4]。該模式范疇十分廣泛，主要研究社會領(lǐng)域及臨床領(lǐng)域一切促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的干預(yù)措施與相關(guān)因素，目的為調(diào)動個體能動性、醫(yī)療資源及社會資源促進(jìn)人們的健康[5]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)與生理功能緊密相連，因此心臟康復(fù)與肺臟康復(fù)相結(jié)合方可達(dá)到最大治療效果。美國胸科學(xué)會認(rèn)為心肺康復(fù)是一種包含軀體、心理、個體行為及個體社會活動訓(xùn)練的康復(fù)醫(yī)療。相關(guān)研究表明，健康促進(jìn)模式及心肺康復(fù)在心腦血管疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域均具有較好效果。但臨床鮮少將二者聯(lián)合運(yùn)用于CHD的護(hù)理中?；诖吮狙芯刻接懟诮】荡龠M(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理在老年CHD病人中的應(yīng)用，旨在為CHD的護(hù)理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年4月在我院心內(nèi)科接受治療的126例老年CHD病人作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組、對照組，每組63例。觀察組：男31例，女32例；年齡64～78(71.25±7.54)歲；病程(4.02±2.13)年；心功能分級Ⅰ級24例，Ⅱ級30例，Ⅲ級9例；合并癥糖尿病24例，高血壓34例，心臟瓣膜病5例；不良生活史飲酒史33例，吸煙史30例；文化程度本科及以上28例，高中15例，初中及以下20例。對照組：男30例，女33例；年齡64～79(71.98±7.84)歲；病程(4.14±2.87)年；心功能分級Ⅰ級25例，Ⅱ級31例，Ⅲ級7例；合并癥糖尿病25例，高血壓35例，心臟瓣膜病3例；不良生活史飲酒史32例，吸煙史31例；文化程度本科及以上26例，高中16例，初中及以下21例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)第四屆《全國心腦血管病會議》中關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT等影像檢查，血脂、心肌酶等實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為CHD，且具有CHD住院指征的病人；②心功能Ⅰ～Ⅲ級的病人；③具備日常生活自理能力，無精神及意識障礙，且具備一定閱讀能力可進(jìn)行正常交流的病人；④年齡大于60歲的老年病人；⑤資料齊全，依從性良好，且同意參與本次研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟猝死史或心驟停搏史、惡性心律失?；蜢o息心率≥120/min的高危CHD病人；②存在急性心肌炎、心包炎、嚴(yán)重肥厚梗阻性心肌病、室壁瘤、靜脈血栓、高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人；③合并嚴(yán)重呼吸衰竭、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫或肺部感染的病人；④合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腫瘤、感染及精神疾病的病人；⑤具有肝臟、腎臟、腦等其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變的病人；⑥病人預(yù)計生存期小于1年，或下肢功能障礙，無生活自理能力的病人。

1.3 干預(yù)方法 對照組病人采取常規(guī)護(hù)理。①運(yùn)動護(hù)理：當(dāng)病人病情處于急性期時囑其絕對臥床休息。當(dāng)病人病情穩(wěn)定后可逐步增加活動量及活動范圍。②飲食護(hù)理：囑病人攝取低熱量、低膽固醇、低鹽低脂且易于消化的食物。③病情監(jiān)測：嚴(yán)格測量病人體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率、心律，并做好記錄。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理，具體如下。

1.3.1 組建護(hù)理團(tuán)隊，團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn) 組建由1名心內(nèi)科主任醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師、1名心內(nèi)科護(hù)士長及1名責(zé)任護(hù)士組成的基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理小組。邀請心肺康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍π〗M成員進(jìn)行理論與實(shí)踐培訓(xùn)。小組成員培訓(xùn)結(jié)束后均接受統(tǒng)一考核，考核通過后參與本次研究。

1.3.2 具體護(hù)理措施 護(hù)士運(yùn)用現(xiàn)場宣教、網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)等方式向病人講解CHD的病因、病機(jī)、誘因、臨床表現(xiàn)、不良后果等，讓病人意識到身體健康受到嚴(yán)重威脅，從而促使其產(chǎn)生健康行為。對病人進(jìn)行營養(yǎng)飲食、健康鍛煉、人際關(guān)系、壓力應(yīng)對、病情監(jiān)測等方面的健康宣教，使病人改變不良生活習(xí)慣。告知病人如在社會、經(jīng)濟(jì)、心理、生理等方面存在阻礙采取健康行為的因素，可通過微信、電話等方式尋求醫(yī)務(wù)人員幫助。同時護(hù)士需由淺入深、由簡單到復(fù)雜引導(dǎo)病人客觀評價自身能力，使其增強(qiáng)采取健康行為信心，提高自我效能感。同時在病人病情平穩(wěn)后給予病人心肺康復(fù)訓(xùn)練，詳見表1。

表1 心肺康復(fù)訓(xùn)練計劃表

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(Chinese Cardiovascular Quality of Life Questionnaire,CQQC)[7]評價兩組病人的生活質(zhì)量，該量表包體力(2個條目)、病情(6個條目)、醫(yī)療狀況(2個條目)、一般生活(5個條目)、社會心理狀況(7個條目)、工作狀況(2個條目)6個維度。共24個條目(各條目賦值不一樣)，總分0～154分。得分越高表示病人生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

1.4.2 Brog量表評分 該量表運(yùn)用個體主觀方式感知并評估運(yùn)動中的疲勞程度，可反映心肺功能，6～20分中的每個數(shù)值均代表病人不同疲勞程度。其中沒有疲勞對應(yīng)6分，達(dá)到極限對應(yīng)20分[8]。

1.4.3 6 min步行距離(6MWD) 6MWD[9]因具有簡單、重復(fù)、易于管理等特點(diǎn)，可反映CHD病人的運(yùn)動耐量，即病人在不吸氧的情況下，沿著一條平坦地面盡可能快步往返行走6 min，測定步行總距離，考察病人的運(yùn)動耐受量。

1.4.4 健康促進(jìn)生活方式水平 干預(yù)前后采用健康促進(jìn)生活方式量表(Health Promoting Lifestyle Scale，HPLP-II)[10]評估兩組病人健康促進(jìn)生活方式水平，該量表包括壓力管理(8個條目)、運(yùn)動鍛煉(8個條目)、人際關(guān)系(9個條目)、自我實(shí)現(xiàn)(9個條目)、營養(yǎng)飲食(9個條目)、健康責(zé)任(9個條目)6個維度，共52個條目，每個條目1～4分，總分52～208分。得分越高表示病人健康促進(jìn)生活水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后Brog評分、6MWD比較

表3 兩組病人干預(yù)前后健康促進(jìn)生活方式水平比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理可改善CHD病人心肺功能 有研究表明，軀體健康狀況、情緒及社會關(guān)系是影響生活質(zhì)量的重要因素[11-12]。觀察組運(yùn)用心肺康復(fù)護(hù)理積極改善病人心肺功能，同時指導(dǎo)病人合理飲食，充足睡眠，使其養(yǎng)成健康生活方式，上述措施有利于緩解病人疲倦乏力、氣促等軀體癥狀，從而提高病人生活質(zhì)量。通常入睡困難或睡眠不足[13]不僅增加病人困倦乏力感，也容易造成其內(nèi)心焦慮、抑郁情緒，因此本研究注重培養(yǎng)病人良好睡眠習(xí)慣，可以改變病人行為，使其養(yǎng)成健康行為，以促進(jìn)疾病康復(fù)，改善情緒，提高生活質(zhì)量。社會支持及人際關(guān)系也是影響生活質(zhì)量的重要方面[14]。故基于健康促進(jìn)的心肺康復(fù)護(hù)理可鼓勵病人多參與娛樂活動、改善人際關(guān)系，并囑病人家屬給予病人體諒與支持。

3.2 基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理可改善CHD病人生活方式 老年CHD病人因疾病、自身衰老、社會地位下降、孤獨(dú)感及受教育水平等因素的影響，使病人容易出現(xiàn)角色適應(yīng)不良、自我感受負(fù)擔(dān)、悲觀淡漠、焦慮抑郁等不良心理[15]，從而影響健康促進(jìn)生活方式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人HPLP-II量表各維度得分均高于對照組。表明基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理可提高病人促進(jìn)健康生活方式水平。分析原因?yàn)椋和ㄟ^對病人進(jìn)行CHD病因[16]、病機(jī)及不良后果等疾病知識的宣教，使病人意識到疾病威脅，從而重視對疾病的護(hù)理[17]，促使其采取健康行為。通過對人際關(guān)系、健康鍛煉、壓力應(yīng)對等方面進(jìn)行宣教使病人具備采取健康促進(jìn)生活方式的素養(yǎng)，為后期健康行為奠定基礎(chǔ)[18]。引導(dǎo)病人客觀自我評價，增強(qiáng)病人采取健康行為信心。上述措施均增加老年CHD病人健康責(zé)任與健康素養(yǎng)[19]，因此在與疾病對抗過程中能以更積極的心態(tài)采取健康行為。

3.3 基于健康促進(jìn)模式的心肺康復(fù)護(hù)理可提高CHD病人的生活質(zhì)量 老年CHD病人多出現(xiàn)疲倦乏力[20]、呼吸急促、水腫、睡眠困難、活動無耐力、胸前不適或疼痛等軀體癥狀，因此其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[21]。故減輕病人癥狀、提高其生活質(zhì)量是CHD護(hù)理的重要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人CQQC量表各維度評分均高于對照組，說明健康促進(jìn)的心肺康復(fù)護(hù)理可提高老年CHD病人生活質(zhì)量。上述結(jié)果與觀察組對病人從營養(yǎng)、心理、睡眠、運(yùn)動等方面對病人進(jìn)行綜合護(hù)理密切相關(guān)。

綜上所述，基于健康促進(jìn)的心肺康復(fù)護(hù)理可改善老年CHD病人心肺功能，促進(jìn)其健康生活方式，提高病人生活質(zhì)量。但本研究存在樣本量不足等問題，期望今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深層次的探討。