劉金麗，李 欣，任沙沙，張歷敏

腦卒中是急性腦血管病引起的局部腦功能障礙，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人群[1]。腦卒中病人急性期過(guò)后由于病人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞、呼吸神經(jīng)中樞受到不同程度的損傷，病人不僅存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，還存在呼吸功能減退，臨床可表現(xiàn)為呼氣及吸氣肌力量降低、膈肌收縮無(wú)力等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給病人及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，在關(guān)注腦卒中病人肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注病人呼吸功能[2]。常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練雖能在一定程度上改善其肺功能，但還存在訓(xùn)練強(qiáng)度較低、病人依從性較差的問(wèn)題，有待進(jìn)一步改進(jìn)康復(fù)方案。閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練指確保訓(xùn)練閾值強(qiáng)度前提下，病人借助壓力負(fù)荷儀器鍛煉相關(guān)吸氣肌群，能夠給予其穩(wěn)定的呼吸力，有效鍛煉其呼吸肌。該方案在慢性阻塞性肺疾病的呼吸康復(fù)中已取得良好效果[3]，但對(duì)亞急性期腦卒中病人呼吸康復(fù)的研究較少。本研究旨在分析亞急性期腦卒中病人應(yīng)用基于閾值壓力負(fù)荷下的呼吸肌訓(xùn)練對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)及膈肌功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年2月我院收治的105例亞急性期腦卒中病人作為研究對(duì)象，以摸球法分為觀察組53例和對(duì)照組52例。觀察組：男31例，女22例；年齡55～76(62.28±6.12)歲；腦卒中后天數(shù)7～14 (10.26±1.08)d；疾病類型腦出血16例，腦梗死37例。對(duì)照組：男34例，女18例；年齡54～78(61.87±6.35)歲；腦卒中后天數(shù)7～14(10.47±1.13) d；疾病類型腦出血14例，腦梗死38例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合亞急性期腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病人及其家屬均知情，且簽署知情同意書(shū)；病人依從性較好，能配合本研究；病歷資料完整、齊全；存在呼吸功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙或其他精神疾病者；合并肝、膀胱等器官惡性腫瘤者；生命體征不平穩(wěn)者。

1.3 方法 兩組病人均給予調(diào)節(jié)血脂藥物、抗血小板聚集藥物、低流量吸氧、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、高血壓藥物、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上給予常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練。腹式呼吸訓(xùn)練：分別取坐位、站立位、臥位進(jìn)行練習(xí)，指導(dǎo)病人將左手置于胸前，右手置于腹部，胸部保持不動(dòng)，縮唇緩慢呼氣，并輕壓腹部，略微收縮腹部。呼氣后進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，吸氣時(shí)注意手輕壓腹部，對(duì)抗手的壓力使腹部鼓起。呼氣與吸氣時(shí)間比為1∶2，每次10～15 min，每天3次，訓(xùn)練時(shí)間可根據(jù)病人耐受度加以調(diào)節(jié)。觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)治療上給予閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練。采用吸氣機(jī)閾值負(fù)荷鍛煉器，開(kāi)機(jī)后設(shè)置閾值負(fù)荷范圍為9～41 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，連接咬嘴和呼吸肌鍛煉器，調(diào)節(jié)鍛煉器彈簧至閾值負(fù)荷刻度線。指導(dǎo)病人取坐位，將鼻夾夾于病人鼻翼，囑病人咬緊咬嘴，防止咬嘴出現(xiàn)漏氣，進(jìn)行腹式呼吸，盡力深吸氣后旋閉閥門(mén)，囑病人以最大力氣吹氣，重復(fù)深呼吸，要求吸氣及呼氣時(shí)間>3 s，每天2次，每次15～20 min。兩組病人均連續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)：采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)4周末用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(VC)。②呼吸力學(xué)指標(biāo)：采用雙水平醫(yī)用呼吸機(jī)檢測(cè)兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)4周后氣道阻力、氣道峰壓、呼吸壓力。③膈肌功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)4周吸氣末膈肌厚度(DTei)、呼氣末膈肌厚度(DTee)、膈肌移動(dòng)度。

2 結(jié)果

表1 兩組病人肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組病人呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后膈肌功能比較 單位：cm

3 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的心腦血管疾病，在城市居民死因中居首位[5]。腦卒中病人急性期過(guò)后神經(jīng)元細(xì)胞代謝功能失調(diào)，各呼吸中樞神經(jīng)纖維受損，在亞急性期可出現(xiàn)不同程度的呼吸功能下降，可增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[5-6]。目前臨床主要提高呼吸訓(xùn)練改善亞急性腦卒中病人呼吸功能，能通過(guò)有規(guī)律地深呼吸，改善其肺功能[7]，但訓(xùn)練強(qiáng)度往往難以最大化，效果欠佳。閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練能根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度對(duì)吸氣流速進(jìn)行調(diào)節(jié)，以最大化訓(xùn)練效果，可有效改善病人呼吸功能。

腦卒中病人發(fā)病及發(fā)展過(guò)程中，神經(jīng)元細(xì)胞處于代謝紊亂，受損神經(jīng)纖維可影響呼吸中樞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸無(wú)力，影響呼吸功能[8-9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人FVC、FEV1、VC均升高，氣道阻力、氣道峰壓、呼吸壓力均降低，但觀察組升高或降低幅度高于對(duì)照組，提示閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練能有效改善亞急性期腦卒中病人呼吸功能及肺功能，優(yōu)于常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練。常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練能通過(guò)呼氣、吸氣訓(xùn)練促使肺部氣管擴(kuò)張，提高呼吸道通暢程度，防止呼吸道閉塞，改善病人呼吸功能及肺功能[10-11]。但常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練強(qiáng)度較低，病人肺功能恢復(fù)較慢，改善效果欠佳。閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練由流速限制、壓力控制組成，當(dāng)病人進(jìn)行吸氣時(shí)流速限制瓣移動(dòng)至咬口部位，壓制流速限制彈簧，影響流速限制瓣的距離[12]。此外，支撐墊能夠調(diào)節(jié)移動(dòng)距離，設(shè)置吸氣流速，根據(jù)病人耐受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)吸氣流速和壓力，給病人提供穩(wěn)定的呼吸力，以最大限度鍛煉病人呼吸肌，使訓(xùn)練效果最大化，提高訓(xùn)練針對(duì)性，有效改善病人呼吸功能及肺功能[13]。

亞急性期腦卒中病人呼吸功能下降，可導(dǎo)致吸氣肌功能降低[14-15]。膈肌是肌體最主要的吸氣肌肉，約主導(dǎo)70%的通氣需要，膈肌厚度升高1 cm能增加約300 mL肺通氣量[16]。DTei、DTee是反映膈肌厚度的重要指標(biāo)；膈肌移動(dòng)度是反映膈肌收縮功能的重要指標(biāo)[17]。據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組病人DTei、DTee、膈肌移動(dòng)度均升高，但觀察組升高幅度高于對(duì)照組，提示閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練能提高亞急性期腦卒中病人膈肌功能，優(yōu)于常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練。常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練能夠通過(guò)吸氣訓(xùn)練、呼氣訓(xùn)練，減少無(wú)效腔通氣，鍛煉吸氣和呼氣肌，促使膈肌功能恢復(fù)。但常規(guī)訓(xùn)練方案針對(duì)性欠佳，對(duì)病情嚴(yán)重病人易出現(xiàn)訓(xùn)練強(qiáng)度較高難以耐受的情況，病情較輕病人訓(xùn)練強(qiáng)度較低的現(xiàn)象，故康復(fù)效果差于觀察組。閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練能根據(jù)病人個(gè)體情況，提供較長(zhǎng)時(shí)間的阻力，依據(jù)病人耐受度調(diào)節(jié)閾值，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化呼吸肌功能鍛煉，增加吸氣的效率，有效增強(qiáng)病人膈肌功能[18-19]。此外，有研究顯示，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練有助于提高肋間外肌線粒體、肌凝蛋白重鏈、Ⅰ型纖維水平，促使相關(guān)呼吸肌組織重塑，從而改善膈肌功能[20-21]。既往針對(duì)閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練的研究多為慢性阻塞性肺疾病，對(duì)亞急性期腦卒中肺部功能障礙病人報(bào)道較少。本研究將其應(yīng)用于亞急性期腦卒中肺部功能障礙病人的康復(fù)治療中，并觀察對(duì)膈肌功能的影響，取得良好效果。

綜上所述，閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練能夠有效改善亞急性期腦卒中病人呼吸功能及肺功能，增強(qiáng)膈肌功能。本研究尚存在單中心研究、后期未進(jìn)行隨訪調(diào)查的問(wèn)題，研究結(jié)果存在一定局限性，在后續(xù)研究中會(huì)納入多個(gè)地區(qū)的樣本，并延長(zhǎng)隨訪周期，以佐證研究結(jié)果的科學(xué)性。