張桂華,溫小珊

中山大學(xué)腫瘤防治中心,廣東510555

多藥聯(lián)合全身性化療是非霍奇金淋巴瘤(NHL)主要治療手段,尤其針對(duì)Ⅲ期和Ⅳ期NHL病人,可一定程度降低發(fā)病率與死亡率[1]。但有研究顯示,化療毒性所導(dǎo)致免疫力低下、骨髓抑制與中性粒細(xì)胞減少癥(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L),常使得超過(guò)半數(shù)以上病人并發(fā)嚴(yán)重感染[2-3],尤其是發(fā)生率最高的肺部感染,進(jìn)而影響療效[4];此外化療期長(zhǎng)期輸液,靜脈炎和靜脈高營(yíng)養(yǎng)等不良反應(yīng)也時(shí)有發(fā)生,帶給NHL病人痛苦[5]。為采取確切對(duì)策以降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn),降低化療過(guò)程死亡率,提升病人與家屬滿意度,明確NHL化療病人肺部感染主要表現(xiàn)、病原體,實(shí)施早期抗感染治療至關(guān)重要[6-7]。近年來(lái),我國(guó)NHL化療后肺部感染危險(xiǎn)因素分析數(shù)據(jù)甚少,本研究通過(guò)納入院內(nèi)156例NHL化療病人,分析肺部感染發(fā)生相關(guān)情況,為治療NHL化療后肺部感染提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年4月本院收治的首次經(jīng)PICC靜脈化療的155例NHL化療病人為研究對(duì)象,按照化療期間是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組(n=51)與未肺部感染組(n=104)。肺部感染組：男27例,女24例;年齡25～73(48.90±5.27)歲;NHL分期:Ⅰ期、Ⅱ期31例,Ⅲ期、Ⅳ期20例。未肺部感染組：男57例,女47例;年齡21～73(49.06±4.21)歲;NHL分期:Ⅰ期、Ⅱ期67例,Ⅲ期、Ⅳ期37例。兩組性別、年齡、NHL分期以及其他基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):在我院首次經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為NHL病人,且適合接受化療治療;意識(shí)清晰,有基本溝通交流與閱讀能力;均選取相同PICC導(dǎo)管置入,且化療期持續(xù)在我院接受導(dǎo)管維護(hù);病人與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法持續(xù)接受導(dǎo)管維護(hù);確診前3個(gè)月內(nèi)存在肺部感染相關(guān)疾病史;預(yù)計(jì)生存周期≥1年;中途因各種原因退出本次調(diào)查研究或轉(zhuǎn)為手術(shù)治療者。

1.3 研究方法

通過(guò)查詢電子病歷系統(tǒng)的形式,對(duì)病人年齡、性別、腫瘤分期、合并慢性支氣管炎、吸煙史、住院時(shí)間、CD4+/CD8+比值、侵入性操作、化療藥物種類、抗菌藥物使用種類等臨床資料進(jìn)行收集,以是否并發(fā)肺部感染為因變量,所納入研究因素為自變量,采取進(jìn)一步分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NHL診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]依據(jù)國(guó)內(nèi)外淋巴瘤診斷指南中通過(guò)淋巴結(jié)或病變部位組織病理檢查聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果判定。

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]參照最新中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南》制定肺部感染相關(guān)內(nèi)容:①觀察有無(wú)痰多、咳嗽、咳膿痰、呼吸深快等呼吸道感染癥狀;②體溫升高,肺部可聞及濕啰音;③X線片平片檢查肺部有無(wú)新感染灶；④實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞異常升高;⑤痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽(yáng)性,若病人符合上述情況3項(xiàng)及以上,則可確診為并發(fā)肺部感染。

1.5 觀察指標(biāo)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,定性資料比較采用χ2檢驗(yàn),影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的單因素分析

納入155例NHL化療病人中，肺部感染51例(30.91%),單因素分析影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素有:年齡、合并慢性支氣管炎、住院時(shí)間、CD4+/CD8+比值、抗菌藥物使用種類,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1

表1 影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的單因素分析 單位:例

2.2 相關(guān)因素賦值情況

年齡：≥65歲=1,<65歲=0；合并慢性支氣管炎：是=1,否=0；住院時(shí)間：≥30 d=1,<30 d=0；CD4+/CD8+比值：>0.8=1,≤0.8=0；抗菌藥物使用種類：≥2種=1,<2種=0。

2.3 影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析(見表2)

表2 影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

NHL化療后較易發(fā)生肺部感染,由于腫瘤細(xì)胞大量增生,致使白細(xì)胞質(zhì)量和淋巴細(xì)胞功能異常,事實(shí)上化療病人對(duì)比正常人免疫力普遍低下,加上反復(fù)使用有毒性化療藥物、抗生素等,誘發(fā)菌群失調(diào),發(fā)展為極強(qiáng)機(jī)會(huì)致病菌;同時(shí)呼吸道作為機(jī)體與外界環(huán)境聯(lián)系通道,纖毛黏液系統(tǒng)、纖維素及IgA抗體等細(xì)菌清除系統(tǒng)遭受損害,體內(nèi)肺炎克雷伯菌處于隨時(shí)繁殖狀態(tài),易誘發(fā)肺部感染。文獻(xiàn)認(rèn)為從細(xì)菌與肺部感染相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)化療后肺部感染因素多且復(fù)雜,而護(hù)理角度分析對(duì)于防護(hù)該風(fēng)險(xiǎn)十分關(guān)鍵[11-12]。本研究中對(duì)影響NHL化療病人肺部感染的單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、合并慢性支氣管炎、住院時(shí)間、CD4+/CD8+比值、抗菌藥物使用種數(shù)與化療期肺部感染存在差異,經(jīng)多因素Logistic回歸分析高齡(OR=0.048)、合并慢性支氣管炎(OR=73.865)、住院時(shí)間≥30 d(OR=0.002)、CD4+/CD8+比值>0.8(OR=329.106)、抗菌藥物使用≥2種(OR=20.722)是NHL化療病人肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

①高齡。有研究認(rèn)為NHL化療緩解階段肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加與年齡有關(guān)[13],本研究結(jié)果也顯示化療合并肺部感染的病人中年齡≥65歲所占比例較高。通常年齡較大身體機(jī)能衰退嚴(yán)重,同時(shí)自我管理能力較弱,易遭受肺炎克雷伯菌侵襲。為加強(qiáng)化療階段呼吸道自身防御免疫功能,應(yīng)避免受涼、吸入冷空氣,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與改善,提升白蛋白水平并適當(dāng)予以心理干預(yù),保持氣道均處于最佳狀態(tài)為宜。②合并慢性支氣管炎。該因素病人呼吸道防御功能、免疫功能與細(xì)胞內(nèi)殺菌等作用衰退,往往存在吞咽功能障礙,吞噬功能、對(duì)入侵物消除功能均減弱,容易發(fā)生肺部感染。對(duì)此類易感群體,化療前期應(yīng)強(qiáng)化呼吸道、皮膚與肛周護(hù)理,進(jìn)行長(zhǎng)期戒煙、飲食調(diào)控。③住院時(shí)間≥30 d。免疫紊亂,包括體液免疫紊亂和細(xì)胞免疫紊亂對(duì)NHL化療肺部感染發(fā)生起重要作用,多項(xiàng)研究報(bào)道長(zhǎng)期住院與病人骨髓造血系統(tǒng)、并發(fā)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、自身免疫性疾病等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期住院階段感染風(fēng)險(xiǎn)增加還與黏膜損傷、有創(chuàng)操作、骨穿和輸血等有關(guān),多重細(xì)菌交叉感染概率遠(yuǎn)超盡早出院者,故當(dāng)病人處于長(zhǎng)住院需求下,應(yīng)強(qiáng)化隔離,規(guī)避院內(nèi)肺部交叉感染,必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物控制感染狀況,制定完整護(hù)理體系。④免疫力低下。有文獻(xiàn)報(bào)道肺感染在T細(xì)胞NHL化療中發(fā)生概率遠(yuǎn)高于其他疾病,提示T細(xì)胞功能紊亂可能是肺部感染潛在因素[14]。CD4+/CD8+比值>0.8是發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.105),原因可能為T淋巴細(xì)胞亞群在調(diào)控機(jī)體細(xì)胞免疫和抗腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用,CD4+細(xì)胞是免疫應(yīng)答中主要反應(yīng)細(xì)胞,CD8+細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用,CD4+/CD8+比值反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)[15],當(dāng)機(jī)體T細(xì)胞亞群的數(shù)量轉(zhuǎn)變,提示免疫異常、功能失調(diào),導(dǎo)致呼吸道內(nèi)菌群失衡,肺部感染風(fēng)險(xiǎn)加大。⑤抗菌藥物使用≥2種。使用抗菌藥物反應(yīng)病人感染及呼吸道功能紊亂狀況,通?！?種抗菌藥物使用病人化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤3.0×109/L,骨髓造血功能遭受抑制,易加劇呼吸道分泌物積聚在肺泡,損害機(jī)體內(nèi)微生態(tài)結(jié)構(gòu),為肺炎克雷伯菌繁殖創(chuàng)造了條件,易發(fā)生肺部感染。

綜上所述,影響NHL化療病人并發(fā)肺部感染的因素諸多,護(hù)理人員應(yīng)盡量規(guī)避高危因素,針對(duì)性實(shí)施防護(hù)策略。