劉文華

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)的出血量≥1 000 mL，亦是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，子宮收縮乏力(uterine atony,UA)是剖宮產(chǎn)PPH最常見的原因[1]。在嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、尿量、出血量，以及實驗室檢查和迅速補充血容量、糾正失血性休克，防止感染等一般處理的基礎(chǔ)上，針對UA原因，對經(jīng)宮縮劑和按壓子宮無效的產(chǎn)婦可采用宮腔填塞術(shù)、子宮壓縮縫合術(shù)、子宮動脈上(下)支結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，必要時行子宮切除術(shù)[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討子宮背帶式縫合術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)UA性 PPH的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析本院2020-02—2022-02收治的剖宮產(chǎn)UA性PPH產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合剖宮產(chǎn)指征，均在我科實施剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)單胎妊娠，均符合UA及PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究中相關(guān)手術(shù)指征[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、惡性腫瘤、傳染性疾病，以及心、肝等重要臟器嚴(yán)重病變者。(2)患有精神性疾病，不能配合本研究者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)UA性PPH產(chǎn)婦86例，依據(jù)止血方案不同分為子宮背帶式縫合術(shù)組(觀察組)和宮腔紗條填塞術(shù)組(對照組)，每組43例。產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法常規(guī)應(yīng)用宮縮劑和按壓子宮，加速子宮收縮。觀察組：托出子宮，充分暴露宮體，清除宮腔中積血。使用1-0帶圓針的70 mm可吸收線，從子宮切口右側(cè)端3 cm、切口下緣下3 cm進針，于子宮切口右側(cè)端4 cm、切口上緣上3 cm出針。將縫線繞過宮底至距右側(cè)子宮角3 cm的宮底。同法由右側(cè)后壁垂直進針穿入后束緊縫線，再從左側(cè)壁穿出。垂直繞過宮底壓在左側(cè)宮底，并于針線下方3 cm出針。牽拉縫線兩端進行加壓，確認(rèn)出血停止后打結(jié)，縫閉子宮切口，觀察子宮下段切口止血徹底后，縫閉腹部切口。對照組：術(shù)者以右手持卵圓鉗夾持自制的無菌紗布條(規(guī)格：長2 m，寬3 cm。浸泡在0.5%甲硝唑液中擰干)的一端，于宮底處依照由左至右、從上向下的順序呈“Z”形填塞宮腔，邊填塞邊用左手將無菌紗布條壓實不留空隙。最后將無菌紗布條的另一端從陰道開始自下往上、由左到右的順序同法填塞宮腔。直至將整個宮腔填滿(避免出現(xiàn)空隙)，紗布條兩端于子宮切口處匯合。觀察出血停止后，縫閉子宮切口和腹部切口。術(shù)后24 h取出無菌紗布條[4]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)凝血功能：術(shù)前、術(shù)后2 h抽取產(chǎn)婦5 mL外周靜脈血，以3 500 r/min離心15 min，取血清應(yīng)用全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)水平。(2)止血總有效率。顯效：生命體征穩(wěn)定，陰道出血量<20 mL/h。有效：生命體征穩(wěn)定，陰道出血量20～50 mL/h。無效：生命體征不穩(wěn)定，陰道出血量>50 mL/h?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。(3)止血指標(biāo)：術(shù)后2 h和24 h的出血量、出血控制時間。(4)并發(fā)癥：嘔吐、乏力、切口感染。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組產(chǎn)婦的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

2.2手術(shù)前后凝血功能術(shù)前2組產(chǎn)婦的PT、TT、D-D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 h時2組產(chǎn)婦的PT、TT、D-D水平均較術(shù)前顯著改善，其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦手術(shù)前后的凝血功能比較

2.3止血效果觀察組止血總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組止血效果比較[n(%)]

2.4出血量及出血控制時間觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、24 h的出血量均少于對照組，出血控制時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦的出血量及出血控制時間

2.5并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

引起UA的常見因素有產(chǎn)婦的全身因素、子宮因素，以及產(chǎn)科因素和藥物因素，是剖宮產(chǎn)PPH最常見的原因。這些因素均在胎兒娩出后影響子宮肌纖維的收縮和復(fù)縮，使胎盤剝離面不能迅速縮小、血竇不能及時關(guān)閉，而引發(fā)PPH。若持續(xù)大量出血，可因失血過多導(dǎo)致失血性休克、多臟器功能衰竭，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全[5]。因此，在補充血容量、糾正失血性休克和預(yù)防感染的同時，針對PPH的原因迅速采取有效的止血措施，對保證產(chǎn)婦的生命安全至關(guān)重要[6]。宮腔填塞術(shù)和子宮壓縮縫合術(shù)是治療UA性PPH最常用的兩種手段，其主要優(yōu)勢為操作簡單，可快速止血，有利于降低子宮切除率，保留產(chǎn)婦的生育功能[7]。

本研究通過病例對照分析，比較了宮腔紗條填塞術(shù)和子宮背帶式縫合術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)UA性 PPH的效果。結(jié)果顯示，術(shù)后2 h時子宮背帶式縫合術(shù)產(chǎn)婦的PT、TT、D-D水平，止血總有效率，術(shù)后2 h、24 h的出血量和出血控制時間，以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于宮腔紗條填塞術(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)UA性PPH的安全性和良好效果。其原因在于：(1)胎兒娩出后，宮腔體積變小，子宮背帶式縫合術(shù)借助縫線形成的捆扎外力關(guān)閉小動脈分支，減少血液灌注量，促進血小板聚集，而達到止血效果。(2)可減緩子宮動脈的血液流速，使子宮肌層處在缺血狀況，有利于促進子宮收縮和血竇關(guān)閉，提高持續(xù)性止血效果[8]。(3)于子宮體上形成較多的承力點，在共同作用下分散并均勻表面壓力，從而增加止血效果[9]。(4)TT為標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液的凝固待測血漿時間，與纖溶活性呈負相關(guān)[10]。PT為血漿中含有凝血因子加快外源性凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶的時間，和血漿凝血因子含量呈負相關(guān)[11]。D-D為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其含量與纖溶活性呈負相關(guān)，而機體出血時，其內(nèi)纖溶系統(tǒng)能代償性激活，提高D-D含量。由于子宮背帶式縫合術(shù)可對子宮形成較大面積壓迫，使血液和局部血小板凝聚，促使凝血過程朝著正向發(fā)展，分泌多個凝血因子，故有利于優(yōu)化凝血功能。(5)宮腔內(nèi)未放置紗條、球囊等異物，故在發(fā)揮止血效果的同時，可降低感染等并發(fā)癥風(fēng)險，安全性高，利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。