楊 行,馬莎莎,陳曉琳,劉 莉,商全梅,于儷超,許紅梅*

1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東256600;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是第三大常見的心血管疾病,受多種因素共同影響。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人由于長(zhǎng)期臥床、病情危重,VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究表明：內(nèi)科急重癥病人在入院后存在VTE的高風(fēng)險(xiǎn),由于缺乏具體的臨床表現(xiàn),VTE更容易發(fā)生誤診和漏診[1]；95%的ICU病人VTE在臨床上是隱匿的[2]。因此,對(duì)于ICU非手術(shù)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控十分重要。2018年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[3]所有危重病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高危病人應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的開發(fā)可以幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人中的VTE進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,可以對(duì)VTE進(jìn)行早期預(yù)警[4]。目前,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[5]、Padua量表[6]等在ICU病人VTE風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)用較廣。本課題組根據(jù)ICU非手術(shù)病人VTE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,構(gòu)建了ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型,雖然經(jīng)過內(nèi)部驗(yàn)證,但對(duì)于ICU非手術(shù)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的效能尚不清楚。因此本研究采用回顧性研究比較Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Padua量表以及ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型對(duì)ICU非手術(shù)病人VTE的預(yù)測(cè)效果,明確預(yù)測(cè)ICU非手術(shù)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)靈敏度和特異度較高的模型,為早期預(yù)測(cè)ICU非手術(shù)病人VTE提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2018年11月—2021年11月濱州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的384例ICU非手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①ICU非手術(shù)病人,年齡18歲及以上;②ICU住院時(shí)間3～30 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院前或入院24 h內(nèi)診斷為VTE;②未做彩色多普勒超聲檢查者;③凝血功能障礙者;④住院期間進(jìn)行抗凝治療者。

1.2 VTE判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[7]第3版以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[8]制定本研究VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn),以彩色多普勒超聲檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究工具

1.3.1 ICU非手術(shù)病人VTE危險(xiǎn)因素調(diào)查表

收集病人性別、年齡、ICU住院時(shí)間等一般資料并根據(jù)3種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中的預(yù)測(cè)因子自行設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因素調(diào)查表。

1.3.2 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

包括年齡、腸炎病史、下肢水腫、靜脈曲張、肺功能異常、急性心肌梗死、中心靜脈置管等39個(gè)預(yù)測(cè)因子,每個(gè)預(yù)測(cè)因子被賦值1～5分。根據(jù)總分分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),≤1分為低風(fēng)險(xiǎn);2分為中風(fēng)險(xiǎn);3～4分為高風(fēng)險(xiǎn);≥5分為極高風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 Padua量表

包括活動(dòng)性惡性腫瘤、既往VTE、年齡≥70歲、心臟和(或)呼吸衰竭、急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病等11個(gè)預(yù)測(cè)因子,每個(gè)預(yù)測(cè)因子被賦值1～3分。根據(jù)總分分為2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),<4分為低風(fēng)險(xiǎn),≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.4 ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

根據(jù)本課題組前期對(duì)750例ICU非手術(shù)病人進(jìn)行回顧性研究并通過Logistic回歸分析得到列線圖預(yù)測(cè)模型，包括制動(dòng)時(shí)間、急性感染性疾病、急性心肌梗死、VTE病史、下肢靜脈曲張史、血管活性藥物、D-二聚體、三酰甘油這8個(gè)預(yù)測(cè)因子。模型的內(nèi)部驗(yàn)證顯示,該模型的受試者工作特征曲線(ROC)下面積(area under curve,AUC)為0.809[95%CI(0.774，0.844)],靈敏度為0.75,特異度為0.768,約登指數(shù)為0.518,最佳截?cái)嘀禐?.29,即VTE風(fēng)險(xiǎn)在0.29及以上為高風(fēng)險(xiǎn),在0.29以下為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 資料收集

由研究者本人和1名課題組成員共同完成資料的收集以及VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并由第2名課題組成員核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU非手術(shù)病人VTE的危險(xiǎn)因素分析

2.1.1 單因素分析

共納入384例病人；男245例，女139例;年齡(65.49±15.25)歲;其中128例病人發(fā)生VTE,VTE發(fā)生率為33.3%,影響VTE單因素分析結(jié)果見表1。

表1 病人一般資料及單因素分析結(jié)果

2.1.2 多因素分析

將單因素分析中P<0.05的因素納入多因素Logistic回歸分析中,結(jié)果顯示年齡、制動(dòng)時(shí)間、急性心肌梗死、血管活性藥物、D-二聚體、三酰甘油是ICU非手術(shù)病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 ICU非手術(shù)病人VTE危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

2.2 3種模型的預(yù)測(cè)結(jié)果以及準(zhǔn)確性比較

ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型根據(jù)最佳截?cái)嘀?0.29)判斷VTE風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示，在384例病人中,模型預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的病人174例,實(shí)際發(fā)生VTE的病人104例,模型預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)的病人210例,實(shí)際未發(fā)生VTE的病人186例,預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確率為(104+186)/384×100%=75.52%。

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型結(jié)果顯示:模型預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的病人288例,實(shí)際發(fā)生VTE的病人113例,模型預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)的病人96例,實(shí)際未發(fā)生VTE的病人81例,預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確率為(113+81)/384×100%=50.52%。

Padua量表結(jié)果顯示:模型預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的病人270例,實(shí)際發(fā)生VTE的病人111例,模型預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)的病人114例,實(shí)際未發(fā)生VTE的病人97例,預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確率為(111+97)/384×100%=54.17%。

2.3 3種模型的預(yù)測(cè)性能比較

3種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線見圖2。3種預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能各指標(biāo)結(jié)果為:Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的AUC值為0.710,靈敏度為0.617,特異度為0.711,約登指數(shù)為0.328(以評(píng)分>6分為截?cái)帱c(diǎn)),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.392,陰性預(yù)測(cè)值為0.844。Padua量表的AUC值為0.702,靈敏度為0.664,特異度為0.656,約登指數(shù)為0.320(以評(píng)分>4分為截?cái)帱c(diǎn)),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.411,陰性預(yù)測(cè)值為0.851。ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的AUC值為0.847,靈敏度為0.813,特異度為0.742,約登指數(shù)為0.555(以>0.30為截?cái)帱c(diǎn)),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.598,陰性預(yù)測(cè)值為0.886。

圖2 3種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線圖

3種預(yù)測(cè)模型的Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型χ2=5.714,P=0.335>0.05,Padua量表χ2=0.861,P=0.930>0.05,ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型χ2=7.393,P=0.495>0.05,3種模型的校準(zhǔn)度均良好。

綜上所述,ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型相對(duì)于其他2種模型的預(yù)測(cè)價(jià)值更好。

3 討論

3.1 ICU非手術(shù)病人VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.2 3種模型對(duì)ICU非手術(shù)病人VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可以有效評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn),常采用AUC值、模型的準(zhǔn)確性以及Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)性能,AUC值越大,模型的區(qū)分能力越好[15]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的AUC值為0.710,Padua量表的AUC值為0.702,ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的AUC值為0.847,3種模型的AUC值均>0.7,其中ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的AUC值>0.8,表明3種模型均有中等以上的區(qū)分能力。采用準(zhǔn)確率對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果更加直觀和現(xiàn)實(shí),Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Padua量表、ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確率分別為50.52%、54.17%、75.52%。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示3種預(yù)測(cè)工具模型預(yù)測(cè)值和實(shí)際觀測(cè)值之間的差異較小(均P>0.05)。綜上所述,3種預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果均較好,其中ICU-VTE列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能以及模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于其他兩種模型。

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) (American College of Chest Physicians,ACCP) 推薦使用Padua量表對(duì)內(nèi)科病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[16]。但由于Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中的Leiden Ⅴ因子突變和凝血酶原G20210A突變等血液化驗(yàn)檢查在中國(guó)并非常規(guī)和必要檢查,這就使量表評(píng)分在一定程度上存在偏倚。本研究結(jié)果顯示,Padua模型靈敏度、特異度較低,這主要是由于Padua量表中某些危險(xiǎn)因素權(quán)重不合理,對(duì)ICU非手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)價(jià)值有限,Zhou等[17]得出了類似的結(jié)果。

目前,Caprini評(píng)估模型在臨床上已得到了廣泛應(yīng)用,Li等[18]對(duì)浙江省41所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),大約71.4%的ICU選擇Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。但在ICU中多用于對(duì)外科手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估,而對(duì)于非手術(shù)病人的研究較少。熊銀環(huán)等[19]對(duì)ICU非手術(shù)病人采用Caprini進(jìn)行評(píng)估,得到AUC值為0.709,預(yù)測(cè)性能一般,和本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與Padua量表相比,前者效果更好,可能是由于Caprini評(píng)估模型涉及了39個(gè)VTE危險(xiǎn)因素,幾乎Padua所有的評(píng)價(jià)指標(biāo)在Caprini里都可以找到,其評(píng)估指標(biāo)更加全面,評(píng)估得更充分。但Streiff等[20]研究顯示Caprini血栓評(píng)估模型對(duì)內(nèi)科病人有預(yù)測(cè)過度的可能性。且從臨床應(yīng)用的角度出發(fā),其涉及的預(yù)測(cè)因子較多,臨床使用時(shí)需要一一進(jìn)行鑒別,對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了較高的要求。

ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型是將8個(gè)預(yù)測(cè)因子轉(zhuǎn)化成帶有刻度的線段在平面進(jìn)行可視化呈現(xiàn),評(píng)估人員需借助直尺在平面做垂線計(jì)算VTE發(fā)生概率,結(jié)果簡(jiǎn)單易讀。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),列線圖模型的AUC值達(dá)到0.847,準(zhǔn)確率達(dá)到75.52%,模型的區(qū)分度較好,靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確性也較高,說明本列線圖模型的預(yù)測(cè)性能較好。但在評(píng)估過程中需要借助直尺,增加了評(píng)估時(shí)間[21]。因此,未來可以將列線圖模型與計(jì)算機(jī)結(jié)合起來,在后臺(tái)自動(dòng)獲取病人的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù),并對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估,從而降低病人VTE發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述,ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能要高于其他兩種模型,可以有效地評(píng)估ICU非手術(shù)病人VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低VTE發(fā)生率。然而,由于本研究為單中心回顧性研究,樣本量較少,仍需對(duì)ICU-VTE風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性的研究。