王曉奇，許詠冬，王冬冬，熊 健，皮御陽

胸部外傷疾病中以肋骨骨折最為多見，占80%以上，多因墜落摔傷、交通事故、暴力因素等導致，且常以多根肋骨骨折為主，臨床上將2根以上的肋骨骨折稱之為多發(fā)性肋骨骨折(multiple rib fractures, MRF)[1]。MRF以胸痛、反常呼吸為主要表現，骨折斷端刺破肺組織和胸壁還會引起氣胸、血胸，極易危害患者生命安全，因此對MRF患者進行及時有效的治療非常重要[2]。MRF以傳統保守治療和手術治療為主，保守治療多采用胸帶對患者胸廓進行加壓包扎，使肋骨斷端自行對位愈合，該方法操作簡單，可對患者進行緊急處理，但該方法治療周期長，骨折愈合較慢，容易出現因對位不良導致的胸廓畸形等并發(fā)癥[3]。手術治療是使用合金環(huán)抱器、鋼釘、純鈦爪式接骨板等進行內固定，純鈦爪式接骨板根據肋骨的形態(tài)進行貼合固定，固定效果較為牢靠，純鈦材質生物相容度高，術后對肋骨和胸腔不易造成損傷，術后不需取出，無須進行二次開胸手術[4]。目前，針對MRF治療方式的選擇仍然存在爭議，本研究選取153例MRF進行研究分析，擬探討純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定與傳統保守療法在MRF治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年3月—2021年5月我院胸外科收治的153例MRF的臨床資料。①納入標準：CT或X線檢查發(fā)現有3～5根肋骨骨折[5]；骨折后48 h內就診；年齡18～79歲；本研究和相關治療獲得患者知情同意，通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。②排除標準：伴有嚴重臟器損傷需及時處理者；合并肺部腫瘤、肺結核等其他肺部疾病者；妊娠期或哺乳期女性；凝血功能障礙不適合手術者。根據治療方法不同將153例分為內固定組78例和外固定組75例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組多發(fā)性肋骨骨折一般資料比較

1.2治療方法 外固定組采取傳統胸帶加壓包扎固定，患者使用呼吸機輔助治療，常規(guī)止痛、抗感染、祛痰等對癥治療，囑患者取坐位，在胸壁軟化區(qū)域加棉墊固定，將繃帶經患者背部繞至腋下于胸前加壓包扎，患者保持臥床休息。內固定組采用純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定，患者根據骨折情況選取不同的體位(保持患側在上)以方便操作，行氣管插管和全身麻醉，定位肋骨骨折端，以此為中心切開胸壁，沿肋骨走向逐層切開胸壁皮下肌肉、筋膜組織，顯現出骨折區(qū)域，清理胸腔內的淤血、碎骨等，分離出骨折斷端的神經及血管避免損傷，通過巾鉗對肋骨斷端進行牽引復位，取純鈦六爪抓握式肋骨接骨板(常州華森醫(yī)療，國械注準20153130217)固定骨折斷端，收緊六個爪使其緊貼肋骨，檢查并清理肋骨及胸腔，放置閉式引流條，縫合手術切口。術后行抗感染、吸痰、補液等基礎治療，根據患者情況下床活動。

1.3觀察指標

1.3.1恢復相關指標：記錄2組機械通氣、下床活動以及住院的時間。

1.3.2疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)[6]記錄患者治療前、治療后第1、7天的疼痛情況。VAS評分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.3.3肺功能檢查：分別于治療前和治療后2個月用肺功能檢測儀(賽客醫(yī)療，閩械注準20172210241)檢測患者用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)的變化。

1.3.4運動耐力：分別于治療前及治療后2個月使用RD800心肺運動測試系統(深圳艾利特醫(yī)療)檢測患者峰值攝氧量(VO2peak)及無氧閾值(AT)，并對患者進行6 min步行試驗(6MWT)[7]，記錄在無外力輔助下平直地面6 min的步行距離。

1.3.5血氣分析：分別于治療前及治療后1 d抽取患者動脈血5 ml，采用PT1000血氣分析儀(武漢明德生物，鄂械注準20192222694)檢測動脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)，采用YWK-P9血氧監(jiān)測儀(四川優(yōu)維康科技，川械注準20192070214)檢測患者血氧飽和度(SaO2)。

1.3.6并發(fā)癥發(fā)生情況：在治療后隨訪3個月觀察患者胸廓畸形、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

2.1恢復相關指標和VAS評分比較 內固定組住院時間、機械通氣時間、下床活動時間均短于外固定組(P<0.05)。治療后第1、7天，2組VAS評分低于治療前，且內固定組低于外固定組(P<0.05)。見表2。

表2 2組多發(fā)性肋骨骨折恢復相關指標和VAS評分比較

2.2治療前后肺功能比較 治療前，2組FEV1、FVC、MVV比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2個月，2組FEV1、FVC、MVV均明顯高于治療前，且內固定組高于外固定組(P<0.05)。見表3。

表3 2組多發(fā)性肋骨骨折治療前后肺功能比較

2.3治療前后運動耐力比較 治療前，2組VO2peak、AT水平及6MWT比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2個月，2組VO2peak、AT水平及6MWT均高于治療前，且內固定組高于外固定組(P<0.05)。見表4。

表4 2組多發(fā)性肋骨骨折治療前后運動耐力比較

2.4治療前后血氣分析比較 治療前，2組PaCO2、PaO2、SaO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1 d，2組PaCO2低于治療前，PaO2和SaO2高于治療前，且內固定組PaCO2低于外固定組，PaO2高于外固定組(P<0.05)；2組SaO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組多發(fā)性肋骨骨折治療前后血氣分析比較

2.5并發(fā)癥情況比較 隨訪期間，內固定組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于外固定組(P<0.05),見表6。

表6 2組多發(fā)性肋骨骨折隨訪期間并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

MRF因多根肋骨骨折導致胸壁塌陷，使正常呼吸活動受到限制，呼吸時胸壁浮動引起劇烈疼痛，常伴隨血氣胸、肺部感染等嚴重并發(fā)癥，可導致患者呼吸衰竭[8]。有研究顯示，MRF的病死率高達15%～35%[9]。MRF以保守治療和手術治療為主，傳統保守治療方法以胸帶外固定輔以呼吸機通氣、抗感染治療，雖然操作快速且簡便，但該方法對于骨折的愈合效果不佳，引起復位不良的概率較大，可導致胸廓畸形、肺部感染等并發(fā)癥，不能很好地緩解患者胸部疼痛[10]。隨著手術技術不斷發(fā)展成熟，采用手術內固定方法治療MRF也逐漸增多，手術內固定能夠對骨折的肋骨斷端進行有效的復位，并及時處理胸腔內的出血和損傷情況，創(chuàng)傷性肋骨骨折相關指南明確提出，針對損傷較嚴重的患者推薦手術治療，對減輕患者疼痛、減少并發(fā)癥有重要意義[11]。近年來衍生出鋼板、記憶合金環(huán)抱器、爪形接骨板等材料用于內固定手術，純鈦爪形接骨板是一種新型的接骨工具，純鈦材質較以往的合金材料具備更好的生物相容性，爪型結構更符合肋骨解剖形態(tài)，具備更好的抓握力，能夠更好地貼合肋骨骨折部位，多點作用產生更為持久穩(wěn)定的環(huán)抱力，不易發(fā)生骨折斷端移位，有利于骨折愈合[12]。

本研究結果顯示，內固定組住院時間、機械通氣時間、下床活動時間均短于外固定組，說明采用純鈦六爪抓握式肋骨接骨板進行內固定能夠促進骨折愈合，減少呼吸機輔助通氣時間，縮短病程，這與賴小剛等[13]研究結果相似。SAWYER等[14]的研究也證實，手術固定相較于保守治療能夠縮短ICU住院時間和機械通氣時間。本研究采用純鈦六爪抓握式肋骨接骨板能夠有效固定骨折斷端，其六爪結構能夠緊貼肋骨，使胸壁輪廓恢復正常，從而維持患者正常呼吸運動，患者能夠盡早地脫離呼吸機進行自主呼吸，且該接骨板與人體組織生物相容性較好，與骨折斷端接觸面積較小，不影響斷端血運重建，在其作用下骨折端能夠快速愈合，從而縮短住院時間。本研究結果顯示，治療后第1、7天，內固定組VAS評分明顯低于外固定組，提示純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定相較于胸帶外包扎固定對患者疼痛緩解效果更佳，可能是因為肋骨接骨板內固定利用六爪抓握方式將斷骨牢固的復位結合，使斷骨快速愈合，恢復了胸廓結構，減輕了呼吸受限，同時在手術過程中及時清理胸腔內的積血及損傷組織能夠減輕患者負荷，減少肺部感染風險，因而純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定能快速緩解胸痛癥狀。

本研究中治療后2個月，內固定組FEV1、FVC、MVV明顯高于外固定組，且VO2peak、AT水平及6MWT也高于外固定組，說明相較于傳統外固定保守治療，純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定能夠有效改善反常呼吸狀態(tài)，恢復患者肺功能，并提高運動耐力。分析其原因可能是純鈦六爪抓握式肋骨接骨板通過六個爪腳抓握肋骨斷裂端能夠穩(wěn)固銜接斷裂的肋骨，其獨特的持續(xù)加壓作用能夠維持胸廓隆起狀態(tài)，減輕胸壁對患者的呼吸抑制作用，從而恢復肺通氣功能，改善呼吸深度，提高患者運動耐力。另外，采用胸帶外包扎固定需要對胸廓加壓包扎，對患者的呼吸幅度也會有一定限制，使肺通氣功能更加受限。曹亮等[15]和何剛等[16]比較了2種內固定手術與傳統外固定對MRF的療效，也顯示手術內固定方法在改善肺功能方面具有明顯優(yōu)勢。

PaCO2是用來衡量肺泡通氣的指標，根據其對血液pH值的影響可反映機體酸堿平衡狀態(tài)，各種疾病因素導致的呼吸道阻塞、呼吸功能受限、肺通氣障礙等可引起PaCO2升高[17]。PaO2、SaO2是反映機體組織缺氧程度的重要指標，肺部疾病、胸廓損傷、休克等引起的肺部通氣不足可見PaO2、SaO2下降[18]。有研究指出，MRF后胸部骨性連接喪失，破壞了肺呼吸時的胸腔運動，胸腔壓力失衡，可導致患者出現低氧血癥、呼吸功能不全等，甚至出現呼吸衰竭[19]。本研究中治療后1 d，內固定組PaCO2低于外固定組，PaO2高于外固定組，說明純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定改善MRF患者血氣分析指標的效果明顯優(yōu)于胸帶外包扎固定，該結果與陳松和丁世陸[20]的研究結果類似。其原因在于這種內固定方式使患者胸腔結構得到重塑，胸壁軟化得到改善，進而恢復患者胸腔壓力失衡狀態(tài)和正常呼吸節(jié)奏，能夠有效改善呼吸深度，糾正血氣分析指標。隨訪期間，內固定組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于外固定組，這與李強等[21]的研究結果相似。該結果說明純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定的并發(fā)癥明顯少于胸帶外包扎固定，其原因可能是手術內固定方法能夠更好地復位固定斷裂肋骨，避免骨折斷端移位，有效糾正肋骨塌陷引起的胸廓畸形，改善肺通氣功能，避免肺不張的發(fā)生，手術固定骨折的同時對胸腔內積血、積液以及損傷殘留組織進行清理，從而降低了胸腔積液和肺部感染的概率。

綜上所述，相較于傳統保守外固定療法，純鈦六爪抓握式肋骨接骨板內固定治療MRF能明顯縮短病程,快速緩解胸痛癥狀,改善肺功能及運動耐力，并糾正血氣分析指標，且并發(fā)癥較少。