商 倩，廖振林，卓振山，苗園園，吳 靜，宋泓敏，牛建海

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)占急性胰腺炎的60%左右，具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，及時(shí)有效治療對(duì)促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸意義重大[1]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是一項(xiàng)兼顧檢查與治療的技術(shù)，能明確病因，并以較小創(chuàng)傷對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病因進(jìn)行針對(duì)性治療，解除膽道梗阻，與保守治療相比，能明顯改善預(yù)后[2-3]。但由于ABP病情復(fù)雜，并非局限于胰腺、膽囊，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、肝腎功能損傷等，西醫(yī)除給予對(duì)癥支持治療外，難以全面、有效兼顧[4]。而中醫(yī)藥重視辨證治療、“異病同治”，能從整體角度兼顧機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，且新近研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抑制炎癥損傷，從而減少器官衰竭的發(fā)生，維護(hù)重要器官功能，提高治療成功率[5]。但ABP辨證分型眾多，且中醫(yī)藥種類豐富多樣，如何配伍給藥能為患者帶來(lái)實(shí)質(zhì)受益仍有待探討。本研究立足于長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)，自擬清疏通下加減方，在小樣本量的預(yù)試驗(yàn)中取得了滿意效果?；诖吮狙芯刻接慐RCP聯(lián)合清疏通下加減方治療ABP的效果，以進(jìn)一步闡明自擬清疏通下加減方的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2019年4月—2020年7月我院收治的156例ABP為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證[7]，主癥：上腹脹痛拒按、脅痛、舌質(zhì)紅、苔薄黃或黃膩、脈弦數(shù)，次證：納差、腹脹、發(fā)熱、大便秘結(jié)、小便短赤、目黃身黃，以上主癥具有2項(xiàng)+次癥1項(xiàng)即可辨證；③年齡18～75歲；④均知曉研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因?qū)е碌囊认傺?；②合并急性心腦血管疾病者；③腎、腦等重要器官功能嚴(yán)重不全者；④哺乳期、妊娠期患者；⑤有膽囊手術(shù)史者；⑥腸梗阻、胃腸穿孔等非ABP急腹癥者。按照治療方法不同分為聯(lián)合組和ERCP組，每組78例。聯(lián)合組女41例，男37例；年齡18～75(48.99±12.40)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26(24.27±0.83)kg/m2；腹痛時(shí)間1～13(5.86±2.11)h；病情嚴(yán)重程度：輕中度48例，重度30例；合并癥：糖尿病5例，高血壓病2例，冠心病1例。ERCP組女35例，男43例；年齡18～75(49.56±13.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26(24.35±0.79)kg/m2；腹痛時(shí)間1～11(5.77±2.06)h；病情嚴(yán)重程度：輕中度52例，重度26例；合并癥：糖尿病2例，高血壓病6例，冠心病3例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腹痛時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、合并癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1ERCP組：給予病情監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、禁食水、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理，并在入院72 h內(nèi)給予ERCP治療，十二指腸鏡直視下探查十二指腸乳頭，插管造影明確膽總管結(jié)石后，實(shí)施內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石、取石網(wǎng)籃取石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流。

1.2.2聯(lián)合組：在ERCP組的基礎(chǔ)上聯(lián)合清疏通下加減方治療，ERCP術(shù)后開始用藥，方藥組成：大黃6 g、柴胡15 g、黃芩9 g、芍藥9 g、半夏9 g、生姜15 g、枳實(shí)9 g、延胡索12 g、川楝子10 g，如高熱不退，加用山梔、連翹、夏枯草，口渴加用天花粉、天麥冬。由中藥室統(tǒng)一煎制后經(jīng)胃管注入，每劑煎取藥液200 ml，每日1劑。另取大黃12 g、厚樸15 g、枳實(shí)12 g、芒硝9 g，由中藥室統(tǒng)一煎制后經(jīng)直腸滴入，每劑煎取藥液200 ml，每日1劑。治療14 d后評(píng)估療效。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組治療前及ERCP后12、24、72 h血清淀粉酶變化，采用碘-淀粉比色法檢測(cè)。②比較2組腹痛緩解時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。③比較2組治療前及ERCP后3、7 d炎癥指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP，采用免疫發(fā)光法檢測(cè)血清PCT，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)WBC。④比較2組肝功能指標(biāo)，包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，采用國(guó)際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)推薦的紫外連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)。⑤觀察2組的治療安全性。

2 結(jié)果

2.1血清淀粉酶比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，2組組間、時(shí)間、組間·時(shí)間血清淀粉酶比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療前，聯(lián)合組血清淀粉酶與ERCP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ERCP后12、24、72 h，2組血清淀粉酶較治療前呈顯著降低趨勢(shì)，且聯(lián)合組低于ERCP組(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性膽源性胰腺炎治療前后血清淀粉酶比較

2.2康復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較 聯(lián)合組腹痛緩解時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于ERCP組(P<0.01)；聯(lián)合組住院費(fèi)用與ERCP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組急性膽源性胰腺炎康復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

2.3炎癥指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，2組組間、時(shí)間、組間·時(shí)間CRP、WBC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組組間、時(shí)間、組間·時(shí)間PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERCP后3、7 d，2組CRP、WBC均低于治療前，且聯(lián)合組低于ERCP組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性膽源性胰腺炎治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.4肝功能指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，2組組間、時(shí)間、組間·時(shí)間ALT、DBil、GGT、AST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ERCP后3、7 d，2組ALT、DBil、GGT、AST均低于治療前，且聯(lián)合組低于ERCP組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性膽源性胰腺炎治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.5安全性 ERCP組發(fā)生感染1例，聯(lián)合組未發(fā)生并發(fā)癥。聯(lián)合組與ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膽系結(jié)石阻塞造成膽道壓力升高，膽汁與胰液排出受阻，膽汁反流入胰腺，激活胰蛋白酶、彈力酶等，使血管通透性增加、自身組織消化，因此保持膽管通暢，去除病因?qū)BP的治療至關(guān)重要[8]。本研究結(jié)果顯示，ERCP后12、24、72 h，聯(lián)合組血清淀粉酶低于ERCP組，腹痛緩解時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間短于ERCP組，提示ERCP聯(lián)合清疏通下加減方治療ABP，能增強(qiáng)療效，加快患者病情恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)中，ABP屬于“腹痛”“結(jié)胸”等范疇，病因以飲食不節(jié)多見，食積于中，釀濕化熱后與食積相結(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，邪實(shí)壅盛，肝膽郁滯，結(jié)胸里實(shí)而發(fā)病，宜以清熱利濕、通腑瀉濁為治療原則。清疏通下加減方依據(jù)《傷寒論》中大承氣湯改良而成，方中大黃可消胃腸積熱、清熱瀉火，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，共為君藥；川楝子疏肝瀉熱、行氣止痛，延胡索止痛、活血、行氣，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，共為臣藥，可增強(qiáng)君藥之功；佐以柴胡疏肝升陽(yáng)、退熱，芍藥疏肝止痛，生姜溫中止嘔，枳實(shí)破氣消積，可通其腑而破其滯，瀉其濁以復(fù)升降之常。且將大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝從直腸滴入，利于濕濁之邪從下竅而出，生大黃后下、芒硝溶化以增強(qiáng)瀉濁之功，4藥共用，可增強(qiáng)通腑瀉濁之效。聯(lián)合ERCP能對(duì)ABP的病因如膽系結(jié)石進(jìn)行治療，取出造成阻塞的結(jié)石，術(shù)后放置引流管，有利于膽汁、胰液的排出，降低膽道壓力，從而控制ABP病情，預(yù)防繼發(fā)性病理?yè)p傷，故療效滿意[9-10]。同時(shí)本研究中聯(lián)合組住院費(fèi)用與ERCP組相似，說(shuō)明ERCP聯(lián)合清疏通下加減方不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，原因在于雖然清疏通下加減方會(huì)造成額外的花費(fèi)，但聯(lián)合給藥后患者康復(fù)進(jìn)程加快，住院時(shí)間縮短，從而減少了總費(fèi)用。

炎癥反應(yīng)是ABP的重要病理特征，且炎癥反應(yīng)程度與患者預(yù)后密切相關(guān)[11]。CRP、WBC水平在ABP患者中明顯升高，與患者炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[12-13]。司仙科等[14]報(bào)道，中藥灌腸輔助ERCP可降低炎性因子水平，本研究取得了類似的結(jié)果，但本研究采用的中藥方劑為自擬清疏通下加減方，通過對(duì)比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，本研究炎癥指標(biāo)下降幅度更明顯，對(duì)炎癥反應(yīng)改善效果更好，有利于控制病情，預(yù)防進(jìn)一步惡化。喬江蓉等[15]研究顯示，ERCP術(shù)后肝功能恢復(fù)速度優(yōu)于內(nèi)科保守治療。本研究在此基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)，ERCP聯(lián)合清疏通下加減方治療ABP，能進(jìn)一步降低ERCP后3、7 d的ALT、DBil、GGT、AST水平，促進(jìn)肝功能恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，清疏通下加減方中藥物具有抑制炎性因子合成分泌、改善腸黏膜通透性、抗感染、止痛、保護(hù)胃腸和肝功能、減少內(nèi)毒素等多種作用[16-17]。可見ERCP主要解除局部誘因與病理，清疏通下加減方不僅能增強(qiáng)局部治療效果，還能通過對(duì)機(jī)體的整體調(diào)理，保護(hù)組織器官，為病情恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，從而增強(qiáng)療效。

既往中醫(yī)藥治療ABP，多采用中藥灌腸療法，如李凌楠等[18]的報(bào)道。而根據(jù)相關(guān)指南，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于促進(jìn)ABP患者胃腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，加快病情緩解，這為早期經(jīng)口給藥提供了循證支持[6]。陳萌等[19]報(bào)道，對(duì)ERCP治療患者給予中醫(yī)藥湯劑口服，結(jié)果證實(shí)該方法能減輕患者病情。本研究不僅采用了中藥直腸滴入法，還聯(lián)合中藥經(jīng)胃管注入，形成“上下同治”，根據(jù)患者實(shí)際情況，以“腸道喚醒”代替“腸道休息”，實(shí)現(xiàn)了治法上的改善和治則上的“攻補(bǔ)兼施”，且后續(xù)的安全性觀察表明，該方法未增加并發(fā)癥發(fā)生，具有一定安全性，對(duì)臨床具有借鑒意義。本研究局限之處在于，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，ERCP聯(lián)合清疏通下加減方對(duì)ABP復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，ERCP聯(lián)合清疏通下加減方治療ABP效果顯著，可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，加快患者康復(fù)進(jìn)程，安全可靠，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定借鑒意義。