覃利英 劉對(duì)嬋 王巧玲 杜是平 方禹佳

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

危重癥患者機(jī)體代謝亢進(jìn)、分解代謝及能量消耗過度，需予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition support，EN）促進(jìn)康復(fù)[1]。患者機(jī)械通氣過程中受到過高吸氣壓力，氣體易進(jìn)入消化道，或通氣過度引起呼吸性堿中毒，以上因素均會(huì)導(dǎo)致腹脹[2]。腹脹會(huì)加重機(jī)械通氣障礙、增加腹壓，出現(xiàn)EN不耐受，增加病死率，因此預(yù)防腹脹為臨床關(guān)注重點(diǎn)[3]。中醫(yī)學(xué)中常用中藥方劑、單藥大黃、穴位按摩、針灸等方式改善胃腸功能障礙。穴位按摩指刺激穴位、激活經(jīng)脈之氣，可起到舒通筋絡(luò)、促進(jìn)功能恢復(fù)的作用[4]。曹字芳等研究表明，穴位按摩可促進(jìn)腸鏡檢查患者腸內(nèi)氣體排出，減輕腹脹等癥狀[5]。目前穴位按摩應(yīng)用于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者的研究較少，缺乏注重腹脹、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等干預(yù)的護(hù)理程序。本研究將探討穴位按摩在預(yù)防行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者腹脹中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月28日至2022年8月31日在我院住院的機(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者100例為研究對(duì)象，采用拋硬幣法隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE II）、主要疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的人工氣道機(jī)械通氣患者；符合《2016年消化系統(tǒng)疾病主要臨床進(jìn)展》中腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②年齡≥18歲。③預(yù)期住院時(shí)間＞7 d。④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胃腸道疾病者。②重癥肌無力、糖尿病伴胃輕癱者。③因病情需終止機(jī)械通氣治療者，不耐受穴位按摩者。④腫瘤、外傷、手術(shù)等破壞胃腸道完整性，不可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。⑤惡性腫瘤、嚴(yán)重心律失常者。⑥妊娠、哺乳期女性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后行常規(guī)護(hù)理，積極治療原發(fā)病，監(jiān)測(cè)生命體征、二便情況。床頭抬高30°～45°，拍背，4 h/次，變換體位預(yù)防壓瘡。予以飲食護(hù)理，留置胃管、肛管。留置CH10-130鼻胃管（佰通）。胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持24 h勻速泵入，20 mL/h；維持水電解質(zhì)平衡，服用促胃動(dòng)力藥物。連續(xù)治療7 d。

1.3.2 觀察組 采用穴位按摩下機(jī)械通氣并腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理程序。①建立穴位按摩團(tuán)隊(duì)：包括重癥醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科的醫(yī)師（1名）、護(hù)士長(zhǎng)（1名）、護(hù)士（5名）。醫(yī)護(hù)統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)與考核，組長(zhǎng)為重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)構(gòu)建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持路徑、實(shí)施階段性管理工作，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)選取穴位按摩方案，參考ICU醫(yī)師的診療意見。②共同制定穴位按摩的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)流程：開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持討論會(huì)，提出穴位按摩的臨床實(shí)踐問題，確立穴位按摩下危重癥機(jī)械通氣患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程的循證支持。③實(shí)施穴位按摩：評(píng)估按摩穴位處皮膚狀態(tài)，取仰臥位，點(diǎn)揉中脘、關(guān)元、氣海、天樞、足三里穴，雙手上下重疊，中指緩慢下壓穴位，根據(jù)腹部脂肪厚度壓3 cm，持續(xù)8 s，每個(gè)穴位均為1 min，8：00、15：00、21：00各1次；順時(shí)針環(huán)形腹部按摩3次，反復(fù)15次，15 min/次。2次/d，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、胃腸道癥狀發(fā)生情況，護(hù)理前后的胃殘余量、腹圍、腹內(nèi)壓、胃腸功能障礙評(píng)分。

1.4.1 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定臨床療效。顯效：癥狀、體征消失，胃腸障礙功能評(píng)分降低≥70%；有效：疾病體征及癥狀改善，胃腸功能障礙評(píng)分下降30%～69%；無效：體征及癥狀無改善甚至加重，胃腸功能障礙評(píng)分下降＜30%。

1.4.2 胃殘余量、腹圍、腹內(nèi)壓 胃殘余量：行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后回抽胃內(nèi)容物，每4 h 1次，胃潴留指胃內(nèi)液體總量≥1 000 mL/24 h。腹圍：于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后7 d測(cè)量，取平臥位，呼氣時(shí)用柔軟皮尺繞肚臍1周的測(cè)量值。腹內(nèi)壓：于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后7 d測(cè)量，以尿道膀胱壓力測(cè)定法為標(biāo)準(zhǔn)，取平臥位，放松腹壁肌肉，無菌原則分離原尿袋與一次性引流袋連接，經(jīng)負(fù)壓腔注射0.9%氯化鈉注射液25 mL在尿管內(nèi)，以腋中線為基準(zhǔn)點(diǎn)，水柱管液面穩(wěn)定后讀數(shù)。8：00、20：00各1次。

1.4.3 胃腸道癥狀 腸鳴音：腹部4個(gè)象限、臍周聽診腸鳴音1 min，共5分，8：00、20：00各1次。腸鳴音減弱：5 min內(nèi)腸鳴音≤1次或手指輕扣腹部無腸鳴音。便秘：3 d未自主排便，灌腸后無排便或排便量＜50 g。嘔吐：24 h內(nèi)口中出現(xiàn)≥1次營(yíng)養(yǎng)液。腹脹：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，出現(xiàn)胃潴留、便秘、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹內(nèi)壓＞12 mm Hg、腹圍增長(zhǎng)2 cm（符合一項(xiàng)或多項(xiàng)）。胃腸功能障礙評(píng)分：記錄腹脹、腸鳴音、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻發(fā)生情況，計(jì)0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高胃腸功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM公司SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，性別、胃腸道癥狀發(fā)生情況等以例數(shù)表示的計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，腹內(nèi)壓、胃腸功能障礙評(píng)分等以（）表示的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)比較，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組臨床療效比較 與對(duì)照組（81.00%）相比，觀察組護(hù)理總有效率（92.00%）更高（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后的24 h胃殘余量、腹圍比較 護(hù)理后觀察組與對(duì)照組24 h胃殘余量、腹圍、腹內(nèi)壓均下降，且觀察組24 h胃殘余量、腹圍、腹內(nèi)壓低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后的24 h胃殘余量、腹圍比較（）

表3 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后的24 h胃殘余量、腹圍比較（）

2.3 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后胃腸功能障礙評(píng)分比較 護(hù)理后觀察組與對(duì)照組胃腸功能障礙評(píng)分下降，且觀察組胃腸功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后胃腸功能障礙評(píng)分比較（分，）

表4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后胃腸功能障礙評(píng)分比較（分，）

2.4 觀察組與對(duì)照組胃腸道癥狀發(fā)生情況比較 觀察組便秘、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組胃腸道癥狀發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

危重患者行機(jī)械通氣易引起胃黏膜缺氧、水腫，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為機(jī)械通氣患者常用輔助治療措施[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為機(jī)體代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保護(hù)胃腸功能，防止感染、多臟器功能障礙，縮短ICU時(shí)間[8]。推薦入住ICU后24～48 h內(nèi)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利于降低感染發(fā)生率，提高患者生存率。

但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持初期胃結(jié)腸產(chǎn)生生理學(xué)反射，導(dǎo)致腸道保護(hù)機(jī)制受損，腸道黏膜通透性升高，細(xì)菌、內(nèi)毒素移至腸外，會(huì)抑制腸蠕動(dòng)，升高腹內(nèi)壓。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥中腹脹發(fā)生率達(dá)10%～78%。還會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng)，補(bǔ)體、凝血纖溶系統(tǒng)激活，多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)升高[9]。機(jī)械通氣可以通過多種機(jī)制引起內(nèi)臟缺血，而內(nèi)臟低灌注是腸黏膜損傷的主要因素。部分機(jī)械通氣患者存在胃腸道缺血、缺氧，出現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持繼發(fā)胃潴留，升高誤吸風(fēng)險(xiǎn)。由于腸道運(yùn)動(dòng)減少、排空時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)腹脹和腸鳴音次數(shù)減少及減弱，甚至導(dǎo)致腸道內(nèi)微生物和毒素迅速增加，腸黏膜屏障功能障礙[10]。胃腸功能障礙為危重患者病情加重、死亡的危險(xiǎn)因素，所以提高胃腸功能對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組（80.00%）相比，觀察組護(hù)理總有效率（92.00%）較高（P＜0.05），提示腹部穴位按摩治療行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者胃腸功能的療效顯著，可促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，護(hù)理后兩組24 h胃殘余量、腹圍均下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后兩組腹內(nèi)壓均下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示穴位按摩下行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者24 h胃殘余量降低，腹圍、腹內(nèi)壓下降。臨床常通過治療原發(fā)病、應(yīng)用胃動(dòng)力藥物、灌腸、禁食、胃腸減壓等方式預(yù)防胃腸功能障礙，但癥狀緩解不完全，且會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)吸收[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，穴位按摩可促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，改善血液循環(huán)及神經(jīng)的胃腸道調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)消化、排便，預(yù)防腹脹[12]。根據(jù)一定規(guī)律、節(jié)奏腹部按摩，可減少腹腔內(nèi)壓力，刺激迷走、副交感神經(jīng)，使腸道受到反射性、機(jī)械性影響，胃腸蠕動(dòng)、胃排空加快，促進(jìn)腹部氣血運(yùn)行，改善血液循環(huán)，利于減輕腹脹、縮小腹圍，恢復(fù)胃腸功能[13]。

本研究結(jié)果表明，觀察組便秘、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后兩組胃腸功能障礙評(píng)分下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示穴位按摩可降低行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少胃腸功能障礙。＞60%危重患者合并胃腸功能障礙，既往行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危重癥患者常伴發(fā)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音減弱、便秘等胃腸道并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至合并消化道出血、腸梗阻等，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無法耐受。胃腸道并發(fā)癥病位在脾、胃，涉及大腸、小腸。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)械通氣患者出現(xiàn)胃腸功能障礙的病因?yàn)槠⑽柑撊?、熱毒熾盛或失血耗液，引起氣滯血瘀、腑氣不通[14]。中醫(yī)調(diào)養(yǎng)腹脹具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)便安全、靈活、驗(yàn)證、成本低廉。既往研究證實(shí)，穴位按摩可降低失禁性皮炎發(fā)生率[15]。穴位按摩通過點(diǎn)、按、揉、推、拿、抓穴位及經(jīng)絡(luò)，經(jīng)經(jīng)絡(luò)腧穴將“氣”“力”滲入機(jī)體，起到調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的作用[16]。

本研究選取中脘、關(guān)元、氣海、天樞、足三里等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，具有調(diào)氣血、理脾胃、泄胃熱、補(bǔ)虛乏等作用，按摩可補(bǔ)中益氣、疏通胃腸氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪，是治療腸胃主要腧穴。按摩關(guān)元穴可通利二便、泌別清濁；按摩天突穴可減輕機(jī)械通氣所致氣喘、呃逆、咳嗽等癥狀；按摩中脘穴通調(diào)胃腸、化濕降逆；按摩天樞穴可疏通大腸腑氣、調(diào)中和胃，氣海穴有益氣健脾功效；同時(shí)，按摩關(guān)元穴起到加強(qiáng)水液運(yùn)化、補(bǔ)氣助陽(yáng)作用；諸穴共奏調(diào)理脾胃、通腸化滯之效[17]。

綜上所述，穴位按摩可有效改善行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的人工氣道機(jī)械通氣患者的胃腸功能，減少胃殘余量，降低腹圍及腹內(nèi)壓，減少腹脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。