張麗雪

（德化縣醫(yī)院，福建 泉州 362500）

肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，這種疾病屬于一種全球范圍內(nèi)的、最常見的感染性疾病[1]。肺炎常常發(fā)生在兒童階段，一部分原因是由于呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，分泌物的產(chǎn)生以及大量蓄積導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難的惡性臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，患兒的肺炎疾病就會(huì)發(fā)展成重癥肺炎，研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎能夠?qū)е禄純核劳觯⑶疫@種病死率并不低，致死年齡段主要在小于5歲的患兒階段發(fā)生[2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，每年死于重癥肺炎的患兒在全球范圍內(nèi)大約有90萬人。通過回顧性分析，在我院2020年3月至2022年3月期間收治的肺炎患者2 670例，其中重癥肺炎兒童20例，男11例，女9例，進(jìn)行機(jī)械性通氣者20例，患兒年齡主要在5～6歲。

機(jī)械通氣是呼吸科常采用的一種氣體支持療法，對(duì)于患重癥肺炎的患兒來說，具有較大的積極意義，此種機(jī)械通氣不僅能夠有效改善患兒的肺通氣，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，并能夠有效緩解低氧血癥，對(duì)治療呼吸衰竭的患兒也有一定的積極影響[3]。重癥肺炎兒童在呼吸困難癥狀出現(xiàn)的同時(shí)，往往會(huì)伴發(fā)一定的并發(fā)癥，例如低氧血癥，這種并發(fā)癥的治愈也是臨床作為治愈兒童重癥肺炎的一種預(yù)后測(cè)定的重要相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥的出現(xiàn)無疑會(huì)使得重癥肺炎兒童出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，可以很好緩解并發(fā)癥的同時(shí)，更好的為患兒供養(yǎng)，提高氧含量，增高患兒氧合能力，為降低重癥肺炎患兒的病死率提供一層有效保障[4]。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，機(jī)械通氣應(yīng)用在重癥患兒的同時(shí)應(yīng)配合患兒體位的改變，護(hù)士人員將患兒的體位改變成俯臥位再進(jìn)行機(jī)械通氣的效果要顯著強(qiáng)于在仰臥位進(jìn)行機(jī)械通氣的臨床療效，能更高效的利用低流量吸氧濃度對(duì)重癥肺炎患兒進(jìn)行提高氧含量的治療效果[5]。肺炎患兒通氣功能障礙主要是由于支氣管黏膜充血、水腫、呼吸道炎癥性閉塞、二氧化碳消除不良、供氧不足，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留；通氣功能障礙主要是由肺泡壁充血，水腫，肺泡炎癥關(guān)閉增加以及氣體交換減弱，氣體交換過程中氧氣受損引起的，這導(dǎo)致低氧血癥。當(dāng)兒童處于正常仰臥位時(shí)，痰液引流不足，在通氣易感期間由于重力作用而有效釋放呼吸道分泌物，從而降低呼吸阻力并改善兒童通氣[6]。改善通氣有利于消除兒童肺泡中的二氧化碳，從而降低部分二氧化碳的壓力，本研究結(jié)果與其病理生理學(xué)機(jī)制一致。低氧血癥是重癥肺炎患兒的常見臨床表現(xiàn)，有通氣傾向，因?yàn)楦┡P部位有利于大量背側(cè)肺泡開口，并降低對(duì)心臟膈肌和下葉的壓力，因此肺泡的使用顯著增加，肺泡的有效通氣增加，從而改善通氣/血流量比[7]。然而，納入本研究的兒童均為重癥肺炎患兒，機(jī)械通氣耐受時(shí)間短，排除了難治性低氧血癥和多器官功能障礙呼吸衰竭的危重患兒，因此對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的危重肺炎患兒沒有參考價(jià)值，建議對(duì)低氧性呼吸衰竭和多發(fā)性呼吸衰竭患兒使用可接受的通氣。器官功能障礙和機(jī)械通氣時(shí)間將在未來的研究中繼續(xù)進(jìn)行。

俯臥位通氣本身也是一種通氣方法，又是機(jī)械通氣的一種輔助方法，可以用于呼吸膜異常的急性呼吸窘迫綜合征患兒的治療，臨床顯示其有較高的氧合效果。研究表明，采取相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理以及俯臥位護(hù)理對(duì)于患兒的重癥肺炎機(jī)械通氣過程都具有一定的積極意義[10]。本文選取了福建省德化縣醫(yī)院內(nèi)20例重癥肺炎患兒進(jìn)行實(shí)踐觀察，就俯臥位護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的臨床相關(guān)通氣指標(biāo)以及氧合情況療效作用進(jìn)行詳細(xì)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究選擇搜集我院2020年3月至2022年3月期間的兒童肺炎病例共有2 670例，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎有20例，將這20例重癥肺炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各有10例，其中觀察組男患兒共6例，對(duì)照組男患兒5例，觀察組女患兒共4例，對(duì)照組女患兒5例；觀察組患兒的平均年齡為（2.32±3.12）歲，對(duì)照組患兒的平均年齡為（2.62±3.09）歲。觀察組與對(duì)照組患兒的臨床資料無明顯差異，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究不違法國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法

觀察組采用俯臥位護(hù)理的方式對(duì)重癥肺炎實(shí)施機(jī)械通氣的患兒進(jìn)行療效觀察，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。

對(duì)照組操作包括，首先核查患兒信息，姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病案號(hào)以及疾病類型，其次觀察并記錄患兒的基本生命體征情況，及時(shí)分析血?dú)夥治鲋档母淖兦闆r與病情之間的聯(lián)系，認(rèn)真記錄末梢血液循環(huán)中的血氧飽和度，兩肺呼吸音是否有變化，呼吸道排出的相關(guān)分泌量的多少。

觀察組在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用將患兒按照俯臥位的方式擺好體位，頭面向下，身體采取俯臥位，進(jìn)行體位引流護(hù)理，充分將分泌物排除，并及時(shí)促進(jìn)肺擴(kuò)張的情況。采用俯臥位護(hù)理患兒的呼吸道分泌物的排出，能有效并且充分的一次性將患兒呼吸道產(chǎn)生的分泌物階段性清除，而且能夠防止分泌物過多堵塞相應(yīng)呼吸道，并且有助于患兒氣體交換，氧合效果變好，體位的改變也能有效防止患兒久臥位導(dǎo)致的臨床壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生。另外，護(hù)士人員在幫助重癥肺炎患兒翻身的時(shí)候需要注意，此時(shí)患兒呼吸道有機(jī)械通氣通道的氧氣管的連接，首先應(yīng)先將氧氣罩拿開，再者應(yīng)密切觀察呼吸機(jī)的情況，防止出現(xiàn)呼吸機(jī)回路內(nèi)冷凝水誤吸、導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管。另外，還需要注意的是，氣道濕化護(hù)理的一般操作是因?yàn)榛純涸谶M(jìn)行機(jī)械通氣后，相應(yīng)的人工氣道會(huì)濕化不足，出現(xiàn)水分丟失的狀況，最終導(dǎo)致機(jī)械通氣情況消失，最終加重患兒病情的臨床表現(xiàn)，在呼吸病房的護(hù)士人員應(yīng)該密切注意濕化器中水蒸氣含量，按時(shí)并且及時(shí)添加，將霧化機(jī)的溫度調(diào)整到32～35 ℃。在患兒呼吸困難癥狀加重時(shí)候應(yīng)該適當(dāng)添加能夠有效緩解支氣管舒張的藥物，例如適量的激素類藥物，如布地奈德以及沙丁胺醇等藥物抑制患兒的氣道炎癥性疾病。另外，護(hù)理人員還需要對(duì)重癥肺炎患兒相應(yīng)進(jìn)行的機(jī)械吸痰處理，首先護(hù)理操作要完全符合無菌操作流程，最大限度地提高患兒吸氣氣囊內(nèi)的氧流量濃度，持續(xù)時(shí)間一般為1～2 min。由于患兒支氣管較窄，選擇吸痰管時(shí)候需要考慮選擇適當(dāng)直徑的吸痰管型號(hào)，護(hù)理人員應(yīng)用輕柔的動(dòng)作對(duì)患兒的支氣管進(jìn)行吸痰動(dòng)作，另外，相應(yīng)呼吸設(shè)備以及運(yùn)用的醫(yī)療器械應(yīng)消毒后使用，專人專用，為保證病房氣體流通，應(yīng)定期適當(dāng)通風(fēng)，并將患兒病床與病床之間的距離調(diào)整到大于等于1 m?；純涸诟┡P的體位下，往往會(huì)出現(xiàn)異常感受。應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下，由醫(yī)護(hù)人員給予患兒進(jìn)行俯臥位機(jī)械通氣治療，并且俯臥位機(jī)械通氣時(shí)間應(yīng)每次小于2 d?；純涸诔霈F(xiàn)急促時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知管床醫(yī)師，由醫(yī)師決定給予鎮(zhèn)靜處理或暫停俯臥位機(jī)械通氣治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組機(jī)械通氣伴重癥肺炎患者的機(jī)械通氣時(shí)間、治療效果及血?dú)庵笜?biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究對(duì)兩組兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患者的研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，療效分析應(yīng)用χ2試驗(yàn)，血?dú)庵笜?biāo)和機(jī)械通氣時(shí)間應(yīng)用t檢驗(yàn)，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患者臨床指標(biāo)分析 將觀察組兒童機(jī)械通氣重癥肺炎患者臨床指標(biāo)對(duì)照組兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較（表1），觀察組血液FiO2、PaCO2和機(jī)械通氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PaO2水平略高于參考組，差異顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患者臨床指標(biāo)分析（）

表1 兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患者臨床指標(biāo)分析（）

2.2 兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患者療效分析 經(jīng)俯臥通氣的護(hù)理治療，觀察組機(jī)械通氣重癥肺炎兒童患者有效率為93.81%，而對(duì)照組機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的有效率為74.00%，χ2值為4.181，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.042（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎不僅病情發(fā)展復(fù)雜，而且重癥肺炎患兒的發(fā)病率極高，容易造成患兒出現(xiàn)更高的病死率。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在全球，每年近乎約200萬的患兒由于重癥肺炎的發(fā)病而死亡[11]。研究表明，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，重癥肺炎患兒的呼吸衰竭以及呼吸功能都有所改善，能有效緩解患兒的肺通氣功能以及呼吸困難情況[12]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童如果不注重機(jī)械通氣的護(hù)理，就很容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，最終很容易出現(xiàn)患兒的相關(guān)的病情。研究表明，觀察組患兒在進(jìn)行機(jī)械通氣重癥肺炎時(shí)候進(jìn)行俯臥位護(hù)理，并且在護(hù)理人員的適當(dāng)霧化濕化氣道后，對(duì)患兒進(jìn)行恰當(dāng)引流，并采取相應(yīng)措施按時(shí)更換患兒體位后，研究結(jié)果表明，觀察組患兒的護(hù)理療效顯示更好，這與患兒在俯臥位后，患兒通氣不僅能夠很好的將痰液排出，更加能夠有效減輕血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸的影響，最終降低患兒各種呼吸道不良反應(yīng)的影響。

俯臥位通氣對(duì)于肺炎的預(yù)后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2對(duì)成人有影響，并且氣管或支氣管鏡檢查較短，并且進(jìn)入較困難，缺乏運(yùn)動(dòng)，因此，細(xì)菌容易在患兒呼吸道內(nèi)引起呼吸道問題，肺炎的發(fā)生是由于感染性病原體的侵入，通過支氣管和肺壁的壓迫，以及支氣管和肺泡壁的炎癥[13]。作為機(jī)械通氣患者的輔助治療措施，較早應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，主要研究方向是改善ARDS患者的氧合[14]。研究認(rèn)為，俯臥位通氣能改善ARDS患者的動(dòng)脈血氧飽和度[15]。與常規(guī)仰臥位通氣護(hù)理相比，俯臥位通氣護(hù)理能夠更有效的改善患兒的氧含量以及相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。在患兒進(jìn)行一定時(shí)長(zhǎng)（一般超過12 h）的俯臥位后，患兒出現(xiàn)呼吸性窘迫的風(fēng)險(xiǎn)降低，因而有機(jī)械通氣指南指出，應(yīng)將俯臥通氣進(jìn)行臨床推廣，用于治療急性呼吸窘迫綜合征的有效方式。在兒科呼吸系統(tǒng)角度觀察，最初俯臥位通氣療法用于治療患兒的畸形肺損傷疾病以及急性呼吸窘迫綜合征，并經(jīng)過相關(guān)人員的試驗(yàn)證明，患兒在仰臥位和俯臥位兩種體位下患兒的通氣情況不同，俯臥位時(shí)患兒的通氣分布較好，肺通氣也較為均勻，有效提高患兒末梢血液循環(huán)中的血氧飽和度[15]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣是一種較為簡(jiǎn)單、易行且有效的緩解患兒呼吸道癥狀的一種臨床護(hù)理方式，不僅能夠有效提高患兒的氧療水平，也能降低病死率[15-16]。董卓亞等[17]對(duì)俯臥位通氣治療機(jī)械通氣重癥肺炎患兒方面進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，俯臥位通氣患兒的各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及通氣情況得到改善。在研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患兒的年齡多數(shù)在2歲以上，并且發(fā)現(xiàn)研究人員對(duì)于5～6歲的重癥患兒關(guān)注較少，并且研究中并沒有對(duì)先關(guān)機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)患兒重癥肺炎患兒預(yù)后的影響進(jìn)行探討。

此次研究結(jié)果表明，兒童俯臥通氣后，PaO2和PaO2/FiO2與傳統(tǒng)仰臥位通氣相比有顯著改善。

俯臥位通氣是一種有效的治療護(hù)理方式，但在重癥肺炎患兒的臨床結(jié)果依據(jù)較少。俯臥位的通氣方式能否有效緩解患兒的肺炎情況、是否能縮短患兒住院時(shí)長(zhǎng)以及能夠真正的提高患兒通氣水平、氧合血?dú)夥治鲋笜?biāo)是否能夠更好改善都缺乏相關(guān)研究報(bào)道，應(yīng)進(jìn)行更深入的研究。