陳少環(huán) 柯翠云 郭群霞 胡雪琴 沈燕玉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

近年來，兒童呼吸系統(tǒng)疾病的患病率在逐漸增加，無創(chuàng)機(jī)械通氣越來越多地運(yùn)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病，通過無創(chuàng)機(jī)械通氣能有效的減少氣管插管的使用率[1]。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一種新型的無創(chuàng)通氣方式，是通過呼吸機(jī)將氧氣加熱、加濕后再輸送患兒呼吸道，減少患兒呼吸做功和改善患兒通氣功能，同時對患兒鼻部刺激較小[2]，也常被應(yīng)用至呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、肺炎、無創(chuàng)通氣[3]，也常作為兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）的呼吸支持方法[4]。使用經(jīng)鼻高流量氧療時，需將導(dǎo)管鼻塞置于患兒的鼻腔中，進(jìn)行鼻塞的固定，PICU的患兒年齡較小，缺乏自主性，依從性較差，不易交流。當(dāng)患兒鼻腔內(nèi)存在異物時，難免會出現(xiàn)肢體蹬抓、哭鬧、煩躁等，不利于管道固定[5]，很容易造成鼻塞的移位或脫落，從而中斷患兒吸氧，影響患兒的治療效果，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。PICU患兒的皮膚較成人皮膚的厚度薄，且最外層的角質(zhì)層是一個缺乏透明層的單層細(xì)胞，膠原纖維在真皮中也很稀少，薄而缺乏彈性，易受到損傷?；純洪L期使用鼻塞式無創(chuàng)通氣，由于皮膚薄嫩，鼻塞脫落或反復(fù)撕脫膠布均可造成患兒皮膚潮紅、破損，從而造成患兒鼻腔黏膜及鼻部皮膚的損傷[6]。無創(chuàng)性機(jī)械通氣中，有效的壓力是治療的關(guān)鍵[7]，因此，選擇合適大小的鼻塞盡量與鼻孔保持密閉、不漏氣的狀態(tài)，并且妥善地固定鼻塞及管路是特別重要的。因此，鼻塞的固定方法和技巧會直接影響患兒的通氣效果和皮膚黏膜的完整性，固定過松容易影響通氣的效果，固定過緊則會造成鼻黏膜損傷、皮膚黏膜損傷、二氧化碳潴留。經(jīng)鼻高流量氧療過程中，為患兒降低鼻部皮膚和鼻腔黏膜損傷，對提高患兒臨床療效和預(yù)后具有重要的意義。

目前，國內(nèi)外關(guān)于患兒經(jīng)鼻高流量氧療鼻塞固定方法的相關(guān)研究較少。因此，為了保證使用經(jīng)鼻高流量氧療能更好的糾正患兒缺氧癥狀，減輕患兒鼻腔黏膜損傷和鼻部及周圍皮膚損傷，增加患兒的舒適性，降低護(hù)理人員的工作量[8]，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患兒的治療效果，探尋更好的經(jīng)鼻高流量氧療的鼻塞固定方法成為研究的重點(diǎn)，本研究以我院2021年5月至2022年2月期間在PICU中進(jìn)行的經(jīng)鼻高流量氧療的患兒作為研究對象，探討其應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2021年5月至2022年2月期間，由漳州市醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）收治且在同樣醫(yī)師治療組使用經(jīng)鼻高流量氧療治療的125例患兒為研究對象。采用隨機(jī)摸球法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒分為對照組和試驗(yàn)組兩組，即用小球從1寫到100，將這些小球放至一個不透光的箱子中，如遇有符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象時從箱子里抽出一個小球，單數(shù)為對照組，雙數(shù)則為試驗(yàn)組，其中對照組患兒65例，試驗(yàn)組患兒60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生滿28 d至滿3周歲的患兒。②符合經(jīng)鼻高流量氧療的治療指征，并接受治療。③無先天性皮膚病、無鼻腔黏膜損傷，臉部皮膚完整性良好。④患兒家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院不滿24 h死亡。②入院時已存在鼻損傷的患兒。③不愿意合作或難以配合的患兒。④昏迷患兒或使用鎮(zhèn)靜劑的患兒。

兩組例數(shù)不均等是由于有些家屬拒絕簽同意書及摸球法概率不恒定等問題造成。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 兩組患兒經(jīng)鼻高流量氧療導(dǎo)管均采用同一公司生產(chǎn)和同一品牌的鼻塞導(dǎo)管、呼吸機(jī)、濕化器及通氣管道。

1.2.1 試驗(yàn)組 經(jīng)鼻高流量氧療鼻塞有3種型號大小，按廠家使用標(biāo)準(zhǔn)選擇型號大小。試驗(yàn)組：在使用鼻塞前，先清潔患兒雙側(cè)鼻腔，檢查患兒有無鼻部皮膚和鼻腔黏膜損害，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格的且在PICU工作滿5年以上的護(hù)士根據(jù)患兒鼻部大小裁剪鼻貼，將醫(yī)用3M彈力膠布剪成“Y”字型鼻貼，將連接好的鼻塞根據(jù)患兒鼻腔解剖學(xué)特點(diǎn)平行放置患兒鼻腔內(nèi)，用手固定，防止鼻塞導(dǎo)管偏移，將“Y”字型鼻貼“I”端固定在患兒的鼻根部，“V”端分別橋式固定鼻導(dǎo)管并且固定于兩側(cè)臉頰，以滾壓式方法粘貼，松緊適宜，嚴(yán)格進(jìn)行交接班，加強(qiáng)巡視（圖1）。

圖1 Y字型固定

1.2.2 對照組 經(jīng)鼻高流量氧療鼻塞有3種型號大小，按廠家使用標(biāo)準(zhǔn)選擇型號大小。對照組：在使用鼻塞前，先清潔患兒雙側(cè)鼻腔，檢查患兒有無鼻部皮膚和鼻腔黏膜損害，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格的且在PICU工作滿5年以上的護(hù)士根據(jù)患兒鼻部大小裁剪鼻貼，將醫(yī)用3M彈力膠布剪成“王”字型，將連接好的鼻塞根據(jù)患兒鼻腔解剖學(xué)特點(diǎn)平行放置患兒鼻腔內(nèi)，用手固定，防止鼻塞導(dǎo)管偏移，將王字型鼻貼上面橫貼于鼻翼，中間與鼻導(dǎo)管垂直，包裹鼻導(dǎo)管，下面黏貼于嘴唇的上方，以滾壓式方法粘貼，松緊適宜，嚴(yán)格進(jìn)行交接班，加強(qiáng)巡視（圖2）。

圖2 “王”字型固定

1.3 觀察指標(biāo) 將試驗(yàn)組和對照組患兒24 h鼻塞脫落次數(shù)、發(fā)生鼻腔黏膜損傷（是或否）、發(fā)生人中皮膚損傷（是或否）、面頰皮膚損傷情況（Ⅰ級為輕度損傷，即出現(xiàn)皮膚潮紅；Ⅱ級為中度損傷，即皮膚出現(xiàn)丘疹、水皰；Ⅲ級為重度損傷，即皮膚出現(xiàn)破潰）指標(biāo)進(jìn)行對比，觀察兩組患兒鼻塞固定方法在經(jīng)鼻高流量氧療的應(yīng)用效果。

1.4 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格的在PICU工作滿5年以上的護(hù)士進(jìn)行鼻貼的剪裁、固定與觀察。每班交接班時按照專用收集數(shù)據(jù)表格的內(nèi)容進(jìn)行每班數(shù)據(jù)的收集與記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，如：24 h鼻塞脫落次數(shù)、經(jīng)鼻高流量氧療使用時間；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，如性別、年齡、使用鼻塞型號大小、原發(fā)疾病、鼻腔黏膜損傷情況，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，如面頰皮膚損傷分級。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本資料比較 本次研究共調(diào)查患兒125例，試驗(yàn)組患兒為60例，對照組為65例；試驗(yàn)組患兒住院天數(shù)為6 d（4.25，8）；對照組患兒住院天數(shù)為9 d（6，12）。兩組患兒在年齡、性別、原發(fā)疾病、使用鼻塞型號大小等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基本資料對比情況

2.2 兩組24 h鼻塞脫落次數(shù)的比較 試驗(yàn)組24 h鼻塞脫落次數(shù)為1（0，2），對照組24 h鼻塞脫落次數(shù)為4（4，5），試驗(yàn)組24 h鼻塞脫落次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組24 h鼻塞脫落次數(shù)對比

2.3 兩組鼻腔黏膜損傷效果的比較 試驗(yàn)組鼻腔黏膜損傷明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻腔黏膜損傷對比[n（%）]

2.4 兩組患兒面頰皮膚損傷分級的比較 試驗(yàn)組患兒面頰皮膚損傷明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒面頰皮膚損傷分級對比[n（%）]

3 討論

3.1 “Y”字型鼻貼固定方法可降低鼻塞導(dǎo)管的脫出率 本研究表明，試驗(yàn)組的24 h鼻塞脫落次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05）。有研究表明，有效的機(jī)械通氣是治療成功的關(guān)鍵，不同的鼻塞固定方法，可以縮短患兒給氧時間，改善患兒的通氣效果。由于PICU中患兒年齡小，難以配合，當(dāng)患兒哭鬧、搖頭、蹬抓時，由于“王”字型鼻貼固定與鼻塞導(dǎo)管接觸固定的面積小，只垂直固定著患兒的鼻部周圍皮膚與鼻導(dǎo)管，受力不均勻，易導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢固使鼻塞導(dǎo)管松動甚至脫出患兒的鼻腔，使患兒間斷性吸氧，從而影響患兒的氧療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸。而“Y”字型鼻貼固定方法中鼻貼呈三角形的固定著鼻塞導(dǎo)管，且橋式固定包裹著鼻導(dǎo)管的兩側(cè)，使壓力分布較“王”字型鼻貼均勻，且較牢地固定著兩側(cè)鼻導(dǎo)管，使導(dǎo)管不容易隨著患兒的哭鬧而搖動，較牢固地固定著鼻導(dǎo)管的前端，使鼻塞的前端不易脫出患兒的鼻腔。這樣可以使患兒呈持續(xù)吸氧的狀態(tài)，達(dá)到患兒的供氧需求，以改善患兒的缺氧癥狀，達(dá)到有效的治療效果，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，在一定程度上可以降低患兒的住院時間。

3.2 “Y”字型鼻塞固定方法可降低經(jīng)鼻高流量氧療致患兒人中皮膚和面頰皮膚損傷的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，在采用兩種鼻塞固定方法中，試驗(yàn)組患兒人中皮膚損傷為0例，對照組患兒人中皮膚損傷為25例，對照組中人中皮膚損傷明顯多于試驗(yàn)組。試驗(yàn)組面頰皮膚損傷與對照組患兒相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)樵谂R床收集數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)，使用“王”字型鼻貼固定方法時，“王”字型鼻貼的第二橫上部分包裹著鼻導(dǎo)管對“王”字型鼻貼第一橫有一定向下的牽拉力和壓力。當(dāng)患兒哭鬧時容易導(dǎo)致鼻貼從鼻部向下牽拉，產(chǎn)生向下的拉力或者摩擦力，從而導(dǎo)致膠布牽拉患兒人中皮膚，造成膠布與人中皮膚之間的摩擦而出現(xiàn)潮紅甚至破潰，增加患兒的痛苦。本研究采用的鼻塞導(dǎo)管中兩側(cè)翼具有一定的黏性，固定不牢固反復(fù)固定容易造成患兒面頰皮膚的損傷，而上述研究中也說明了“王”字型鼻貼固定脫落次數(shù)較“Y”字型鼻貼固定脫落次數(shù)多，故“王”字型鼻貼固定比“Y”字型鼻貼固定較容易造成患兒面頰皮膚損傷。在“Y”字型鼻塞固定中“V”端對翼起著固定作用，減少了兩側(cè)翼反復(fù)脫落對患兒面頰皮膚的損傷，且“Y”字型鼻貼固定根據(jù)鼻導(dǎo)管方向固定于兩側(cè)頰部，使壓力分布較“王”字型鼻塞固定方法更均勻，有利于緩解患兒面頰皮膚及人中皮膚所承受的壓力，減少人中皮膚和面頰皮膚損傷的發(fā)生。由此說明，“Y”字型鼻貼固定方法避免了患兒哭鬧時膠布向下拉力及摩擦力，減少人中皮膚的損傷，也有利于減少患兒兩側(cè)面頰的損傷。

3.3 “Y”字型鼻貼固定方法可降低經(jīng)鼻高流量氧療致患兒鼻腔黏膜損傷的發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患兒鼻腔黏膜損傷與對照組患兒鼻腔黏膜損傷相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)镻ICU患兒鼻腔黏膜柔嫩，血管豐富，炎癥時黏膜容易充血腫脹，導(dǎo)致鼻腔更加狹窄[9]?！巴酢弊中捅琴N固定方法中鼻貼與鼻導(dǎo)管固定的面積較“Y”字型固定小，當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧及反抗時，頭部難以固定，左右搖晃，鼻貼容易脫落，固定得不夠牢固，鼻塞歪斜很容易損傷到患兒的鼻腔黏膜，增加患兒的痛苦。同時固定得不夠牢固鼻塞容易脫落，導(dǎo)致鼻塞反復(fù)固定，刺激患兒的鼻腔黏膜更加容易引起患兒的鼻腔黏膜的損傷，而本研究證實(shí)了“Y”字型鼻塞固定方法能夠減少鼻導(dǎo)管鼻塞的脫落次數(shù)，從而減少反復(fù)固定鼻塞造成患兒鼻腔黏膜的損傷，減少患兒的痛苦，增加患兒的舒適性。

經(jīng)鼻高流量氧療在PICU中應(yīng)用廣泛，患兒皮膚極其薄弱，反復(fù)膠布固定容易造成患兒皮膚損傷，有效的鼻塞固定是提高PICU患兒氧療效果的關(guān)鍵。在此研究中，“王”字型鼻貼固定方法因固定不夠牢固、反復(fù)出現(xiàn)脫落等，容易導(dǎo)致患兒鼻腔黏膜、面頰皮膚損傷、人中皮膚損傷，既影響患兒經(jīng)鼻高流量氧療的治療效果，延長患兒的治療時間，給患兒帶來痛苦，加重患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且反復(fù)固定患兒的鼻塞和導(dǎo)管，增加了護(hù)理人員的工作量，給臨床工作帶來困難。而采用“Y”字型鼻貼固定降低了鼻塞的脫落次數(shù)，固定牢固，避免反復(fù)撕脫膠布，降低護(hù)理人員的工作量和膠布的浪費(fèi)，且固定美觀。綜上所述，“Y”字型鼻貼固定在一定的程度上降低了鼻塞固定導(dǎo)致患兒鼻部及周圍皮膚損傷、鼻腔黏膜損傷的發(fā)生率，并使吸氧呈連續(xù)性，避免供氧中斷，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，具有良好的臨床推廣意義。

本研究中患兒研究例數(shù)較少，樣本的代表性較小，且研究對象因研究的條件限制，研究地點(diǎn)僅選擇了一家醫(yī)院，其結(jié)果可能存在偏倚，建議今后的研究人員可進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)大樣本量、開展多地區(qū)研究調(diào)查。