謝劍君 王燕玲 陳麗民

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院放療科，福建 漳州 363000）

目前，肝癌的發(fā)病率和病死率高居腹部惡性腫瘤的前三位，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[1]，SBRT作為一種先進(jìn)的放療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝癌的治療，尤其是對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶的治療。由于肝臟貼近膈肌，特別是肝右葉Ⅶ、Ⅷ段位置，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大。本研究采用劍突下2 cm腹壓的4D-CT掃描技術(shù)，回顧分析13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段肝癌患者SBRT治療前，行CBCT圖像引導(dǎo)對(duì)比分次間的擺位誤差，評(píng)價(jià)金標(biāo)植入在肝右葉Ⅶ、Ⅷ段肝癌放療的必要性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：①病變位于肝右葉Ⅶ、Ⅷ段的肝轉(zhuǎn)移病變13例，均為轉(zhuǎn)移性病灶（均＜3 cm），經(jīng)病理或影像學(xué)證實(shí)。②未接受TACE、射頻消融、粒子治療等，13例患者均為首次接受放療。③肝功能良好、KPS評(píng)分70～90分。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 一般資料 2020年2月至2021年12月在我科首次接受SBRT治療的肝癌患者13例，病變均位于肝右葉Ⅶ、Ⅷ段，均為肝臟轉(zhuǎn)移性病變。其中，男11例，女2例，年齡37～69歲（中位數(shù)58歲），腫瘤大小均在3 cm內(nèi)（中位數(shù)2.3 cm），分為A、B兩組，A組8例，B組5例。

1.3 體位固定及金標(biāo)植入 A組8例患者均采用金標(biāo)植入的方法，穿刺路徑選擇由肝下部避開(kāi)門(mén)靜脈及肝動(dòng)、靜脈和肝內(nèi)主要膽管等重要結(jié)構(gòu)，向肝上部Ⅶ、Ⅷ段穿刺，避免損傷下肺及膈肌。A組8個(gè)病灶的金標(biāo)植入點(diǎn)分別位于每個(gè)病灶最大層面上的病灶邊緣的頭足側(cè)（Y軸）及病變的右側(cè)，總共3個(gè)直徑0.6～0.8 mm的金標(biāo)。B組5例患者均未采用金標(biāo)植入。金標(biāo)植入前應(yīng)做好穿刺風(fēng)險(xiǎn)和穿刺路徑的評(píng)估，以便順利完成金標(biāo)植入。

本研究13例患者均采用體部立體定位架+真空體膜固定，采用腹部壓迫的方式形成規(guī)律的淺呼吸，定位掃描前均對(duì)每位患者進(jìn)行10～15 min的呼吸訓(xùn)練。Hu等[2]研究認(rèn)為劍突下腹部壓迫較臍上、臍下的壓迫方法更能有效地限制肝臟頭足方向上的活動(dòng)度，進(jìn)而減少I(mǎi)TV。本研究經(jīng)反復(fù)臨床觀察認(rèn)為，劍突下壓迫大多數(shù)患者均有不同程度的不適感（主要原因是壓迫點(diǎn)頂?shù)絼ν唬覄ν幌聣浩纫自斐蓧浩让媾c患者上腹部不同程度上的無(wú)法完全貼合，造成呼吸運(yùn)動(dòng)限制不足（尤其是消瘦、舟狀腹的患者），故本研究采用AB兩組病例樣本均為劍突下2 cm壓迫，腹壓下行4D-CT掃描。邢軍等[3]研究認(rèn)為肝臟腫瘤位于肝上部，呼吸運(yùn)動(dòng)不規(guī)律且各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)矢量＞9 mm時(shí)，采用10組呼吸時(shí)相融合更能精準(zhǔn)的獲取ITV?？紤]到因臨床工作中，患者定位、治療前的呼吸訓(xùn)練大多欠滿(mǎn)意，雖然均采用腹部壓迫限制呼吸運(yùn)動(dòng)，但呼吸運(yùn)動(dòng)的均勻性仍較不穩(wěn)定，故本研究亦采用回顧性4D-CT掃描，從而獲得10個(gè)呼吸時(shí)相的10組4D-CT斷層圖像。

Murakami等[4]研究認(rèn)為，肝臟的雙期（動(dòng)脈期、門(mén)脈期）掃描對(duì)小病灶的顯影更加敏感。本研究13例患者均為肝臟轉(zhuǎn)移性小病灶（d＜3 cm），故均采用門(mén)脈早期掃描，顯影效果滿(mǎn)意。

1.4 CT定位掃描 CT-SIM為荷蘭飛利浦Brilliance大孔徑螺旋CT（孔徑85 cm），掃描層厚與層間距設(shè)定為3 mm，掃描范圍為膈上5 cm至全肝包全（平靜呼吸時(shí)，肝臟隨膈肌移動(dòng)范圍為2～3 cm），參照每個(gè)患者的呼吸頻率（BR），設(shè)置相應(yīng)的P值，觀察呼吸監(jiān)測(cè)節(jié)律，在相對(duì)穩(wěn)定的呼吸頻率下完成掃描。采集圖像行10個(gè)呼吸時(shí)相0～90%的重建，進(jìn)而形成相應(yīng)的ITV。

1.5 圖像配準(zhǔn)方法 利用OBI系統(tǒng)在線(xiàn)自動(dòng)灰度配準(zhǔn)，手動(dòng)微調(diào)，匹配框設(shè)定范圍在X、Y、Z的三維方向上包含相同的靶區(qū)和鄰近組織結(jié)構(gòu)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)分次間擺位誤差數(shù)值的t檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)ICRU62號(hào)報(bào)告，分次間的擺位誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。本研究中13例患者均采用共面的SBRT照射技術(shù)，旋轉(zhuǎn)誤差設(shè)定為零（分次間的擺位誤差＞1°，重新擺位）。A、B兩組僅討論三維方向上分次間的平移誤差，定義X軸表示左右方向，Y軸表示頭腳方向，Z軸表示腹背方向。13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段肝癌患者治療前行KV級(jí)-CBCT圖像引導(dǎo)，A組8例38次圖像引導(dǎo)與B組5例27次圖像引導(dǎo)所獲得的分次間的平均平移擺位誤差見(jiàn)表1和表2。

表1 A組8例38次與B組5例27次分次間平移擺位誤差值統(tǒng)計(jì)（mm）

表2 13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段的肝轉(zhuǎn)移病變65次分次間平均平移擺位誤差值比較（mm，）

表2 13例肝右葉Ⅶ、Ⅷ段的肝轉(zhuǎn)移病變65次分次間平均平移擺位誤差值比較（mm，）

3 討論

如表1所示，A組植入金標(biāo)的38次分次間擺位誤差值與B組27次分次間擺位誤差值相比較，X軸與Z軸方向上的平均位移值對(duì)比統(tǒng)計(jì)分別為P=0.548和P=0.347，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在Y軸方向上A組數(shù)值明顯優(yōu)于B組（P=0.031），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組金標(biāo)植入在受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大的Y軸方向上定位靶區(qū)的邊界是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，分次間平均擺位誤差值較小。

限制呼吸運(yùn)動(dòng)是提高肝癌精準(zhǔn)放療（尤其是在SBRT放療技術(shù)中）的重要保證，也是其關(guān)鍵難點(diǎn)。肝右葉Ⅶ、Ⅷ段緊貼上腹部膈肌，受呼吸影響明顯較肝臟其他段位顯著。即使在治療前A、B兩組均行KV級(jí)-CBCT圖像引導(dǎo)，在沒(méi)有金標(biāo)植入作為基準(zhǔn)點(diǎn)配準(zhǔn)的情況下，由于KV級(jí)-CBCT所獲取的圖像是一個(gè)復(fù)雜的圖像，重建的腫瘤影像往往要比CT-SIM定位時(shí)的體積大，腫瘤影像邊緣模糊，特別是小體積的腫瘤，在頭腳Y軸方向上靶區(qū)邊緣是不清晰的（B組的Y軸平均值＞A組Y軸平均值）。A組采用金標(biāo)植入作為配準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，可以準(zhǔn)確定位靶區(qū)邊緣，特別是受呼吸影響大的Y軸方向上，可以更好校正分次間的擺位誤差，提高放療的準(zhǔn)確性。Annemarie等[5]采用的利用門(mén)靜脈及腹腔干位移指標(biāo)來(lái)測(cè)定配準(zhǔn)精度的形變配準(zhǔn)亦顯示在頭腳Y軸方向上的位移最大。因本研究病例位于肝上部鄰近下肺，且離門(mén)靜脈及腹腔干有一定解剖上的差異，故未采用形變配準(zhǔn)方法。

本研究中，13例患者均為肝臟轉(zhuǎn)移性病變，在4D-CT定位掃描中均采用門(mén)脈期掃描，而在原發(fā)性肝癌的病變中，則應(yīng)采用肝動(dòng)脈期掃描，特別是富血供的病變，更應(yīng)在動(dòng)脈增強(qiáng)早期掃描，把握住病灶的最佳峰值強(qiáng)化時(shí)相，以提高病灶的檢出率。原發(fā)性肝癌伴有肝硬化的小病灶（＜3 cm），由于病變與肝組織密度差異不大，可于放療前先行TACE治療，利用碘油沉積進(jìn)一步強(qiáng)化放療前腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定。在圖像引導(dǎo)治療上，原發(fā)性肝癌因MR圖像的靈敏度和特異性在病變的檢出率上優(yōu)于CT，目前，有報(bào)道研究認(rèn)為采用4D-CT與MR-T2的圖像形變配準(zhǔn)更能準(zhǔn)確提高原發(fā)性肝癌靶區(qū)治療的精度，并能進(jìn)行累計(jì)劑量的評(píng)估[6]。

研究表明，在靶區(qū)劑量相同的情況下，采用加腹壓板的體位固定能更好地保護(hù)靶區(qū)周?chē)奈＜捌鞴賉7]。目前，相對(duì)于常規(guī)劑量的適形放療，SBRT是一種針對(duì)放療靶區(qū)進(jìn)行的大分割放療。通過(guò)立體定位系統(tǒng)定位，計(jì)劃設(shè)計(jì)及圖像引導(dǎo)放療技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，具有明顯的放射物理和生物學(xué)的優(yōu)勢(shì)[8]，提高了總生存率。對(duì)于腫瘤體積相對(duì)較大，伴或不伴有大血管癌栓的病變，亦是一種有效的姑息治療方法[9]。當(dāng)然，在精確的CT-SIM定位中，準(zhǔn)確的三期（動(dòng)脈期，門(mén)靜脈期和實(shí)質(zhì)期）定位增強(qiáng)掃描和重復(fù)性好的體位固定是做好肝癌精確放療的前提，才能達(dá)到精確放療的目標(biāo)和要求。目前，隨著放療技術(shù)的不斷提高，三維適形調(diào)強(qiáng)放療，立體定向放射治療，影像引導(dǎo)放射治療等精確的放射治療技術(shù)越來(lái)越多地用于各期肝癌的治療，并被用于原發(fā)性肝癌診治指南推薦[10-11]。其中，4D-CT的掃描技術(shù)對(duì)病灶有準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)評(píng)估，結(jié)合治療前的CBCT圖像引導(dǎo)，是對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)治療的前提[12]。肝癌的綜合治療目前仍是臨床研究的熱點(diǎn)[13-15]。

綜上所述，行劍突下2 cm腹壓的4D-CT定位掃描，金標(biāo)植入的基準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)，可精確測(cè)定并校正肝右葉Ⅶ、Ⅷ段小病灶（＜3 cm）的分次間的平移擺位誤差，尤其是在頭腳Y軸方向上。由于本研究位置特定，樣本數(shù)不足，且對(duì)于其他肝段及非共面治療的病變未進(jìn)行比較，期待進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)深入探討。