孫 微 張建平 傅良飛 涂大有

（1 永安市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建 永安 366000；2 三明市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建 三明 366000）

急性腦梗死是腦血栓形成引發(fā)的腦血管疾病，受到動脈粥樣硬化、動脈炎等血管病變影響，腦動脈管腔出現(xiàn)狹窄、閉塞，進(jìn)而影響腦組織血氧供應(yīng)，形成血液循環(huán)障礙[1-2]。急性腦梗死患者病情發(fā)展迅速，患者需要及時(shí)接受救治，一旦形成不可逆的腦組織損傷，則會產(chǎn)生致殘、致死的不良結(jié)局[3-4]。急性腦梗死的早期診治，快速恢復(fù)腦組織血液循環(huán)，防止缺血壞死持續(xù)加重，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，可減少后遺癥對患者康復(fù)期間日常生活的困擾[5-6]。急性腦梗死的臨床診斷，需結(jié)合患者的癥狀、體征表現(xiàn)，對病情進(jìn)行初步判斷，在此基礎(chǔ)上結(jié)合影像學(xué)檢查判斷病變類型、嚴(yán)重程度，進(jìn)而制訂針對性的治療方案[7-8]。在CT檢查過程中根據(jù)CT灌注成像（CT perfusion，CTP）、頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）可以直接顯示異常灌注的腦組織范圍、判定有無缺血半暗帶、評價(jià)腦血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況，將其作為疾病診斷的重要依據(jù)[9]。選取我院2022年1月至2022年6月期間收治的85例疑似急性腦梗死患者作為研究對象，探討腦灌注成像聯(lián)合頭頸部血管成像在急性腦梗死中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2022年1月至2022年6月期間收治的85例疑似急性腦梗死患者，女性31例，男性54例，年齡40～91歲，平均年齡66.60歲?；颊呋蚣覍賹ρ芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 85例患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)行常規(guī)頭顱CT平掃、CT灌注成像及頭頸部血管造影。應(yīng)用256排Revolution CT，行頭顱CT平掃，分析CT圖像。然后經(jīng)肘靜脈注射對比劑（碘佛醇50 mL，5 mL/s），中心層面選擇梗死最大層面（CT平掃顯示早期梗死灶）或基底節(jié)層面（CT平掃結(jié)果顯示無明顯異常），進(jìn)行CT腦灌注成像檢查（管電流：150 mA；管電壓：80 kV；層厚：5 mm；掃描速度：1 s/圈；間隔時(shí)間：2.5 s；循環(huán)次數(shù)：30），獲得感興趣層面圖像，針對圖像進(jìn)行處理后，測量梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)、鏡像區(qū)的腦血流容積（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等參數(shù)。完成上述檢查后，進(jìn)行頭頸部CT血管造影檢查。經(jīng)肘靜脈注射對比劑（碘佛醇50 mL，5 mL/s）后，進(jìn)行掃描（管電流：400 mA；管電壓：100 kV；層厚：0.63 mm），應(yīng)用血管分析軟件，對圖像進(jìn)行處理，分析頭頸部血管有無狹窄，狹窄部位、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況。

1.3 觀察指標(biāo) 腦血流量判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度減低，病變區(qū)血流量為健側(cè)的50%～60%；中度減低，病變區(qū)血流量為健側(cè)的20%～49%；重度減低，病變區(qū)血流量為健側(cè)的20%以下[10]。

CTA評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialriteria，NASCET），血管狹窄程度分為輕度狹窄10%～29%，中度狹窄30%～69%，重度狹窄70%～99%，閉塞100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，計(jì)量資料應(yīng)用（）表示，符合正態(tài)分布，由t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用（%）表示，由χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 256排Revolution CT灌注成像檢查結(jié)果 灌注異常者61例，其中腦血流量輕度減低15例，中度減低30例，重度減低16例，患者于發(fā)病后48 h后復(fù)查頭顱CT或MRI，其中30例患者頭顱CT可見責(zé)任病變，21例患者M(jìn)RI的DWI序列顯示異常，10例未見責(zé)任病變。對61例腦灌注異常者各灌注參數(shù)進(jìn)行分析，得出核心梗死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)灌注參數(shù)CBF、MTT、TTP相對于鏡像區(qū)對比結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CBV相對于鏡像區(qū)對比結(jié)果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），核心梗死區(qū)CBV、CBF低于缺血半暗帶區(qū)（P＜0.05），而MTT、TTP高于缺血半暗帶區(qū)（P＜0.05）（見表1）。腦灌注偽彩圖示MTT、TTP圖顯示異常較CBV、CBF明顯（圖1）。

表1 61例腦灌注異?；颊吒鞴嘧?shù)比較（）

表1 61例腦灌注異?；颊吒鞴嘧?shù)比較（）

注：核心梗死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)對比鏡像區(qū)，aP＜0.05；核心梗死區(qū)對比缺血半暗帶區(qū)，bP＜0.05。

圖1 患者發(fā)病12 h CTP顯示右側(cè)額顳葉CBF明顯減低，CBV正?；驕p低，二者間的錯配區(qū)提示為缺血半暗帶，右側(cè)額顳葉腦組織MTT、TTP明顯延長，且偽彩圖異常顯示較CBV、CBF明顯，CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈閉塞。發(fā)病48 h后，頭顱CT平掃顯示右側(cè)額顳葉大片腦梗死，病變范圍與CTP灌注異常區(qū)相符

2.2 256排Revolution CT頭頸部血管造影結(jié)果 57例可見血管不同程度狹窄或閉塞，并與CTP異常灌注區(qū)相吻合，提示為責(zé)任血管，輕度狹窄者10例，中度狹窄29例，重度狹窄者11例，血管閉塞者7例。7例患者CTA可見側(cè)支循環(huán)形成，4例灌注異常者CTA未見異常責(zé)任血管。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，對于患者的身體健康形成嚴(yán)重的危害[11-12]，在病情急性發(fā)作時(shí)，需要對患者的病情進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，而CT檢查為常用的診斷方法[13]，CTP聯(lián)合CTA檢查可以發(fā)現(xiàn)早期腦組織的缺血改變、腦內(nèi)血管狹窄部位、狹窄程度和側(cè)支循環(huán)形成情況，并通過腦灌注偽彩圖各灌注參數(shù)不相匹配來評估缺血半暗帶[14]。急性腦梗死患者通過CTP聯(lián)合CTA得出陽性診斷，并可以通過CTP、CTA來確定閉塞的責(zé)任血管靶點(diǎn)并實(shí)施血管內(nèi)治療[15]，在急性腦梗死患者診斷及治療中扮演關(guān)鍵角色。當(dāng)腦血管嚴(yán)重狹窄或者閉塞時(shí)腦組織血供減少，激發(fā)側(cè)支循環(huán)的建立，起到代償作用。側(cè)支循環(huán)的形成決定著核心梗死區(qū)的大小，并且對臨床治療及患者的預(yù)后有重要的影響[16]。由于側(cè)支循環(huán)和缺血半暗帶區(qū)的存在，可以通過溶栓或介入治療使之成為可被挽救的腦組織。在急性腦梗死患者中CTP聯(lián)合CTA 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，為臨床早期溶栓或者介入治療提供可靠依據(jù)，盡早解除血管狹窄、閉塞，恢復(fù)血流，防止不可逆損傷的形成，有效保護(hù)腦功能[17]。

256排Revolution CTP利用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注法注入對比劑，對所選層面進(jìn)行多次動態(tài)掃描，從而得到該區(qū)域體素時(shí)間-密度曲線圖，獲得相關(guān)的灌注參數(shù)值（CBV、CBF、MTT、TTP）及對應(yīng)的偽彩圖，能夠了解患者的腦組織血流動力學(xué)特征，進(jìn)而對腦組織的灌注狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)[18]。有研究[19]認(rèn)為，腦組織發(fā)生缺血以后，腦灌注減低，核心梗死區(qū)會被缺血半暗帶區(qū)圍繞，本研究結(jié)果與上述結(jié)論具有一致性。

256排Revolution CTA，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑后，于頂面峰值期進(jìn)行掃描，能夠清晰的顯示頭頸部血管狹窄部位和程度以及側(cè)支循環(huán)建立情況，為早期溶栓治療或介入治療提高可靠依據(jù)[20]。本組研究中，85例疑似急性腦梗死患者中57例可見血管狹窄或閉塞，并與CTP提示的異常灌注區(qū)相吻合，提示為責(zé)任血管，由此可見CTA與CTP之間具有良好一致性，此外CTA還可清晰顯示側(cè)支循環(huán)情況，可用于判斷患者的預(yù)后。

綜上所述，256排Revolution CT灌注成像聯(lián)合頭頸部血管造影是急性腦梗死患者快捷、簡便的檢查方式，可以有效的區(qū)分核心梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，明確缺血半暗帶的范圍、相應(yīng)責(zé)任血管，評價(jià)側(cè)支循環(huán)情況等，對急性腦梗死患者的早期診斷及治療方案的確定有重要的參考價(jià)值，可明顯減低腦血管疾病的致死率、致殘率，有廣泛的臨床應(yīng)有前景。