邵煥儀 陳彩花 謝麗君 尤海英 蘇關影

（清遠市婦幼保健院，廣東 清遠 511500）

瘢痕子宮再次妊娠是產(chǎn)科高危妊娠，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式也是產(chǎn)科近幾年探討的熱點問題，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)有效降低剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血，改變一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)觀念，但陰道試產(chǎn)過程中可能發(fā)生胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、子宮破裂的不良結局[1-2]。影響瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩危險因素有瘢痕厚度、距離上次剖宮產(chǎn)時間、宮頸成熟度、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦的焦慮情緒，在孕期有效控制孕婦及胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)前運動及孕期健康知識宣教減輕焦慮情緒是陰道試產(chǎn)成功關鍵點[3-4]。如今助產(chǎn)士門診的發(fā)展速度比較快，助產(chǎn)士的工作范圍也變得越來越廣，從產(chǎn)前一直延續(xù)到產(chǎn)后。助產(chǎn)士門診能夠為孕產(chǎn)婦提供更加專業(yè)的指導，使產(chǎn)婦能夠?qū)Ψ置溆媱?、產(chǎn)后護理等有直觀的認識，同時也會對產(chǎn)婦的不良情緒進行及時的疏導，使分娩的結局變得更加貼合人意。助產(chǎn)士門診服務在我國很多地區(qū)取得了不錯的效果，我國助產(chǎn)士門診開展時間不長，且大部分是從孕晚期才開始，助產(chǎn)士與孕婦接觸時間較短，僅進行簡單孕期知識宣教[5-6]。為了更好的優(yōu)化瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的孕期管理工作，有效控制孕婦及胎兒體質(zhì)量，更好地為其提供全方位的妊娠和分娩護理服務，從而達到提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率，改善母嬰分娩結局，選取2020年4月至2022年5月在本院建立孕產(chǎn)保健管理檔案至住院分娩，同時，在助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性孕期管理的172例瘢痕子宮再次妊娠自愿選擇陰道試產(chǎn)的孕婦為研究對象，擬探討瘢痕子宮再次妊娠在助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性孕期管理對分娩結局影響情況，其具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020年4月至2022年5月在本院建立孕產(chǎn)保健管理檔案至住院分娩的172例瘢痕子宮再次妊娠自愿選擇陰道試產(chǎn)的孕婦，以自愿納入研究為原則，將患者分為對照組85例和觀察組87例。觀察組中，年齡24～42歲，平均年齡（30.34±4.71）歲；分娩孕周36.2～40.6周，平均孕周（38.9±0.98）周；孕前BMI 18.2～29.0 kg/m2，平均BMI（22.05+1.92）kg/m2。對照組中，年齡25～43歲，平均年齡（31.42±4.50）歲；孕周36.5～41.2周，平均孕周（39.0±0.96）周，孕前BMI 18.3～28.3 kg/m2，平均BMI（22.21+2.08）kg/m2，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①孕周10周、單胎、自愿納入研究。②已有過一次剖宮產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)手術十分順利，在分娩后，沒有出現(xiàn)感染或者是大出血的情況，術后傷口愈合效果比較理想。③子宮只進行過剖宮產(chǎn)切口，沒有其他手術切口存在。④與上次剖宮產(chǎn)手術的間隔時間要保持在一年半以上。

排除標準：①子宮手術的次數(shù)超過2次。②前次剖宮產(chǎn)手術采取古典式、“T”形切口或者是子宮下段縱向切口。③以前出現(xiàn)過子宮破裂的情況。④使用超聲進行檢查以后，發(fā)現(xiàn)存在瘢痕妊娠的情況。⑤不適合陰道分娩的產(chǎn)科并發(fā)癥或者是外科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)孕期管理，主要包括詢問妊娠過程、問題、家庭、胎兒疾病篩查、分娩前檢查等情況，對可能出現(xiàn)合并癥進行及時判定和處理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)孕期管理外增加助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性孕期管理。對象：第一次在我院開展專家門診后，自愿參與在我院此次研究活動中的瘢痕子宮孕婦。產(chǎn)科醫(yī)師對自愿參與的孕婦開展全面的評估工作，符合試產(chǎn)條件，轉(zhuǎn)介到助產(chǎn)士門診TOLAC管理小組管理，具體方法如下。

第一，孕早期建立管理檔案，告知TOLAC的風險、益處及成功的相關因素，宣教自然分娩和剖宮產(chǎn)的相關知識，讓產(chǎn)婦了解自然分娩優(yōu)勢，并給予其持和鼓勵，消除其擔心焦慮心理情緒。

第二，根據(jù)孕婦營養(yǎng)分析評價表及自身情況設置體質(zhì)量管理目標，對孕婦孕期的活動量、營養(yǎng)供應等情況進行及時的指導，并制定完善的體質(zhì)量監(jiān)測量表，使孕婦保持合理體質(zhì)量增長和胎兒生長發(fā)育監(jiān)測管理，控制胎兒體質(zhì)量增長過快，預防巨大兒[7-8]。

第三，再次評估孕晚期孕婦TOLAC的可行性和潛在風險。制訂分娩計劃書，指導其促進自然分娩技巧，如拉美茲呼吸、自由體位分娩、分娩鎮(zhèn)痛等。組織孕婦參加分娩預演沙龍活動，通過分娩預演幫助孕婦預先以實際參與形式了解產(chǎn)程可能出現(xiàn)的情況以及應對措施和注意事項，從根本上解決孕婦由于未知而引起心理恐懼，加深孕婦記憶使其在緊急情況下能夠更好配合醫(yī)護人員的工作，提高VBAC率，改善分娩結局。

第四，產(chǎn)時管理。由高年資產(chǎn)科醫(yī)師評估瘢痕子宮的孕婦可以陰道試產(chǎn)后，在其臨產(chǎn)時由高年資助產(chǎn)士一對一陪產(chǎn)，同時將急診剖宮產(chǎn)需要開展的各種措施事先準備好。在整個產(chǎn)程的過程中，實時監(jiān)護胎心，檢查子宮下段是不是出現(xiàn)血尿或者是壓痛感，對胎兒宮內(nèi)窘迫情況和先兆子宮破裂現(xiàn)象進行高度的關注；指導產(chǎn)婦正確的掌握分娩球、自由體位等非藥物鎮(zhèn)痛方法，將硬脊膜外腔麻醉鎮(zhèn)痛分娩的具體情況詳細地介紹給產(chǎn)婦和家屬。對產(chǎn)程的具體進展情況進行仔細的觀察，做好剖宮產(chǎn)指征的管理工作，必要時新生兒科醫(yī)師要在胎兒娩出時，在產(chǎn)房中等候，一旦新生兒出現(xiàn)窒息的情況后，能夠得到及時的復蘇救治。

第五，健康指導與產(chǎn)后觀察：加強產(chǎn)后的監(jiān)護力度，指導產(chǎn)婦盡早的開展母乳喂養(yǎng)，嬰兒與產(chǎn)婦要盡早的接觸。產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)的第2天，助產(chǎn)士就要對其進行隨訪，對產(chǎn)婦的恢復情況和嬰兒母乳喂養(yǎng)情況進行全面的了解，積極指導產(chǎn)婦開展產(chǎn)后康復訓練。產(chǎn)后42 d助產(chǎn)士門診復診，予產(chǎn)后康復評估、產(chǎn)后心理評估、避孕措施指導、盆底肌肉康復訓練方法、檢查新生兒生長發(fā)育、母乳喂養(yǎng)指導等，登記完善管理手冊結案歸檔[9-10]。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組有無妊娠期高血壓、妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大兒及低體質(zhì)量兒。②觀察兩組妊娠結局情況，主要包括分娩方式、產(chǎn)后并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、傷口愈合不良）。③對兩組新生兒的體質(zhì)量、窒息情況、出生評分和轉(zhuǎn)NICU情況等進行仔細的觀察。

1.4 統(tǒng)計學意義 本文使用的統(tǒng)計學軟件型號為SPSS 22.0，使用[n（%）]來表示計數(shù)資料，在檢驗的過程中，使用χ2完成檢驗工作；使用（）來表示計量資料，在檢驗的過程中，使用t完成相應的檢驗工作。

2 結果

2.1 兩組合并癥情況的比較 觀察組妊娠期貧血10例（11.49%）低于對照組25例（29.41%），巨大兒1例（1.15%）低于對照組8例（9.41%）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、低體質(zhì)量兒兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組合并癥情況的比較[n（%）]

2.2 對比兩組分娩方式與產(chǎn)后并發(fā)癥 分析觀察組產(chǎn)婦的分娩方式后發(fā)現(xiàn)，其剖宮產(chǎn)30例（34.48%）比對照組51例（60.00%）低很多，陰道分娩53例（60.92%）比對照組27例（31.76%）高，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)4例（4.60%）明顯低于對照組7例（8.24%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)后出血、傷口愈合不良等產(chǎn)后并發(fā)癥共2例（2.30%）低于對照組9例（10.59%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方式及產(chǎn)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒情況的比較 對照組新生兒Apgar評分要比觀察組低，差異性比較明顯，具有統(tǒng)計學意義；比較觀察組和對照組新生兒的轉(zhuǎn)NICU和窒息的情況，其差異性不具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 比較兩組新生兒的具體情況

3 討論

3.1 助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性管理，有效降低妊娠不良結局發(fā)生率 大部分瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在孕期缺乏規(guī)范有效的孕期知識及合理飲食指導，容易出現(xiàn)營養(yǎng)過剩的巨大兒及孕婦體質(zhì)指數(shù)過高等現(xiàn)象[11-12]。本研究中，助產(chǎn)士門診全程管理服務模式在孕早期進行營養(yǎng)評估后，制訂個性化全面的孕期膳食和運動管理合理調(diào)控，通過合理規(guī)劃飲食安排，指導健康進補，達到合理營養(yǎng)、均衡飲食的目的，從而避免孕婦孕期體質(zhì)量增長過快，有效控制孕期體質(zhì)量指數(shù)的增幅，觀察組妊娠期貧血10例（11.49%）低于對照組25例（29.41%），巨大兒1例（1.15%）低于對照組8例（9.41%），有效降低巨大兒的發(fā)生率，同時有效改善妊娠期貧血的發(fā)生。

3.2 助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性管理，有效降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率 在孕期有效控制孕婦及胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)前運動及孕期健康知識宣教減輕焦慮情緒，同時，在分娩期嚴密觀察產(chǎn)程進展及落實促進自然分娩措施是陰道試產(chǎn)成功有利因素[13-14]。本研究中，觀察組在孕早期建立管理檔案，告知TOLAC的風險、益處及成功的相關因素，宣教自然分娩和剖宮產(chǎn)的相關知識，讓產(chǎn)婦了解自然分娩優(yōu)勢，并予以其支持和鼓勵，消除其擔心焦慮心理情緒；孕晚期再次評估TOLAC的可行性和潛在風險并制訂分娩計劃書，指導孕婦掌握自然分娩技巧，如拉美茲呼吸、自由體位分娩、分娩鎮(zhèn)痛等，告知入院待產(chǎn)指征、產(chǎn)程進展、產(chǎn)程自由體位應用、第二產(chǎn)程用力方法，了解產(chǎn)程可能出現(xiàn)的情況以及應對措施和注意事項。同時，在臨產(chǎn)后由高年資助產(chǎn)士一對一陪產(chǎn)，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展，推廣使用椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛，同時在分娩期積極應用自由體位活動有利于胎頭下降，有效縮短產(chǎn)程；觀察組分娩方式中陰道分娩53例（60.92%）明顯高于對照組27例（31.76%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性管理，降低母兒并發(fā)癥及改善分娩結局 瘢痕子宮再次妊娠孕期管理、分娩方式、分娩時監(jiān)護及產(chǎn)后并發(fā)癥是高危妊娠管理重要內(nèi)容[15]。本研究中，觀察組在孕早期開始在助產(chǎn)士門診連續(xù)全程追蹤管理，分娩期積極處理產(chǎn)程及嚴密觀察、產(chǎn)后加強監(jiān)護、追蹤子宮復舊、會陰傷口愈合情況等措施，提高陰道分娩率而且降低母兒并發(fā)癥[16]。本研究中，觀察組產(chǎn)后出血、傷口愈合不良等產(chǎn)后并發(fā)癥共2例（2.30%）低于對照組9例（10.59%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究表明：如果想要大大減少難產(chǎn)發(fā)生率，達到降低剖宮產(chǎn)率的目的最好將新生兒的平均出生體質(zhì)量控制3 100 g左右，本文研究表明觀察組的新生兒平均出生體質(zhì)量在（3.09±0.41）kg，與此觀點一致。

綜上所述，給予瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦助產(chǎn)士門診全程連續(xù)性孕期管理，能夠使產(chǎn)婦的陰道自然分娩信心得到不斷地增強，使產(chǎn)程得到最大程度的縮減，高效的降低了合并癥的發(fā)生概率，提高妊娠結局質(zhì)量，值得臨床推廣應用。