葉 苑 葉瑞山 葉洛嫚

（河源市和平縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

自美國腎臟疾病結(jié)局質(zhì)量倡議指南發(fā)布以來，慢性腎臟病（CKD）已被公認(rèn)為國際上重要公共衛(wèi)生問題[1]。CKD是指由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，以及影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球濾過率不達(dá)標(biāo)所引起的包括腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管病變等[2-3]。同時，根據(jù)腎小球濾過率可以將CKD分為5期。對于CKD，早期發(fā)現(xiàn)和及早治療可以顯著降低CKD患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后，有效提高患者生存率。對于CKD的治療，需要找準(zhǔn)病因，有效控制患者血壓和尿蛋白，及時延緩腎損害，當(dāng)患者病情進(jìn)展至5期時，應(yīng)當(dāng)對患者及時進(jìn)行腎臟替代治療。由于CKD起病隱匿，通常在病情發(fā)生明顯進(jìn)展之前沒有顯著或特殊癥狀[4-5]。CKD確診后，患者為延緩腎臟損傷、保護(hù)殘余腎功能，確保基本生存質(zhì)量，患者將承擔(dān)較重醫(yī)療費(fèi)用，國家和地區(qū)也面臨著巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

CKD對人們正常生活影響較大，且當(dāng)前發(fā)病率較高，病因復(fù)雜，影響因素較多。目前已有大量研究證明，高血壓病、糖尿病、肥胖是CKD發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素[6]。西方國家研究表明CKD最常見的病因為糖尿病腎臟疾病，研究指出糖尿病在慢性腎臟病患者中存在率較高。而我國隨著經(jīng)濟(jì)質(zhì)量提升和人民生活水平提高，我國慢性腎臟病主要病因也發(fā)生改變[7]。2010年之前，我國CKD的主要病因多為慢性腎炎，之后，各項研究表明我國慢性腎臟病患者中合并糖尿病人數(shù)超過腎炎患者，并且此項特征在發(fā)達(dá)城市愈發(fā)凸顯[8-9]。

當(dāng)前，隨著老齡化時代的到來以及人們生產(chǎn)生活方式變化，慢性腎臟病患病率及病死率呈逐年增高趨勢，給家庭和社會帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為國際范圍內(nèi)重點(diǎn)的健康問題和風(fēng)險點(diǎn)。為了能夠詳細(xì)了解CKD疾病特征及其發(fā)生演變流程，掌握其病因和發(fā)展趨勢，許多國家和地區(qū)開展了CKD的流行病學(xué)調(diào)查[10]。我國關(guān)于此領(lǐng)域研究開展較晚，已有研究成果指出，2010年我國CKD患病率為10.80%，提示我國成人中約1.2億人患有CKD[11-12]。近年來，我國部分地區(qū)均以此為探究方向，結(jié)合地方人群和地域特點(diǎn)，針對CKD流行病學(xué)特征開展了相關(guān)研究，旨在更好地了解CKD的流行特點(diǎn)及危險因素，進(jìn)而針對該疾病進(jìn)行早期干預(yù)和及時診治，這具有較高的現(xiàn)實(shí)意義和理論價值。

河源市是廣東省轄地級市之一，地處廣東東北部、東江中上游、韓江上游，地處連接粵港澳大灣區(qū)與長江經(jīng)濟(jì)帶的“黃金通道”。全市總面積1.57萬平方千米，轄1個區(qū)、5個縣，另設(shè)部分功能區(qū)。2021年末，河源市常住人口284.09萬人。第七次全國人口普查顯示，河源市農(nóng)村人口占比51.50%，占比整體較高。結(jié)合已有研究成果和相關(guān)資料來看，河源市目前尚未進(jìn)行系統(tǒng)化和全面性的CKD流行病學(xué)研究和分析，本文聚焦CKD，著眼于河源市農(nóng)村地區(qū)居民，對河源市農(nóng)村地區(qū)居民CKD流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，旨在更好更全面了解河源市人口占比較大的農(nóng)村地區(qū)居民CKD患病率、構(gòu)成情況及其相關(guān)危險因素，為河源市CKD流行病學(xué)研究提供相關(guān)資料，為當(dāng)?shù)刂朴咰KD防治措施和治療方案提供相關(guān)實(shí)踐參考和數(shù)據(jù)支撐，為地方衛(wèi)計委制定公共衛(wèi)生政策和健全農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提供參考，有效改善地區(qū)居民整體健康狀況，加強(qiáng)CKD重視程度，降低尿毒癥等疾病發(fā)生率，提高地區(qū)居民整體健康水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至2021年12月期間，以河源市農(nóng)村地區(qū)為主要研究點(diǎn)，采用以村為單位進(jìn)行整群分層隨機(jī)抽樣，抽取5縣1區(qū)（源城區(qū)、東源縣、和平縣、龍川縣、紫金縣、連平縣，其他3個功能區(qū)未納入此次研究）90個行政村年齡大于18周歲常駐農(nóng)村居民4 200名為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象一般資料不完整且無法完善或提供。②無法配合后期隨訪或正常交流溝通。③患有其他嚴(yán)重慢性疾病或惡性腫瘤。④妊娠期或哺乳期女性。調(diào)查前全部參與者均已被告知相關(guān)研究內(nèi)容和研究流程，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 研究內(nèi)容 本次研究內(nèi)容主要涉及問卷調(diào)查、體格檢查以及實(shí)驗室相關(guān)指標(biāo)檢測。

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自制調(diào)查問卷對所有納入研究的居民進(jìn)行一般資料統(tǒng)計，包括婚姻狀況、年齡、性別等一般特征，同時統(tǒng)計其日常生活和飲食習(xí)慣以及目前身體狀況和疾病情況。

1.2.2 體格檢查 由調(diào)查人員采用標(biāo)準(zhǔn)方法對研究對象進(jìn)行測定，相關(guān)流程和測定標(biāo)準(zhǔn)均進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.3 實(shí)驗室檢查 所有研究對象均留取當(dāng)日晨尿，尿蛋白和潛血測定采用全自動尿液分析儀進(jìn)行分析測定。抽取空腹靜脈血檢測血肌酐、血尿酸、血糖、總膽固醇以及高密度脂蛋白膽固醇等常規(guī)指標(biāo)[12]。

1.3 CKD檢測指標(biāo)及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血尿 尿常規(guī)試紙檢測示隱血1+及以上或高倍鏡下每高倍視野紅細(xì)胞大于3個為陽性。

1.3.2 蛋白尿 尿蛋白超過100 mL或者蛋白定性試驗為陽性。

1.3.3 腎功能下降 采用苦味酸法測量血肌酐，根據(jù)研究對象的實(shí)際年齡、性別及血肌酐值，結(jié)合2012年KDIGO指南中推薦的CKD-EPI公式進(jìn)行eGFR計算，以eGFR＜60 mL/（min?1.73m2）定義為腎功能下降。

1.3.4 CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟病基金會制定指南中的內(nèi)容。本次研究中研究對象出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能下降三項中任意一項或一項以上即可診斷為CKD。

1.4 其他檢測指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 高血壓 采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mm Hg，或舒張壓≥90 mm Hg，必須以非藥物狀態(tài)下，兩次或兩次以上，非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

1.4.2 脂代謝異常 TC≥5.72 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L定義脂代謝異常。

1.4.3 肥胖 根據(jù)中國成人體質(zhì)量判定：BMI為18.5～23.9 kg/m2為正常體質(zhì)量指數(shù)，≥28 kg/m2為肥胖。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.4.4 糖尿病 如果有明顯的癥狀，隨時測量血糖都≥11.1mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，做糖耐量試驗，葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或已接受降糖治療者，已確診為糖尿病。

1.4.5 高尿酸血癥 男：BUA＞416.5 μmol/L，女：BUA＞357 μmol/L。

1.5 數(shù)據(jù)處理 將本次研究所得所有項目數(shù)據(jù)資料均納入SPSS 23.0軟件分析，計量資料用（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，分別采用t和χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析可能與CKD相關(guān)的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 本次研究共調(diào)查河源市農(nóng)村地區(qū)居民4 200人，包括5縣1區(qū)（源城區(qū)、東源縣、和平縣、龍川縣、紫金縣、連平縣，其他3個功能區(qū)未納入此次研究）90個行政村年齡大于18周歲的常駐農(nóng)村居民。研究對象平均年齡為（43.23±5.14）歲，男女比例為1.15∶1，男性2 250例，女性1 950例。調(diào)查對象中其他慢性疾病患病情況主要涉及高血壓（19.10%）、高尿酸血癥（18.64%）、高脂血癥（16.05%）、糖尿病（15.62%）。見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料[n（%）]

2.2 蛋白尿、血尿及腎功能下降的患病率 調(diào)查對象中蛋白尿患病率為8.14%，腎功能下降患病率為2.98%，血尿患病率為4.19%。其中，男性蛋白尿患病率為8.93%，女性蛋白尿患病率7.23%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性腎功能下降患病率為2.04%，女性腎功能下降患病率為4.05%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性血尿患病率為3.33%，女性血尿患病率為5.18%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，結(jié)合調(diào)查情況來看，蛋白尿、腎功能下降以及血尿患病率均呈現(xiàn)隨年齡增長而升高趨勢，患病率與年齡呈現(xiàn)顯著正相關(guān)關(guān)系，同時在不同性別之間，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 蛋白尿、血尿和腎功能下降在男女組間、各年齡段組間的比較[n（%）]

2.3 CKD患病率 河源市農(nóng)村地區(qū)居民本次調(diào)查對象中CKD患病率為9.36%，其中男性185人，女性208人。男性慢性腎臟病患病率為8.22%，女性慢性腎臟病患病率為10.67%，調(diào)查對象總體患病率及各期患病情況。見表3。

表3 調(diào)查對象總體患病率及不同性別群體各期患病情況

2.4 CKD危險因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，CKD的發(fā)生與吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥均有關(guān)（P＞0.05）。見表4。

表4 CKD危險因素的單因素分析[n（%）]

2.5 CKD危險因素的多因素分析 以研究對象是否患有CKD為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病以及高尿酸血癥是慢性腎臟病獨(dú)立危險因素。見表5。

表5 CKD 危險因素的多因素分析

2.6 CKD疾病知曉和治療情況 在本次研究調(diào)查對象中，河源市農(nóng)村居民慢性腎臟病知曉率和治療率分別為6.19%（260例）和4.12%（173例）。地區(qū)農(nóng)村居民對自身是否存在腎臟損害知曉率較低，對CKD預(yù)防及治療相關(guān)知識知曉情況較差，在這種情況下，調(diào)查對象中治療率相較于知曉率而言更低，開展具體治療人員數(shù)量較少。

3 討論

CKD是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙超過3個月，包括腎小球濾過率正?；虿徽５哪I臟病理損傷，腎臟相關(guān)的血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或腎小球濾過率下降[13]。慢性腎臟病發(fā)病率當(dāng)前較高，且多伴發(fā)心血管疾病，患者病死率較高，對生活影響較大。過去對CKD重視程度較低，導(dǎo)致CKD帶來的風(fēng)險問題和實(shí)際影響積聚，CKD已經(jīng)成為國際范圍健康問題，其患病率和病死率高，并明顯增加心血管疾病危險性，進(jìn)而產(chǎn)生較重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對個人和社會影響及危害嚴(yán)重[14]。

CKD起病隱匿，臨床很難在早期發(fā)現(xiàn)，并及時進(jìn)行治療。河源是京九鐵路進(jìn)入廣東省的第一個城市，但河源市人均GDP排名在全省較為靠后，醫(yī)療資源不足發(fā)達(dá)，加之百姓健康知識相對匱乏，慢性腎臟病在農(nóng)村地區(qū)患病率整體較高。如能了解河源市農(nóng)村地區(qū)CKD的危險因素，提高農(nóng)村地區(qū)居民對疾病的認(rèn)知度，做到及早防治、早期干預(yù)，將大幅度改善河源市農(nóng)村居民CKD預(yù)后。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)和全國登記資料統(tǒng)計，中國CKD患者約1.2億，發(fā)病率約為10%[15]。廣東地區(qū)一項研究對廣東地區(qū)7 200多名研究對象進(jìn)行流調(diào)后顯示，廣東慢性腎病的人群發(fā)病率為12.1%，明顯高于全國平均水平，接受血液透析治療的慢性腎衰竭患者數(shù)居全國前三位[16]。部分研究認(rèn)為這可能與廣東地區(qū)飲食習(xí)慣有關(guān)，煲湯過久以及喝湯太多確實(shí)和腎病有一定關(guān)聯(lián)。比如廣東人煲湯講究“煲三燉四”，即煲湯3 h，燉湯要4 h，但燉煮時間過長，湯中的嘌呤含量非常高。本次研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示女性、高齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥以及高尿酸血癥是慢性腎臟病發(fā)病的危險因素，這與目前國內(nèi)外已有相關(guān)研究成果中論述較為一致。調(diào)查中，女性慢性腎臟病患病率為10.67%，高于男性的8.22%，這可能與女性特殊的身體結(jié)果和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)。老齡患者慢性腎臟病高患病率不容忽視，本次調(diào)查中年齡＞60歲的農(nóng)村居民慢性腎臟病患病率高達(dá)25.51%，這與高齡人群功能減退，高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率增高有關(guān)。我們調(diào)查的4 200例成年農(nóng)村居民中，飲酒與CKD發(fā)生發(fā)展有關(guān)，本調(diào)查中CKD患者的飲酒率高達(dá)80.92%。調(diào)查結(jié)果顯示高血壓是該地農(nóng)村居民CKD發(fā)生的獨(dú)立危險因素，而高血壓也是很多疾病發(fā)生的誘導(dǎo)因素。因此必須重視對高血壓的預(yù)防和治療，減少吸煙和飲酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，降低CKD的發(fā)生率。廣東地區(qū)居民飲食清淡以及愛吃青菜的飲食習(xí)慣使得廣東地區(qū)肥胖率較低，且低于全國平均水平，積極有效地控制血糖和體質(zhì)量是避免或減輕CKD的重要措施。農(nóng)村居民就醫(yī)意識差，常通過引用涼茶或中藥等方式來進(jìn)行疾病治療，雖然本次Logistic回歸分析并未提示隨意服用腎毒性藥物為CKD的獨(dú)立危險因素，但仍需加強(qiáng)宣教，避免濫用藥。河源市農(nóng)村地區(qū)居民具有較高的CKD患病率，但知曉率和治療率低，河源市農(nóng)村地區(qū)有常駐人口有146.15萬人，按照本次調(diào)查得出的CKD的患病率，那么河源市農(nóng)村地區(qū)居民中CKD患者約13.68萬人，且大部分CKD患者主要集中于CKD早期，其知曉率和治療率分別為6.19%和4.12%。由此可見，CKD逐漸成為威脅人們公共健康的主要疾病之一，但人們對CKD的認(rèn)識與重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，應(yīng)加強(qiáng)對當(dāng)?shù)鼐用馛KD知識的健康教育，加強(qiáng)CKD的篩查和CKD相關(guān)危險因素的控制，加強(qiáng)CKD的宣傳力度，強(qiáng)化大家對CKD的認(rèn)識與重視，定期檢查，早期診斷及治療，對于減少CKD的發(fā)生與延緩終末期腎病至關(guān)重要。同時尤其要重視地區(qū)氣候特點(diǎn)和居民飲食生活習(xí)慣對CKD本身和會誘導(dǎo)CKD發(fā)生發(fā)展的相關(guān)慢性病的影響，引導(dǎo)居民逐漸改變不健康的生活方式，提高CKD的治療率，避免疾病持續(xù)加重和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

綜合本次研究結(jié)果來看，河源市農(nóng)村地區(qū)居民CKD患病率為9.36%，患病率較高，且呈現(xiàn)不斷上升趨勢，該地區(qū)農(nóng)村居民CKD知曉率和治療率較低，整體情況不容樂觀，應(yīng)當(dāng)積極開展CKD的早期篩查工作，重視農(nóng)村地區(qū)居民CKD的早期預(yù)防宣教和積極干預(yù)，采取有效預(yù)防措施，達(dá)到延緩CKD進(jìn)展，防止尿毒癥等高風(fēng)險、難治療疾病的發(fā)生。