倪潔泓 張 謙

不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中闡述了睡眠的機(jī)理：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！庇纱丝芍幻碌牟C(jī)可以概括為陰陽失調(diào)，神不安舍。近年來，隨著生活、工作壓力變大，不寐發(fā)生率逐年升高?！杜R證指南醫(yī)案》[1]是葉天士生平治病的總結(jié)，由其學(xué)生華岫云匯總編寫而成。葉天士是吳門醫(yī)派的代表人物之一，吳門醫(yī)派是中醫(yī)學(xué)一個重要學(xué)術(shù)流派，具有“吳中多名醫(yī)，吳醫(yī)多著述，溫病學(xué)說倡自吳醫(yī)”等顯著特征，有“吳中醫(yī)學(xué)甲天下”之說。本研究旨在通過數(shù)據(jù)分析，了解葉天士治療不寐的用藥規(guī)律，從而為臨床中醫(yī)治療不寐提供思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與篩選 將《臨證指南醫(yī)案》掃描成pdf 文件，以關(guān)鍵詞“不寐”“夜寐不”“不成寐”“無寐”進(jìn)行查找并剔除重復(fù)的處方，篩選出處方共計(jì)51首，將處方信息錄入excel 表格中。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 將篩選出的處方按以下方法進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范：（1）依據(jù)《臨證指南醫(yī)案》后附錄的集方內(nèi)容，對所納入的只有方名沒有具體藥物的處方補(bǔ)充藥物組成；（2）根據(jù)《中華人民共和國藥典》[2]2020 年版及《中華本草》[3]對藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，如“小細(xì)生地”規(guī)范為“生地黃”、“于術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)”、“川桂枝”規(guī)范為“桂枝”、“川斛”規(guī)范為“石斛”、“川連”規(guī)范為“黃連”、“元參”規(guī)范為“玄參”；（3）根據(jù)《中藥學(xué)》[4]將藥物的性味、歸經(jīng)及種類進(jìn)行規(guī)范，對《中藥學(xué)》不包含的藥物根據(jù)《中華本草》進(jìn)行規(guī)范。藥性按寒、熱、溫、涼、平錄入，藥味按辛、甘、淡、酸、苦、咸、澀錄入，歸經(jīng)按心、肺、脾、腎、肝等經(jīng)絡(luò)錄入，種類按解表藥、清熱藥、瀉下藥等16 種進(jìn)行錄入；（4）其余藥物按原文錄入。

1.3 研究方法 采用IBM SPSS 26.0 對藥物頻次進(jìn)行分析，其藥物用藥頻率=藥物出現(xiàn)頻次/藥物總頻次×100%，從而得到高頻藥物、性味、歸經(jīng)、藥物類別，總結(jié)葉天士用藥特點(diǎn)；對高頻藥物進(jìn)行聚類分析，選擇系統(tǒng)聚類方法[5]，從而得出葉天士治療不寐的藥物種類；采用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件的Apriori 算法對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到葉天士治療不寐的常用藥對。

2 結(jié)果

本研究納入《臨證指南醫(yī)案》治療不寐的處方共51 首，涉及中藥115 味，累計(jì)使用藥物頻次359 次，藥物類別總頻次359 次，藥味總頻次591 次，藥性總頻次359 次，歸經(jīng)總頻次1030 次。

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 高頻藥物 本研究共納入處方51 首，涉及的總藥物頻次359 次，其中藥物頻次≥5 次的藥物有生地黃、大棗、茯苓、炙甘草、茯神、人參、陳皮、麥冬、遠(yuǎn)志、半夏、黃連、苦杏仁、梔子、白芍、牡蠣、玄參、郁金、知母、當(dāng)歸、連翹、生姜、石菖蒲、天冬、枳實(shí)、竹葉，共計(jì)25 味藥物，具體頻次及用藥頻率見表1。其中茯神、遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神，麥冬、天冬養(yǎng)陰生津，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，人參、大棗、炙甘草補(bǔ)氣安神，半夏、苦杏仁、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)燥濕化痰，生地黃、玄參、知母滋陰清熱，梔子、竹葉、連翹、黃連、郁金清心火，牡蠣重鎮(zhèn)安神，生姜溫通經(jīng)脈。

表1 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方高頻藥物頻次分析

2.1.2 藥物種類分析 本研究涉及醫(yī)案包括的藥物類別共有16 種，分別是補(bǔ)虛藥、清熱藥、安神藥、利水滲濕藥、理氣藥、解表藥、化痰藥、活血化瘀藥、收澀藥、平肝息風(fēng)藥、止咳平喘藥、溫里藥、開竅藥、消食藥、祛風(fēng)濕藥、瀉下藥，其中頻次＞20 的藥物類別有補(bǔ)虛藥、清熱藥、安神藥、利水滲濕藥、理氣藥，頻次共計(jì)257 次，占藥物總頻次的71.6%。見表2。

表2 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方藥物的種類頻數(shù)分析

2.1.3 藥物性味、歸經(jīng)頻數(shù)分析 本研究涉及的359味藥物的藥性分別是寒、熱、溫、涼、平，由表3 可見，葉天士治療不寐主要用藥藥性以寒、涼、平為主，占總藥物頻次的92.5%。所納入藥物的藥味總頻次為591 次，分別是辛、甘、淡、酸、苦、咸、澀，由表4 可見，所納入藥物的藥味以甘、苦、辛為主，占總頻次的83.8%。所納入藥物的歸經(jīng)總頻次為1030 次，由表5可見，藥物的歸經(jīng)以五臟經(jīng)為主，肺經(jīng)最多，占18.25%，其次是心經(jīng)占18.06%，脾經(jīng)占14.95%，胃經(jīng)占13.40%，腎經(jīng)占13.01%，肝經(jīng)占11.75%。

表3 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方藥物的藥性頻數(shù)分析

表4 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方藥物的藥味頻數(shù)分析

表5 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方藥物的歸經(jīng)頻數(shù)分析

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本研究將頻數(shù)≥5 的25 味高頻藥物導(dǎo)入IBM SPSS Modeler 18.0 軟件，以支持度≥10%，置信度≥80%，前項(xiàng)數(shù)≤1 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并根據(jù)藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則，生成網(wǎng)狀圖，見圖1 及表6。由圖1 可見，大棗-炙甘草、大棗-茯神、生地黃-玄參、茯神-遠(yuǎn)志、炙甘草-茯神藥對的關(guān)聯(lián)性明顯高于其他藥對（線越粗代表相關(guān)性越強(qiáng)）；由表6可知，玄參-生地黃這一藥對置信度為100%。

表6 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則（%）

圖1 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)狀分析圖

2.3 高頻藥物聚類分析 選取25 味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖2。聚類樹狀圖可表示不同藥物的聚類情況，將藥物分成7 類，具體藥物組成見表7。

表7 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方高頻藥物的聚類分析表

圖2 《臨證指南醫(yī)案》治療不寐處方高頻藥物的聚類分析樹狀圖

3 討論

睡眠過程是一個陰陽消長，相互感應(yīng)的過程，《類證治裁》中有言“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”[6]，一旦這個過程異常，就會導(dǎo)致不寐。因此，不寐的病機(jī)通常被認(rèn)為是陰陽失交，陽不入陰?！杜R證指南醫(yī)案》關(guān)于“不寐”病機(jī)的論述，有按語：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致?！庇纱丝芍?，葉天士同樣認(rèn)為不寐的病機(jī)在于陰陽失交?！杜R證指南醫(yī)案》中“不寐”這一章節(jié)歸屬于卷六——郁。郁證多由情志郁結(jié)所致，正如《張氏醫(yī)通》所言“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病”[7]。將“不寐”置于“郁”這一卷內(nèi)，表明葉天士認(rèn)為不寐的病因與郁證有共同之處，皆由情志郁結(jié)所致，故在治療上重視調(diào)理情志。

從藥物種類的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析可知，葉天士治療不寐時，喜用補(bǔ)虛藥、清熱藥、安神藥、利水滲濕藥、理氣藥?！毒霸廊珪吩疲骸安幻伦C雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證[8]?！笨芍幻掠刑搶?shí)之分，葉天士在治療不寐時首辨虛實(shí)，對證用藥。對于不寐實(shí)證，其常用梔子、竹葉、連翹、黃連、郁金清透火熱，半夏、苦杏仁、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)燥濕化痰；虛證常用麥冬、天冬養(yǎng)陰生津，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，人參、大棗、炙甘草補(bǔ)氣安神；虛實(shí)夾雜，則當(dāng)補(bǔ)瀉兼施。

從藥物的性味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析可知，葉天士治療不寐時，藥性多用寒溫平，且以寒為主，劉完素云“六氣皆從火化”，“五志過極皆為熱甚”，熱證是不寐這類情志相關(guān)病的常見證候，故葉天士在治療不寐時常用寒藥。藥味多為甘苦辛，苦能清熱燥濕，辛能行氣發(fā)散郁結(jié)，甘能補(bǔ)益和中，這一結(jié)果進(jìn)一步論證了葉天士在治療不寐時首辨虛實(shí)，次分寒熱。

進(jìn)一步分析葉天士治療不寐處方藥物歸經(jīng)的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析可知，所用藥物多歸五臟所對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，正如《類經(jīng)·不得臥》所說：“凡五臟受傷，皆能使臥不安[9]。”不寐的主要病理因素是痰和熱。痰的產(chǎn)生多是由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，《證治匯補(bǔ)》有言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，《明醫(yī)雜著》有言“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾”。心為五臟六腑之大主，似火居于上；肝為剛臟，內(nèi)寄相火，主升主動，易化火生風(fēng)。所以，葉天士治療不寐時多從五臟論治。

利用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘出的常用藥中有5 對關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的藥對：大棗-炙甘草、大棗-茯神、生地黃-玄參、茯神-遠(yuǎn)志、炙甘草-茯神。分析這些藥對，發(fā)現(xiàn)大多是安神藥與補(bǔ)虛藥的組合，大棗、炙甘草、茯神、遠(yuǎn)志是歸脾湯組成的一部分，歸脾湯出自《濟(jì)生方》，益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。心藏神而主血，脾藏意而統(tǒng)血，心脾功能正常，血液充足而行于脈中，心神得以滋養(yǎng)。心脾功能失常，相互影響，使得血液不足，神失所養(yǎng)，而致失眠。而氣屬陽，血屬陰，心神賴以心血的滋養(yǎng)，故葉天士在治療不寐時多用滋陰藥物，常用藥對生地黃-玄參則體現(xiàn)了這點(diǎn)。

對葉天士治療不寐的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，可以得到治療不寐的處方。C1 的生地黃、玄參、麥冬、竹葉、連翹，取清營湯之意，治療營分證所見的不寐。營分證的病機(jī)是熱灼營陰，心神被擾，常見心煩不得寐，生地黃、玄參、麥冬為增液湯的組成，養(yǎng)陰清熱，竹葉、連翹輕清透泄，體現(xiàn)了葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的思想。C2 的遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、當(dāng)歸、黃連，取平驚通圣散之義，出自《古今醫(yī)統(tǒng)大全·驚悸門》?！吨胁亟?jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》有言：“心病則胸中痛，肢脹滿，肩背臂膊皆痛，虛則多驚悸，惕惕然無寐?！边h(yuǎn)志、石菖蒲開竅安神，茯神寧心安神，黃連清心火以除煩熱，當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，使心火降，心神安，則驚悸去，不寐自除。C3 的牡蠣、天冬、白芍，牡蠣潛陽補(bǔ)陰，重鎮(zhèn)安神，天冬、白芍滋陰，治療陰虛陽亢，陰陽不相順接所致的不寐。C4 的苦杏仁、郁金、梔子，郁金清心開竅，梔子苦寒清熱，苦杏仁化痰，治療痰熱內(nèi)擾所致的不寐。C5 的大棗、炙甘草、知母，取甘麥大棗湯及酸棗仁湯之義，甘草補(bǔ)養(yǎng)心神，大棗補(bǔ)氣安神，知母滋陰潤燥，善于治療心陰虛所致的不寐。C6 的生姜、枳實(shí)、半夏、人參，取溫膽湯之義，《張氏醫(yī)案·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”半夏燥濕化痰，枳實(shí)破氣化痰，生姜和中培土，使水濕無以留聚，人參補(bǔ)氣健脾，使水濕得以運(yùn)化，治療痰濕凝聚所致的不寐。C7 的茯苓、陳皮，茯苓利水健脾寧心，陳皮燥濕健脾，兩藥合用，加強(qiáng)健脾寧心，利水滲濕的功效，心神安，不寐得治。

從聚類分析結(jié)果可知，葉天士治療不寐善于調(diào)整陰陽。營分證所致不寐，養(yǎng)陰清熱，輕清透泄是調(diào)整陰陽；心火旺，心血暗耗者，清心降火，養(yǎng)血安神即調(diào)整陰陽；陰虛陽亢者，潛陽滋陰，柔肝安神是調(diào)整陰陽；痰火內(nèi)擾，痰濕阻滯所致不寐者，理氣化痰和胃利膽亦是調(diào)整陰陽；心脾兩虛不得眠者，補(bǔ)益心脾同樣是調(diào)整陰陽。

綜上所述，本研究通過描述性研究、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類研究等數(shù)據(jù)挖掘的方法，總結(jié)歸納了葉天士治療不寐的用藥規(guī)律：重視情志，治療時首辨虛實(shí)，次分寒熱，從五臟論治，尤重心脾，善于調(diào)整陰陽。但本研究涉及病案數(shù)少，難以完整提煉葉天士治療不寐的學(xué)術(shù)思想，僅希望能為臨床中醫(yī)治療不寐提供思路。