徐子秋 丁麗仙 洪 丹 段周蓓 苗祎祎

產后惡露不絕是指產后血性惡露持續(xù)10 d 以上仍淋瀝不盡者[1]。其發(fā)病率約36.07%[2]，剖宮產術后達53.7%[3]，近年來有上升趨勢。西醫(yī)予促宮縮、止血、抗感染、手術等治療[4]，存在用藥受限、創(chuàng)傷性大等缺點，中醫(yī)治療本病不良反應少，療效顯著[5]。丁麗仙教授是丁氏婦科流派第十代傳人，全國名中醫(yī)，從事婦科臨床及科研教學工作40 余年，重視辨證與辨病結合，對月經病、產后病等婦產科常見病的診治有豐富的臨證經驗?，F(xiàn)將丁麗仙教授治療產后惡露不絕驗案二則報道如下。

1 案一

熊某，28 歲，家庭主婦，因產后陰道流血不凈2個月，于2020 年12 月29 日初診?；颊? 個月余前足月平產1 男嬰，分娩順利，無產時大出血及感染史。15 d 前因產后陰道流血未凈于外院查婦科B 超提示：宮內中等回聲，血凝塊可能，殘留物不排除，予“益母草膏”口服，7 d 后陰道流血增多伴腹痛，見血塊排出。3 d 前復查B 超提示：宮內稍高回聲團及條狀強回聲，血凝塊可能，宮內未見明顯殘留物。就診時陰道流血淋漓不凈，色紅質稀，無腐臭味，無發(fā)熱及腹痛，乳汁甚少，疲勞乏力，煩躁口干，納呆食少，因照顧孩子眠差，夜尿頻多，大便2～3 d/次，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。孕3 產2（人流1 次，平產2 次）。中醫(yī)診斷：產后惡露不絕（氣血虧虛，心脾兩虛，沖任不固證）；西醫(yī)診斷：晚期產后出血。以益氣健脾、養(yǎng)血補心、固沖止血為治法，方以歸脾湯加味。擬方：黨參、黃芪各15 g，炒白術12 g，當歸6 g，茯神15 g，制遠志6 g，酸棗仁15 g，木香10 g，龍眼肉12 g，大棗6枚，炙甘草6 g，蓮子心10 g，女貞子、旱蓮草各15 g，五味子10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次，囑患者禁房事，忌食生冷辛辣之品，注意休息，加強營養(yǎng)，調暢情志。二診（2021 年1 月5 日）：服上藥3 劑后陰道流血止，上癥有所緩解，腰部脹痛，納呆食少。上方加炒二芽、桑寄生、枸杞各15 g，連服2 周。三診（2021年1 月19 日）：流血干凈18 d，上癥改善。上方續(xù)服2周。四診（2021 年2 月2 日）：月經于7 d 前來潮，4 d凈，量可，上癥明顯改善。上方續(xù)服1 周。1 個月后回訪，癥狀好轉未復發(fā)。

按：中醫(yī)認為惡露是產后自子宮排出的余血濁液[1]。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中指出：“產后惡露，乃裹兒污血，產時當隨胎而下。若日久不斷，時時淋漓者，或因沖任虛損，血不收攝；或因瘀行不盡，停留腹內，隨化隨行者。當審其血之色，或污濁不明，或淺淡不鮮，或臭，或腥，或穢，辨其為實，為虛，而攻補之。”該患者產時耗氣傷血，產后因照顧孩子過早操勞，勞傷心脾，致氣血暗耗，產后陰道流血日久，加之哺乳耗傷氣血，加重氣血虧虛，脾不統(tǒng)血，沖任不固，故產后惡露淋漓不盡。心血耗傷，心火偏亢，腎陰不足，心腎不交，心神失養(yǎng)，故眠差、煩躁口干。腰為腎府，產后勞傷腎氣，氣化失司，故腰痛、夜尿頻多。丁教授以歸脾湯加味治之。歸脾湯主治心脾氣血兩虛之心悸怔忡、失眠健忘、食少體倦及脾不統(tǒng)血之婦女崩漏等，具益氣補血，健脾養(yǎng)心之功[6]，加旱蓮草、女貞子滋腎強陰，涼血止血；蓮子心配合遠志交通心腎以安神；五味子益氣生津，補腎寧心。全方從心、脾、腎三臟同治，重在補心脾，兼以補腎；氣血并補，重在益氣；動靜結合，補而不滯；共奏益氣健脾、養(yǎng)血補心、固沖止血之功。據(jù)現(xiàn)代研究報道，歸脾湯有增強造血功能、改善胃腸動力、增強機體免疫力等多方面作用[7]。

2 案二

郭某，32 歲，職員，因人流術后陰道流血26 d，于2020 年12 月2 日初診。26 d 前患者因孕50 d 時無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血就診于外院，診斷為“難免流產”行人流術。13 d 前因術后陰道流血不止于外院查婦科B 超提示：（1）宮腔積液；（2）盆底靜脈迂曲增寬，考慮盆底靜脈曲張，診斷“宮腔中度粘連”，建議手術治療，患者拒絕。就診于我院門診，要求中藥治療，遂查婦科B 超提示：內膜厚3 mm，宮腔積液深約2 mm。就診時陰道流血量多，色淡質稀，無明顯腹痛，精神萎靡，疲勞乏力，腰膝酸軟，納呆食少，小腹墜脹，眠差便溏，小便可，舌淡，苔薄白，脈細弱。孕3 產1（剖宮產1 次，人流2 次）。中醫(yī)診斷：產后惡露不絕（脾腎氣虛，沖任不固證），治以補腎固澀、益氣健脾、固沖止血，方以固沖湯加減。擬方：黃芪30 g，山藥、仙鶴草、海螵蛸各15 g，煅龍牡各20 g，阿膠15 g，芡實、續(xù)斷片、墨旱蓮、炒二芽各15 g，地榆炭12 g，山萸肉15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次，囑患者注意休息，補充營養(yǎng)，調暢情志。二診（2020 年12 月9日）：服中藥4 劑后陰道流血止，余癥較前改善，眠差。上方加炒酸棗仁15 g，續(xù)服1 周。三診（2020 年12 月19 日）：流血已凈13 d，睡眠改善。治以益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心，方以歸脾湯加味。擬方：黨參、黃芪各15 g，白術12 g，當歸6 g，茯神15 g，制遠志10 g，炒酸棗仁15 g，木香10 g，龍眼肉15 g，大棗20 g，甘草6 g，續(xù)斷片15 g，山萸肉12 g，炒麥芽15 g。服2 周。四診（2021 年1 月5 日）：癥狀好轉，月經于流血干凈23 d 來潮，5 d 凈，量可。

按：人流術屬于中醫(yī)“墮胎”的范疇，患者人流術后陰道流血26 d，按中醫(yī)“產后惡露不絕”治療。《諸病源候論·妊娠墮胎后血出不止候》：“墮胎損經脈，損經脈，故血不止也。瀉血多者，便致煩悶，乃至死也。”丁教授認為，患者既往有反復宮腔操作史，結合術后26 d 查婦科B 超提示：內膜厚3 mm，考慮子宮內膜修復不良；患者孕50 d 時出現(xiàn)陰道流血，胎元不固，腎氣虛弱，加之墮胎傷腎，耗氣傷精，損傷胞宮胞脈，沖任虛損，腎虛不藏，脾虛不攝，沖任不固，故陰道流血不止而量多。遵“急則治其標”治療原則，此時應當止血為先，“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。丁教授用固沖湯加減，補腎固澀、益氣健脾以固沖止血。固沖湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》，主治婦人血崩，有益氣健脾，固沖攝血之功[6]，張錫純認為：“山茱萸，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫。收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈?！倍〗淌谌ピ街赜弥仔g，免其苦溫之性燥濕利水而傷陰，重用黃芪補氣升陽，生津養(yǎng)血。山藥補脾益腎，助黃芪益氣生津；阿膠補血止血；山萸肉、海螵蛸、芡實、仙鶴草、煅龍牡補腎固澀，收斂止血；芡實又能健脾止瀉；煅龍骨又可鎮(zhèn)靜安神；墨旱蓮、續(xù)斷益腎強腰；炒二芽健脾行氣。方中多用澀補之品以收斂止血，固氣防脫；收斂止血以治標，益氣健脾以治本，澀補并用，脾腎同治，標本兼顧，重在止血以治標；諸藥配合，共達止血之功。研究顯示，固沖湯可激活內、外源性凝血途徑及凝血因子，調節(jié)子宮內膜前列腺素合成，提高血小板活性，改善子宮內膜血液循環(huán)，發(fā)揮止血的作用[8]，黃芪和仙鶴草具有抗血小板聚集、止血、抗炎等作用[9]。《景岳全書·婦人規(guī)·經脈類》：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者則盡善矣?！毖购蠓娇烧{經，因患者兼有心脾兩虛，心腎不交證，故丁教授用歸脾湯加味調理善后，旨在氣血雙補，交通心腎，以資化生，使患者轉經病瘥。

以上二則病案，見癥類同，均以心脾兩虛、氣血不足為主癥，但案一就診時陰道流血量少，以歸脾湯加味治療，以益氣健脾、養(yǎng)血補心達固沖止血之功。案二就診時流血量多，病勢急，以固沖止血為先，用固沖湯加減而止血，血止后以歸脾湯澄源固本收效。丁麗仙教授診治產后惡露不絕，不拘于產后多虛多瘀特點，將氣血辨證與臟腑辨證結合，古方新用，靈活有效，值得臨床借鑒。