唐曉琴,張亞芳,尹慧英（廣東省中山市人民醫(yī)院,廣東 中山 528400）

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，有28%-67%的急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙，吞咽障礙會(huì)引起腦卒中患者營養(yǎng)不良、窒息、心理問題和吸入性肺炎問題，嚴(yán)重者可危及生命。早期診斷吞咽障礙并行科學(xué)功能訓(xùn)練有助于吞咽障礙問題的解決與康復(fù)。但功能訓(xùn)練并不能一蹴而就，對患者長期的高依從性要求嚴(yán)格，而大量腦卒中吞咽障礙者出院后均處于功能康復(fù)訓(xùn)練價(jià)值認(rèn)同度與依從性下滑的狀態(tài)，嚴(yán)重限制了功能康復(fù)訓(xùn)練在該類障礙問題攻克中的積極性。如何增進(jìn)腦卒中吞咽障礙者院外功能康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為成為迫切需要探討解決的護(hù)理難題。多崗協(xié)作護(hù)理指集多個(gè)崗位的照護(hù)優(yōu)勢為一體進(jìn)行協(xié)作化運(yùn)行，可有效解決護(hù)理對象多維度照護(hù)難題[1]，鏈?zhǔn)阶o(hù)理指一體化連續(xù)性護(hù)理鏈條體系[2]，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的有效保障[3]。本研究嘗試采用多崗協(xié)作護(hù)理鏈對腦卒中吞咽障礙患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-10月就治于我院的腦卒中吞咽障礙者90例為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診腦卒中，吞咽造影、吞咽功能篩查證實(shí)有程度不等吞咽功能障礙問題，治療后處于生命指征平穩(wěn)狀態(tài)，認(rèn)知理解溝通力正常，知情同意，出院后入住醫(yī)院對口支持社區(qū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)認(rèn)知障礙，感覺性失語，短暫性腦缺血發(fā)作，拒絕參與。2020年1月-5月收治的45例腦卒中吞咽障礙者設(shè)為對照組，2020年6月-10月收治的45例腦卒中吞咽障礙者設(shè)為試驗(yàn)組，對照組男女各為27例、18例，平均年齡（57.63±9.25）歲，腦梗死、腦出血者各為29例、16例，大腦病變、腦干病變者各為35例、10例，試驗(yàn)組男女各為29例、16例，平均年齡（57.24±9.62）歲，腦梗死、腦出血者各為30例、15例，大腦病變、腦干病變者各為34例、11例。兩組腦卒中吞咽障礙者在年齡、性別、病變部位、病種的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 對照組按腦卒中吞咽障礙常規(guī)模式施護(hù)，由責(zé)任護(hù)士開展基礎(chǔ)照護(hù)與用藥照護(hù)、心理安撫與健康指導(dǎo)，引領(lǐng)督促護(hù)理對象行吞咽障礙功能康復(fù)訓(xùn)練，出院后每月電話訪視一次，進(jìn)行吞咽障礙恢復(fù)狀況了解與功能訓(xùn)練延續(xù)性指導(dǎo)，試驗(yàn)組接受多崗協(xié)作護(hù)理鏈干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 組建腦卒中吞咽障礙多崗協(xié)作護(hù)理鏈小組 由腦血管介入科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師2名與護(hù)師3名（專職護(hù)士）、吞咽康復(fù)治療師1名、社區(qū)護(hù)士若干名、吞咽?？谱o(hù)士1名構(gòu)建專項(xiàng)護(hù)理小組，學(xué)歷均在本科及以上，接受過3個(gè)月的腦卒中吞咽障礙多崗協(xié)作護(hù)理鏈培訓(xùn)。

1.2.2 院內(nèi)多崗協(xié)作護(hù)理鏈運(yùn)行 護(hù)理對象住院期護(hù)理方案由腦血管介入科醫(yī)護(hù)人員主職擬訂實(shí)施，入院時(shí)接診醫(yī)師為其開具轉(zhuǎn)介單，轉(zhuǎn)介其至多崗協(xié)作護(hù)理鏈小組管理，吞咽康復(fù)治療師、吞咽專科護(hù)士對其行吞咽功能首評，評估方式為洼田飲水試驗(yàn)+標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估+X線透視造影檢查，依評估所獲具體吞咽障礙程度擬訂具備高度針對性治療康復(fù)方案，確定適用的飲食干預(yù)與功能訓(xùn)練方式，開展早期功能康復(fù)訓(xùn)練、咽部冷刺激等干預(yù)活動(dòng)，同時(shí)選擇具備較好學(xué)習(xí)接收能力的家庭照顧者參與干預(yù)，每次操作前均對照顧者與患者行知識(shí)技能指導(dǎo)。出院前一周吞咽?？谱o(hù)士主職干預(yù)，內(nèi)容如下：①吞咽功能篩查。授予照顧者吞咽功能篩查技術(shù)并觀察其操作情況，現(xiàn)場指正糾偏不當(dāng)、錯(cuò)誤篩查行為，直至照顧者可正確實(shí)施篩查。②吞咽康復(fù)技能授予。依護(hù)理對象差異化吞咽障礙程度授予個(gè)體化吞咽功能訓(xùn)練技術(shù)，存在口腔感覺異常者，重點(diǎn)強(qiáng)化冰刺激、口唇閉合與舌頭牽拉等口腔功能訓(xùn)練活動(dòng)，存在舌肌力量不足問題及喉上抬不充分問題者，重點(diǎn)強(qiáng)化舌肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練活動(dòng)。③進(jìn)食管理技術(shù)授予。依護(hù)理對象吞咽障礙程度安排經(jīng)口進(jìn)食模式或鼻飼飲食模式，臨睡前、進(jìn)餐后行口腔護(hù)理，取坐位/半臥位進(jìn)食，經(jīng)口攝食者做好科學(xué)均衡營養(yǎng)搭配確保營養(yǎng)供給充分，向家屬授予安全有效鼻飼技術(shù)，教會(huì)其胃管檢查方式、注意事宜、胃液觀察、胃管更換等知識(shí)技能。就食品質(zhì)量、進(jìn)餐環(huán)境管理做出指導(dǎo)，促成護(hù)理對象良好進(jìn)餐感受。④環(huán)境管理支持。就護(hù)理對象居住環(huán)境行實(shí)地考察，指導(dǎo)家屬為護(hù)理對象提供通風(fēng)良好、安全舒適的單人房間，有條件者可指導(dǎo)其購置具備床頭高度調(diào)節(jié)功能的床鋪。⑤急救技術(shù)授予。就復(fù)發(fā)與不良事件的緊急應(yīng)對處置策略行細(xì)致到位的傳授，尤其是誤吸事件處置應(yīng)對技術(shù)。出院時(shí)構(gòu)建個(gè)人電子檔案，錄入一般資料、聯(lián)絡(luò)方式、疾病治療資料、吞咽障礙現(xiàn)狀、出院現(xiàn)狀等信息，與社區(qū)護(hù)士形成網(wǎng)絡(luò)信息共享關(guān)系，開具轉(zhuǎn)介單將護(hù)理對象無隙轉(zhuǎn)介至社區(qū)護(hù)士處并做好交接。將護(hù)理對象及照顧者拉入項(xiàng)目專用吞咽障礙康復(fù)微信群并告知該群運(yùn)行方式。

1.2.3 院內(nèi)院外多崗協(xié)作護(hù)理鏈運(yùn)行 護(hù)理對象出院一周內(nèi)，腦血管介入科專職護(hù)士與社區(qū)護(hù)士聯(lián)絡(luò)，了解患者轉(zhuǎn)介后與社區(qū)護(hù)士的管理互動(dòng)關(guān)系構(gòu)建情況，交換管理信息，給出管理建議。社區(qū)護(hù)士為患者提供入戶康復(fù)支持，同時(shí)鼓勵(lì)患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受康復(fù)評估、指導(dǎo)、咨詢服務(wù)，醫(yī)院專職護(hù)士則于護(hù)理對象出院后第二周行電話/微信訪視一次，第五周行入戶隨訪一次，此后每月電話+微信隨訪一次，每季度入戶隨訪一次，每周三晚八時(shí)吞咽?？谱o(hù)士于專用微信群內(nèi)做吞咽障礙康復(fù)專題講座一次，并在線答復(fù)相關(guān)疑問疑慮，邀請成功恢復(fù)的腦卒中吞咽障礙者行經(jīng)驗(yàn)分享與成果展示。合計(jì)隨訪管理24周，功能訓(xùn)練依從性不佳者、年齡偏大者、居家安全風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱者適當(dāng)增加入戶隨訪現(xiàn)場干預(yù)頻次。隨訪管理內(nèi)容為：當(dāng)前吞咽障礙度評估，照顧者照顧行為觀察與不當(dāng)行為糾正，復(fù)發(fā)、誤吸事件等應(yīng)急處置再培訓(xùn)，有無誤吸事件，有無腦卒中復(fù)發(fā)癥狀，用藥依從性，依吞咽障礙評估結(jié)果向護(hù)理對象提供最新治療康復(fù)資訊信息，依從性不佳、焦慮抑郁過度者行依從性與情緒問題的專項(xiàng)個(gè)案化強(qiáng)化管理。腦卒中再發(fā)，即刻借助于雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)通知醫(yī)院?？平釉\，歷次隨訪信息均記錄于個(gè)人檔案之中。

1.3 評價(jià)方法 于腦卒中吞咽障礙者出院六月時(shí)，由責(zé)任護(hù)士對以下指標(biāo)進(jìn)行測評：①以自制量表測評兩組腦卒中吞咽障礙者功能康復(fù)訓(xùn)練依從性，完全遵囑按時(shí)按項(xiàng)目足量執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)評價(jià)為依從性佳，能遵囑完成80%康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)評價(jià)為依從性可，康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)完成率在80%以下者評價(jià)為依從性差，康復(fù)訓(xùn)練依從率以依從性佳率與依從性可率之和計(jì)算。②統(tǒng)計(jì)比較兩組的X線透視吞咽造影功能檢查（VFSS）評分。由病人分級、誤咽度、口腔期與咽期四個(gè)條目構(gòu)成，總評分為4條目評分值之和，總評分愈低提示該腦卒中吞咽障礙者吞咽功能愈差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用(±s)表示，兩組腦卒中吞咽障礙者VFSS評分的比較采用t檢驗(yàn)，吞咽障礙功能康復(fù)訓(xùn)練依從率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組腦卒中吞咽障礙者干預(yù)后功能康復(fù)訓(xùn)練依從率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙者干預(yù)后功能康復(fù)訓(xùn)練依從率的比較[n(%)]

2.2 試驗(yàn)組腦卒中吞咽障礙者干預(yù)后VFSS評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙者干預(yù)后VFSS評分的比較(±s)

表2 兩組腦卒中吞咽障礙者干預(yù)后VFSS評分的比較(±s)

組別 例數(shù) 流質(zhì) 半流質(zhì) 糊狀 固體試驗(yàn)組 45 4.96±0.77 7.16±0.77 9.40±0.58 9.07±0.54對照組 45 2.82±0.58 4.84±0.82 6.67±0.88 6.51±0.92 t-14.918 -13.764 -17.411 -16.075 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腦卒中所致吞咽障礙現(xiàn)階段尚處于特效用藥缺失狀態(tài)，以康復(fù)訓(xùn)練為主要恢復(fù)手段，住院期間康復(fù)訓(xùn)練管理需醫(yī)師、康復(fù)師、?？谱o(hù)士等參與，出院后康復(fù)仍需醫(yī)院?？乒ぷ髡咛峁├^續(xù)支持，且需倚重社區(qū)護(hù)士提供近距離、便利化、高頻次的管理服務(wù)[4]，常規(guī)的腦卒中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練管理模式中，康復(fù)治療師、神經(jīng)科專科醫(yī)護(hù)人員、吞咽?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士等處于各自為政狀態(tài)，未形成必要的信息共享與資源互補(bǔ)關(guān)系，患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及康復(fù)效果不盡理想[5]，因此，就適用于腦卒中吞咽障礙者的康復(fù)護(hù)理模式展開積極探討研究實(shí)有必要。

多崗協(xié)作護(hù)理鏈指將解決某一護(hù)理問題相關(guān)崗位工作人員的力量集中起來，以各司其職+緊密協(xié)作運(yùn)行模式，向護(hù)理對象提供院內(nèi)院外一體鏈?zhǔn)秸兆o(hù)，具備確保護(hù)理全面性、連續(xù)性與提高護(hù)理質(zhì)量的積極價(jià)值[6]。本研究中，多崗協(xié)作護(hù)理鏈小組成員皆具備本科以上學(xué)歷，由多個(gè)相關(guān)崗位及多個(gè)能級層次者合理架構(gòu)集結(jié)而成[7]，吞咽康復(fù)治療師、吞咽?？谱o(hù)士的加入，拔高了護(hù)理鏈小組的吞咽障礙專業(yè)康復(fù)能力，形成康復(fù)權(quán)威力量的點(diǎn)面式輻射效應(yīng)，其他成員在與上述二者的協(xié)作互動(dòng)中，可潛移默化地獲得吞咽障礙康復(fù)專業(yè)知識(shí)技能滲透，遇到康復(fù)管理難題時(shí)可直接求助以獲取具有權(quán)威性、實(shí)用有效性的協(xié)助，突破了既往吞咽功能障礙管理力量的薄弱缺陷。精準(zhǔn)掌握護(hù)理對象吞咽障礙程度是高針對性康復(fù)訓(xùn)練方案擬定與實(shí)踐的基礎(chǔ)所在，神經(jīng)科護(hù)理人員于患者出院后定期以微信+電話+入戶訪視的方式，與患方構(gòu)建起護(hù)患一對一直聯(lián)互動(dòng)關(guān)系，及時(shí)直接獲取腦卒中吞咽障礙者康復(fù)現(xiàn)狀與問題缺陷的第一手資料[8]，確保掌握護(hù)理對象吞咽功能現(xiàn)狀與康復(fù)進(jìn)展，及時(shí)暴露康復(fù)問題并集多個(gè)相關(guān)崗位集體智慧之力進(jìn)行解決與追蹤跟進(jìn)管理，使腦卒中吞咽障礙者所獲得的康復(fù)支持更具專業(yè)性與全面到位性[9]，社區(qū)護(hù)士的加入，使近距離、便捷化、高頻次的專項(xiàng)照護(hù)成為可能，彌補(bǔ)醫(yī)院專業(yè)人士受時(shí)間、空間所限導(dǎo)致的專業(yè)支持短板[10]。由此可見，多崗協(xié)作護(hù)理鏈的應(yīng)用，成功為腦卒中吞咽障礙者架構(gòu)起強(qiáng)有力、無空間時(shí)間罅隙、高專業(yè)精準(zhǔn)度的康復(fù)支持網(wǎng)絡(luò)體系，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練價(jià)值滲透力度，增進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)支持強(qiáng)度，密集化提供專業(yè)解惑與近遠(yuǎn)程提醒督導(dǎo)，最終成功提升了腦卒中吞咽障礙者功能訓(xùn)練依從性，使之自正確的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)、長期堅(jiān)持的康復(fù)訓(xùn)練行為模式中充分獲益，取得更佳的吞咽障礙康復(fù)效果，如表1-2所示，試驗(yàn)組腦卒中吞咽障礙者干預(yù)后功能康復(fù)訓(xùn)練依從率與VFSS評分顯著高于對照組，與謝振英[11]等人取得了一致性研究意見。