張子亮（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）,江蘇 南京 210006）

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型，屬于常見病、多發(fā)病，約占骨折總數(shù)的10%。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，該類骨折類型發(fā)生率越來越高，其中又以老年人群最為常見，因為老年人多伴有骨質(zhì)疏松，發(fā)生骨折的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人，且老年人發(fā)生肱骨近端骨折癥型多為重型，即多數(shù)患者為三部或四部骨折。臨床上對于老年重型肱骨近端骨折的處理尚存有爭議。以往的文獻(xiàn)報道[1]，對于合并骨質(zhì)疏松的老年重型肱骨近端骨折患者建議采取手術(shù)內(nèi)固定治療。但是，筆者發(fā)現(xiàn)對于行手術(shù)內(nèi)固定治療并且合并骨質(zhì)疏松的老年重型肱骨近端骨折患者術(shù)后多發(fā)生內(nèi)固定斷裂、骨折部位血供遭到破壞等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致骨不連或者肱骨頭壞死發(fā)生，嚴(yán)重危害患者的健康。近年來采用肱骨近端鎖定鋼板治療老年重型肱骨近端骨折獲得較好的臨床效果，本研究采用回顧性研究方法分析本院采用肱骨近端鎖定鋼板治療老年重型肱骨近端骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2021年12月我科收治的43例老年重型肱骨近端骨折患者臨床資料，男性16例，女性27例。年齡65-81歲，中位年齡（74.63±5.91）歲。致傷原因：車禍15例，高空墜落28例。全組患者中伴有骨質(zhì)疏松的患者31例，骨密度正常的患者12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意，愿意接受肱骨近端鎖定鋼板治療；②年齡≥65歲；③入院診斷為急性外傷史；④經(jīng)影像學(xué)檢查明確為肱骨近端骨折；⑤閉合性骨折；⑥Neer分型[2]為三部或四部骨折；⑦排除既往患有肱骨近端骨折以及伴有糖尿病、慢性消耗性疾病等影響骨折愈合時間的疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者術(shù)前經(jīng)各項檢查準(zhǔn)備好后取“沙灘椅”位，采用三角肌-胸肌間隙入路手術(shù)方法。進(jìn)入肱骨近端后對骨折部位軟組織和血腫進(jìn)行處理，處理完畢后行間接復(fù)位手法，采用克氏針予以肱骨臨時固定，再將小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)復(fù)位，再采用復(fù)位鉗作臨時固定，并采用X射線觀察復(fù)位效果。用Philos鋼板置于肱二頭肌后側(cè)5mm，肱骨大結(jié)節(jié)岡下肌5-10mm固定。采用鎖定螺釘近端固定然后填充骨髓泥，并用X射線觀察復(fù)位情況滿意后行肩袖肌修復(fù)。放置引流管逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后1周，指導(dǎo)患者開始加強(qiáng)肌肉力量練習(xí)，如握拳、伸指、肘關(guān)節(jié)活動等康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后3周增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動，無不良反應(yīng)后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)練習(xí)。

1.3 效果評價 術(shù)后隨訪6-12個月，觀察骨折愈合情況和肩關(guān)節(jié)功能情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant肩關(guān)節(jié)評分量表（CMS）評估，CMS包括肩部力量、肩部活動范圍、疼痛和日?；顒幽芰?，總分0-100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，全組數(shù)據(jù)均采用雙人雙錄法，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況 全組患者術(shù)后6個月時統(tǒng)計骨折愈合37例，骨折愈合率86.05%，術(shù)后12個月時統(tǒng)計骨折愈合40例，骨折愈合率93.02%。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能情況 全組患者術(shù)后6個月時CMS評分（83.59±6.27）分，術(shù)后12個月時CMS評分（92.63±5.17）分。

3 討論

老年重型肱骨近端骨折系臨床上較為嚴(yán)重的骨折類型，致殘和致畸率較高，并且隨著我國人口老齡化的加劇，該類骨折患者越來越多。臨床上對于處理肱骨近端骨折保證其療效的根本在于如何促進(jìn)患者骨折愈合和保障其肩關(guān)節(jié)功能，尤其是對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者。以往有學(xué)者建議采取保守治療，但很多學(xué)者[3]認(rèn)為保守治療對老年重型肱骨近端骨折無法做到解剖復(fù)位，治療后很容易導(dǎo)致畸形移位發(fā)生，嚴(yán)重影響到骨折愈合時間，也影響到肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。保守治療只是針對移位不大或者是骨塊較小的小結(jié)節(jié)骨折患者，臨床上多建議采取三角巾予以懸吊進(jìn)行保守固定治療。此外，針對內(nèi)收型骨折患者也可以進(jìn)行手法復(fù)位后獲得自發(fā)復(fù)位。費(fèi)凱[4]等人研究結(jié)果顯示，針對于輕度的肱骨近端骨折采取保守治療效果較好，保守治療可在80%輕度的肱骨近端骨折中獲得顯著療效，但是對于重型肱骨近端骨折患者效果較差。龐炯宇[5]等人報道，肱骨近端骨折指肱骨外科頸骨折，對于無手術(shù)指征的老年患者一般采取保守治療，可以采取肩肘固定帶治療6周左右，同時給予藥物治療后復(fù)查X線片觀察是否存在再次移位。本研究中，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板治療老年重型肱骨近端骨折，隨訪結(jié)果顯示，療效顯著，術(shù)后1年全組患者骨折愈合率達(dá)到93.02%，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，獲得良好的治療效果。

以往的文獻(xiàn)報道[6]，老年肱骨近端骨折治療效果與患者是否合并骨質(zhì)疏松有關(guān)，伴有骨質(zhì)疏松加重的患者術(shù)后骨折愈合率明顯降低。本研究術(shù)后6個月骨折愈合率為86.05%，有部分患者骨折未愈合，均為伴有骨質(zhì)疏松的患者。李毅[7]等人研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松是影響骨折愈合的獨立影響因素。骨質(zhì)疏松影響骨折端有效固定和延緩骨折早期愈合，因此術(shù)后骨折塊移位明顯。徐鵬[8]等人研究報道，對于老年重型肱骨近端骨折手術(shù)的療效與肱骨內(nèi)側(cè)柱有直接關(guān)系，如肱骨內(nèi)側(cè)柱支撐良好，則術(shù)后并發(fā)肱骨頭內(nèi)翻移位的情況較少，提高術(shù)后內(nèi)固定成功率。汪志中[9等人研究顯示，20%肱骨頭內(nèi)翻移位是由于肱骨內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定所導(dǎo)致，如患者合并骨質(zhì)疏松則發(fā)生率更高。本研究中，大部分未獲得骨折愈合的患者均是由于無法得到有效的肱骨內(nèi)側(cè)柱支撐。因此，對于合并骨質(zhì)疏松的老年重型肱骨近端骨折患者如何有效增加肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐力，減少術(shù)后位移的發(fā)生，筆者的體會是，首先加強(qiáng)肱骨內(nèi)側(cè)的解剖學(xué)復(fù)位；其次，內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘在肱骨頭內(nèi)下植入；第三，在肱骨近端填充骨髓泥。其中加強(qiáng)肱骨內(nèi)側(cè)的解剖學(xué)復(fù)位為可進(jìn)一步獲得肱骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，并且肱骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率起到積極的作用。本組患者中，筆者對老年重型肱骨近端骨折患者同時采用了螺釘做肱骨內(nèi)側(cè)柱固定和肱骨近端填充骨髓泥，最大程度保證肱骨內(nèi)側(cè)柱長期的穩(wěn)定性。臨床上采取保守治療的肱骨近端骨折患者則無法保證肱骨內(nèi)側(cè)柱長期的穩(wěn)定性，因為保守治療僅僅是提供骨折復(fù)位功能，無法使肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完全獲得對位，也無法在后期為肱骨內(nèi)側(cè)提供力學(xué)支撐作用。因此，對于老年重型肱骨近端骨折采取肱骨近端鎖定鋼板治療能夠使得肱骨近端內(nèi)側(cè)柱獲得有效支撐，進(jìn)一步增強(qiáng)肱骨頭的穩(wěn)定性，從而降低術(shù)后位移的發(fā)生率。

綜上所述，本研究認(rèn)為老年重型肱骨近端骨折的治療原則應(yīng)以實現(xiàn)解剖復(fù)位為首要原則，肱骨近端鎖定鋼板治療老年重型肱骨近端骨折療效是明確的，對術(shù)后肱骨近端內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定能夠起到積極作用，從而保證了骨折愈合和功能恢復(fù)。