曲麗娟 王睿 郭敏

消融理念的革新以及相關輔助設備技術的迅速發(fā)展使射頻消融術（RFCA）“可視”且更加安全。心房顫動（房顫）射頻高效消融是指順應心房解剖的快速、有效的消融，不僅體現(xiàn)在提高消融成功率（陣發(fā)性房顫竇維持率達83.1%～94.2%），優(yōu)化流程，提高消融效率（手術時間縮短約30%），還能提高安全性，降低手術相關并發(fā)癥發(fā)生率（心包填塞發(fā)生率為0.24%）[1-6]。

1 消融導管革新及量化消融參數(shù)介紹

壓力導管可以實時監(jiān)測消融導管貼靠壓力，56 孔冷鹽水壓力導管（STSF）導管頭段有56 孔環(huán)繞，可提高對流性冷卻效果，Gonna 等[7]研究發(fā)現(xiàn)STSF 導管消融熒光透視時間短（平均25.8 min，四分位距19.6 min），手術失敗或發(fā)生急性并發(fā)癥的復合終點少見，具有良好的安全性。光感壓力導管（TactiCath）消融心房顫動的安全性和有效性的隨機對照試驗（TOCCASTAR 試驗）[8]證實該導管通過光感檢測導管頭端與組織貼靠壓力、角度，敏感性更高。高功率消融導管（QDOT）是一種新型導管，QDOT 消融房顫的安全性和有效性的臨床試驗（QDOT-FAST）[1]通過對52 例陣發(fā)性房顫患者行消融術發(fā)現(xiàn)，手術和透視次數(shù)明顯低于使用逐點導管的標準消融，并肯定了該導管臨床療效的有效性和安全性，為高效消融提供依據(jù)。

量化消融參數(shù)如消融指數(shù)（AI）、損傷指數(shù)（LSI）、力-時間積分（FTI）可以預測消融損傷程度，用于指導高效、智能消融[2,9-10]。除了功率、貼靠壓力（CF）、消融時間，導管與組織貼靠角度[11]、灌注液種類[12]、基線阻抗[13]也是影響消融損傷的重要因素，由于離子分流等原因，流經(jīng)靶組織的消融電流可能不同，造成消融損傷不同。AI 雖然可以較為全面的預測消融損傷，但不能預測蒸汽爆裂的發(fā)生[14]，仍需進一步完善算法。

筆者認為為使消融參數(shù)準確預測消融損傷，實現(xiàn)個體化消融，多種相關因素也應體現(xiàn)在加權函數(shù)中，實現(xiàn)臨床工作個體化選擇。

2 高效消融策略

2.1 功率模式的應用

導管射頻消融的原理是將射頻電流轉(zhuǎn)化成熱能并釋放到靶點心肌處，使其通過阻抗熱、傳導熱的形式造成有效的消融損傷。射頻消融早期多使用溫控模式，當靶點到達一定溫度后調(diào)整輸出功率，保證局部溫度不再上升而維持穩(wěn)定，避免溫度過高產(chǎn)生蒸汽爆裂，從而提高安全性。目前臨床中多采用功率模式，消融時射頻儀輸出功率、能量恒定，通過鹽水灌注增加對流性冷卻效果，確保局部溫度不會達到切斷溫度，從而縮短消融時間，提高效率。為保證消融有效、透壁和連續(xù)，消融參數(shù)通常為CF 5～20 g，20～40 W，功率過高會造成并發(fā)癥增加，但是手術效率并未提高[15]。

2.2 高功率短時程消融策略

傳統(tǒng)低功率長時程消融（LPLD）功率一般＜50 W，消融30～60 s 或到達相應的目標AI 值。高功率短時程消融（HPSD）消融策略改變傳統(tǒng)消融模式，以利用阻抗熱為主，減少周圍組織傳導熱造成的損傷，顯著縮短消融時間，有效提高射頻消融效率，減少并發(fā)癥發(fā)生[4,16]。Vassallo 等[3]回顧性分析76 例首次消融房顫患者的臨床資料表明，HPSD（45～50 W/6 s）與LPLD（30 W/30 s）相比，左房內(nèi)操作時間減少[（70.7±18.5）min對（110±29）min，P＜0.001]，射頻消融時間大幅減少[（1 909± 675.8）s 對（4 558±1 998）s，P＜0.001]，且在6 個月和12 個月的隨訪中，房顫復發(fā)率更低（12.19% 對 25.71%）。Winkle 等[5]對1 250 例接受HPSD 消融（50 W/5～15 s）的患者進行了4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術相關并發(fā)癥發(fā)生率低（心包填塞0.24%、蒸汽爆裂0.024%），證實了HPSD消融策略的長期有效性和安全性。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，HPSD 消融策略在消融臨近食管的左房后壁時存在一定風險，Barbhaiya 等[17]采用食管溫度監(jiān)測儀對16 例接受左房后壁消融（50 W/6 s）患者探查并監(jiān)測射頻消融后食管峰值溫度（LET），發(fā)現(xiàn)HPSD 消融左房后壁可導致食管溫度升高，食管損傷的風險增加。高功率短時程消融策略可以明顯減少手術時間，提高手術效率，且遠期竇性心律維持率較好，但對于防止食管的熱損傷仍需進一步研究。

量化消融參數(shù)結合高功率短時程消融策略也有報道，蔡衡等[18]對72 例房顫患者采用AI 指導下HPSD 消融（50 W/60 W，目標AI：前壁450/后壁350），竇性心律維持率最高可達89.09%（60 W），且消融時間進一步縮短[60 W：（855.93±306.78）s；50 W：（1148.08±238.49）s]，手術效率提高。Castrejón-Castrejón 等[19]采用50 W 消融（AI≥350 或LSI≥6）發(fā)現(xiàn)，采用這種消融策略的蒸汽爆裂發(fā)生率僅為0.08%。然而，不同中心設置量化消融參數(shù)目標值不同，對于消融個體化目標值設置應進一步研究。

2.3 超高功率短時程消融策略

超高功率短時程消融（vHPSD）消融策略也在探索中。Leshem 等[20]研究發(fā)現(xiàn)90 W/4 s 消融無蒸汽爆裂發(fā)生，可產(chǎn)生更大[（6.02±0.2）mm 對（4.43±1.0）mm，P＝0.003]、深度相似 [（3.58±0.3）mm 對（3.53±0.6）mm，P＝0.81）]、更均勻、連續(xù)性更好的線性消融。Takigawa 等[21]的研究得出了相似的結果。QDOT-FAST[1]是一項前瞻性研究，采用vHPSD 消融策略，患者術后3 個月竇性心律維持率為94.2%，手術時間（105.2±24.7）min，X 線曝光時間為（6.6±8.2）min，在消融過程中僅發(fā)生1 例假性動脈瘤和1 例無癥狀腦栓塞，消融時間顯著變短。HPSD 消融策略能顯著減少手術時間，提高射頻消融術效率，但應注意其所造成的食管損傷。

3 心腔內(nèi)超聲

心腔內(nèi)超聲（ICE）是精準消融的重要輔助手段，可補充X 線透視和三維標測的心腔內(nèi)結構盲區(qū)[22]。ICE 不僅可以輔助心腔內(nèi)操作，減少X 線透視時間，避免損傷乳頭肌、腱索等重要結構，還能減少血管并發(fā)癥、心包填塞、嚴重出血或中風事件并發(fā)癥的發(fā)生[23]。ICE 還可以實時監(jiān)測導管貼靠，監(jiān)測血流動力學改變，降低成本，提高效率，可應用于左心耳封堵中監(jiān)測封堵器到位情況和評價封堵效果[24]。

在房顫射頻消融術中，超聲導管可用于左房建模、指導房間隔穿刺以及術中安全性監(jiān)測。Goya等[25]發(fā)現(xiàn)ICE 除了可以顯著降低死亡率，還可以減少X線透視時間和手術時間。另外，ICE 為因造影劑過敏而無法行肺靜脈CT 及左房造影的患者提供了新的診療手段。孫麗娜等[26]對16 例造影劑過敏患者行房顫射頻消融術輔以ICE，發(fā)現(xiàn)手術時間未延長，并且減少66%的曝光量，術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[26-28]。也有研究發(fā)現(xiàn)，超聲導管在不同位置進行左房建模的準確性不同，Kaseno 等[29]成功對52 例房顫患者行環(huán)肺靜脈隔離術（CPVI），、分別從右房、左房建立左房三維模型，所建模型與肺靜脈CT 作重合比對，發(fā)現(xiàn)導管位于左房所獲得的左房三維模型更為準確，超聲所建模型與肺靜脈CT平均距離（1.6±0.4）mm，肺靜脈CT 與實際消融部位之間的平均距離（2.1±0.6）mm。因此，最佳的超聲建模導管位點仍需進一步探索。

4 小結

HPSD 房顫消融策略改變傳統(tǒng)消融方式，整體縮短消融時間，提高手術效率，但是此消融策略是否可用于除房顫外心律失常的治療仍需進一步研究。輔助技術的興起促進了高效消融理念，使射頻消融術更加直觀和高效，減少標測時間和X 線透視時間，并為特殊人群行射頻消融術創(chuàng)造了條件。