■ 孫 楊 孟慶國(guó) 申俊龍 丁 政

從醫(yī)療資源整合視角研究醫(yī)聯(lián)體的資源配置效率問題是判斷我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革成效的關(guān)鍵問題之一。在以往學(xué)者研究成果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體的不同成效，為我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革、引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體資源優(yōu)化整合及促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供提出管理策略。在整合醫(yī)療視域下比較分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，從全球視域系統(tǒng)梳理各國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的成果與現(xiàn)存問題；通過比較，有助于給出優(yōu)化策略，為國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體未來(lái)的發(fā)展提供可行策略。

1 國(guó)外醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式特征

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，世界各地的衛(wèi)生服務(wù)體系都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的挑戰(zhàn)。美、英、德等為改善本國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以“整合型醫(yī)療”作為改革核心，進(jìn)行醫(yī)療資源合理及優(yōu)化配置，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。醫(yī)療資源整合后不僅有效控制了管理成本，而且推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間先進(jìn)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的共享。在診療合作過程中，醫(yī)院提高了服務(wù)質(zhì)量和治療效果；但機(jī)構(gòu)整合容易形成壟斷效應(yīng)，同時(shí)也帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用高漲、低經(jīng)濟(jì)規(guī)模及高昂保險(xiǎn)等問題。

1.1 美國(guó)醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)模式

美國(guó)的整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（IDS）以市場(chǎng)為主體，以健康管理為手段，建立了以健康為核心的預(yù)防和治療相結(jié)合的服務(wù)模式，以優(yōu)化和降低全面普及下的診斷和治療成本。如凱撒醫(yī)療集團(tuán)就是IDS模式的典型案例[1]。其特點(diǎn)[1]：（1）進(jìn)行多元化跨界整合。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)資源整合，供給側(cè)的聯(lián)合不僅對(duì)風(fēng)險(xiǎn)起到了分擔(dān)作用，而且使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高控費(fèi)意識(shí)，注重將預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理結(jié)合，可全程、系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行健康管理，實(shí)現(xiàn)了健康醫(yī)療的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性和經(jīng)濟(jì)性。（2）注重健康管理的信息化。凱撒醫(yī)療集團(tuán)是醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的初探者，運(yùn)用先進(jìn)的信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的信息化管理，以促進(jìn)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的暢通和患者診療信息的連續(xù)追蹤。同時(shí)創(chuàng)新醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理模式，根據(jù)醫(yī)生對(duì)病人預(yù)防及健康管理等工作的質(zhì)量與效果，給予其5%～10%的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，有效激勵(lì)醫(yī)生優(yōu)化服務(wù)流程，對(duì)患者進(jìn)行整體性健康管理。（3）醫(yī)療集團(tuán)嚴(yán)格流程管理，實(shí)行全科醫(yī)生首診制度，患者未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院將不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系模式

英國(guó)將居民的疾病診斷和治療視為公共物品，并在1948年創(chuàng)設(shè)國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)（NHS），在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，其公民可以通過該體系免費(fèi)或低價(jià)享受醫(yī)療服務(wù)，主要涵蓋基礎(chǔ)全科、具體專科、術(shù)后痊愈等服務(wù)形式。NHS特點(diǎn)是由全科醫(yī)生主導(dǎo)，負(fù)責(zé)委托、規(guī)劃和購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，并且作為健康守門人，90%的門診由其承擔(dān)[2-4]。英國(guó)對(duì)于其轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)十分嚴(yán)格，除急診患者以外，其他患者必須由全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單再進(jìn)行轉(zhuǎn)診。其服務(wù)體系非常規(guī)范。它是一個(gè)三級(jí)診斷及治療結(jié)構(gòu)，其中全科醫(yī)生負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，專家提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)由三級(jí)保健和醫(yī)療中心完成，這樣的體系形成了一張全國(guó)性的健康保障網(wǎng)，高效保障英國(guó)公民的健康，減少了醫(yī)療費(fèi)用，為公民提供無(wú)障礙的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2-4]。

1.3 德國(guó)疾病規(guī)范管理項(xiàng)目服務(wù)模式

德國(guó)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)采取了針對(duì)性更強(qiáng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合模式，建立的疾病規(guī)范管理項(xiàng)目（DMP） 專為慢性病患者設(shè)計(jì)[5]。DMP重點(diǎn)在于為慢性病病人提供健康保障，解決慢性病患病率和死亡率持續(xù)增高的難題。DMP為提高醫(yī)保基金利用率進(jìn)行專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，將家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生和急診機(jī)構(gòu)的資源整合起來(lái)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)有效合作，改變門診、住院、護(hù)理相互獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)模式。通過整合優(yōu)化資源配置，促進(jìn)服務(wù)提供者間的信息共享和醫(yī)療協(xié)作，提供不間斷的綜合服務(wù)，以達(dá)到控制慢性病風(fēng)險(xiǎn)和成本的目標(biāo)。參與DMP的患者必須符合慢性病患病要求，由家庭醫(yī)生和其簽訂DMP服務(wù)合同。DMP通過規(guī)范化管理規(guī)定不同醫(yī)院及醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)清單來(lái)保證醫(yī)生、患者及醫(yī)保三方的信息對(duì)稱，并設(shè)計(jì)了DMP疾病手冊(cè)，患者可以從中了解自己應(yīng)獲得醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用豁免項(xiàng)目、每次診療費(fèi)和藥品共付費(fèi)用、醫(yī)師在疾病不同階段和不同情況下優(yōu)先使用的藥物通用名等信息，充分保障了病人知情權(quán)及決策權(quán)，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。信息和智能服務(wù)流程管理同時(shí)是DMP的顯著特點(diǎn)，病人的診斷和治療信息全都存儲(chǔ)在區(qū)域衛(wèi)生信息管理體系，更加方便醫(yī)生完善后續(xù)地跟蹤診療和健康維系[5]。

1.4 新加坡醫(yī)療集團(tuán)競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)模式

為了在醫(yī)療資源整合的同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，新加坡于1999 年對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行重組，成立了新加坡保健服務(wù)集團(tuán)和國(guó)立醫(yī)療集團(tuán)，這兩個(gè)公立集團(tuán)由衛(wèi)生部控股，其下屬醫(yī)院具有獨(dú)立的法人資格[6]。每個(gè)集團(tuán)發(fā)展成為二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，具有基本醫(yī)療保健服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院和普通診所構(gòu)成一級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，綜合醫(yī)療組織或?qū)I(yè)醫(yī)院構(gòu)成二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)可以促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源的流通和整合，優(yōu)化服務(wù)流程，更好地為患者提供整體、持續(xù)的服務(wù)。同時(shí)作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體的兩大醫(yī)療集團(tuán)，二者通過合理競(jìng)爭(zhēng)，可以在外部壓力下不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，顯著控制醫(yī)院診療費(fèi)用支出，削減國(guó)家醫(yī)藥費(fèi)用出資。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式特點(diǎn)

2.1 城市醫(yī)療集團(tuán)強(qiáng)基層服務(wù)模式

為了解決我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏和居民對(duì)基層醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)心問題，深圳嘗試組織醫(yī)聯(lián)體模式重新整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，攻克基層基礎(chǔ)醫(yī)療資源供給與需求關(guān)系不平衡的處境。羅湖醫(yī)院集團(tuán)在2015年初步創(chuàng)設(shè)，以5家公立醫(yī)院和35家社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要構(gòu)成部分，很快發(fā)展成為城市醫(yī)療集團(tuán)典型服務(wù)模式[7]。其醫(yī)療衛(wèi)生資源整合方式：（1）在組織資源整合上，以產(chǎn)權(quán)資源整合為橋梁組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)院回歸“公益性”功能定位，發(fā)展了六個(gè)資源共享和管理核心，充分完成人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，責(zé)、權(quán)、利一體化。（2）在醫(yī)保資金總量不存在風(fēng)險(xiǎn)的前提下，探索“總量管理、余額留存、合理超支分擔(dān)”的醫(yī)保支付模式。通過整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，可以節(jié)省醫(yī)保基金，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康服務(wù)的工作積極性。緊密型醫(yī)聯(lián)體有效地促進(jìn)了醫(yī)院和社會(huì)衛(wèi)生中心的上下聯(lián)動(dòng)，確保了患者按照服務(wù)水平有序流動(dòng)。（3）以患者為中心努力提高服務(wù)質(zhì)量。城市醫(yī)聯(lián)體給予患者更多選擇權(quán)，簽約實(shí)行單向選擇機(jī)制，患者可以選擇集團(tuán)，集團(tuán)不能選擇患者；保障患者就醫(yī)選擇權(quán)，患者可以選擇在集團(tuán)內(nèi)或集團(tuán)外就醫(yī)，在某個(gè)醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)產(chǎn)生費(fèi)用由該集團(tuán)負(fù)責(zé)。這種機(jī)制促使醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)既要努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，又要盡量節(jié)約成本，必須主動(dòng)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，幫助基層醫(yī)療拓展基礎(chǔ)業(yè)務(wù)能力，留住病人[7]。

當(dāng)前，中國(guó)以更加開放的姿態(tài)與全球合作，為中外企業(yè)創(chuàng)造了前所未有的發(fā)展新機(jī)遇。依托遍布全球100多個(gè)國(guó)家的業(yè)務(wù)布局、全球領(lǐng)先的創(chuàng)新技術(shù)以及豐富的海外項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)，ABB全面融入中國(guó)倡議的“一帶一路”建設(shè)，與400余家中國(guó)企業(yè)在70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開展緊密合作。僅在2017年，ABB就為280個(gè)“一帶一路”相關(guān)項(xiàng)目提供了咨詢、設(shè)計(jì)、工程、制造和服務(wù)，幫助降低項(xiàng)目成本和工程風(fēng)險(xiǎn)，在全球市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)合作共贏。

2.2 農(nóng)村縣域醫(yī)療共同體服務(wù)模式

新一輪醫(yī)改下一些地區(qū)在原來(lái)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上重新組織農(nóng)村醫(yī)聯(lián)體模式。如2012年天長(zhǎng)市響應(yīng)國(guó)家政策，探索建立縣域醫(yī)療社區(qū)，重新整合農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生資源，形成以縣醫(yī)院為領(lǐng)頭羊的三級(jí)醫(yī)療保健組織分工細(xì)致、定位分層、各司其職的局面[8-9]。其主要整合方式：（1）整合組織機(jī)構(gòu)，成立理事會(huì)，決定縣級(jí)醫(yī)療社區(qū)的重大決策，如統(tǒng)籌規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)政策、資產(chǎn)配置、人員管理等。（2）優(yōu)化整合醫(yī)療保險(xiǎn)資源，實(shí)行按人頭一次性預(yù)算的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，按人頭向領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理，有利于整體配置縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時(shí)激勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障高質(zhì)量業(yè)務(wù)能力時(shí)把控資源，并按照 6∶3∶1 將醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)余經(jīng)費(fèi)分配給縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)機(jī)構(gòu)用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)護(hù)人員，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)積極性。如果醫(yī)藥費(fèi)用使用超支則由牽頭醫(yī)院承擔(dān)，以促進(jìn)縣醫(yī)院優(yōu)化管理，建立合理就醫(yī)格局。（3）高度重視人力資源，提高基層醫(yī)療業(yè)務(wù)能力?？h域醫(yī)療社區(qū)規(guī)劃整合配置人力資源，建立縣醫(yī)療衛(wèi)生人才管理機(jī)制，統(tǒng)籌安排醫(yī)療社區(qū)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、進(jìn)修、晉升和調(diào)配，在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正?；幕A(chǔ)上設(shè)置牽頭醫(yī)院 3%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5%的流動(dòng)崗位進(jìn)行人才流動(dòng)，選拔一些骨干進(jìn)行專門化培養(yǎng)和進(jìn)行技術(shù)幫扶等。（4）整合信息資源，構(gòu)建縣級(jí)醫(yī)療社區(qū)統(tǒng)一信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息資源同享；依托信息管理技術(shù)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診模式有序開展；發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，運(yùn)用現(xiàn)代化科技幫助基層提高醫(yī)療服務(wù)能力[8-9]。

2.3 跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟服務(wù)模式

為了解決區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源的不平衡，醫(yī)藥衛(wèi)生資源的整合需要進(jìn)行跨區(qū)域合作。北京市兒童醫(yī)院集團(tuán)是跨區(qū)域組建協(xié)作關(guān)系、橫向與縱向整合形式并存、發(fā)揮自身專科優(yōu)勢(shì)促進(jìn)成員共同發(fā)展的兒科醫(yī)療聯(lián)盟[10-11]。該聯(lián)盟對(duì)兒科專家、臨床醫(yī)生、科研人員、管理人員、教學(xué)人員、預(yù)防人員各種資源進(jìn)行整合協(xié)調(diào)，聯(lián)盟機(jī)構(gòu)資源同享，構(gòu)建“患者被動(dòng)、專家主動(dòng)”特色機(jī)制；為了加強(qiáng)聯(lián)盟間資源的合理配置，設(shè)立了3個(gè)接口管理組織，即理事處、秘書處和學(xué)術(shù)委員會(huì)，對(duì)涉及聯(lián)盟發(fā)展問題、日常醫(yī)療工作事務(wù)以及學(xué)術(shù)科研等工作進(jìn)行協(xié)調(diào)管理。該聯(lián)盟促進(jìn)各級(jí)機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，通過垂直機(jī)構(gòu)幫扶、平行機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和資源共享，為本專業(yè)領(lǐng)域培養(yǎng)高精尖人才[10-11]。但由于北京市兒童醫(yī)院集團(tuán)的跨區(qū)域合作只能是一種松散的管理，各組織間保持相互獨(dú)立關(guān)系，影響了兒科醫(yī)療資源整合的效應(yīng)。

2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)服務(wù)模式

在互聯(lián)網(wǎng)和新媒介技術(shù)發(fā)展的推動(dòng)下，整合醫(yī)學(xué)專家資源創(chuàng)新遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，進(jìn)行全國(guó)性醫(yī)療衛(wèi)生資源跨時(shí)空的協(xié)作成為可能。2012年，中日友好醫(yī)院在衛(wèi)生部的支持下成立“衛(wèi)生部遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心”，利用強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)向全國(guó)2 000多家省、市、縣級(jí)醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等一系列遠(yuǎn)程服務(wù)，推動(dòng)高層次醫(yī)藥儲(chǔ)備調(diào)動(dòng)，保障醫(yī)療資源質(zhì)量，日臻完善醫(yī)療業(yè)務(wù)能力。2017年中日友好醫(yī)院共開展遠(yuǎn)程會(huì)診5 300多例，幫助提高了基層診斷符合率；通過高水平醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)、診斷、技術(shù)培訓(xùn)等業(yè)務(wù)服務(wù)，充分發(fā)揮高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和技術(shù)輻射作用，帶動(dòng)不同區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展[12]。

3 國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源整合比較分析

3.1 醫(yī)聯(lián)體資源整合模式比較分析

從不同國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合實(shí)踐看，醫(yī)療資源優(yōu)化整合是世界各國(guó)共同的目標(biāo)。由于國(guó)情不同，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的模式不同，產(chǎn)生的效果也會(huì)有差異。美國(guó)屬于發(fā)達(dá)的資本主義國(guó)家，除了聯(lián)邦/州/縣和市政府擁有少量的公立醫(yī)院外，全美的醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)療資源和機(jī)構(gòu)實(shí)力在各地各縣分布較為均勻，可以選擇就近醫(yī)院看診治療。凱撒集團(tuán)作為美國(guó)醫(yī)療資源整合的先驅(qū)者，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療付款人（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）、服務(wù)對(duì)象（成員）和服務(wù)本身4個(gè)維度的有機(jī)整合，并構(gòu)建了基于公共價(jià)值體系的系統(tǒng)管理模型。我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在三級(jí)醫(yī)院、北京、上海、廣州、深圳等大城市，三甲醫(yī)院接待病人的容量遠(yuǎn)大于私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公眾對(duì)于三甲公立醫(yī)院也更為信任。我國(guó)在整合醫(yī)療衛(wèi)生資源上重視分工細(xì)化明確、協(xié)作共享，以達(dá)到配置醫(yī)療資源合理化、服務(wù)精確化，從而提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是，隨著人口老齡化問題顯著，人民生活方式逐步轉(zhuǎn)變，醫(yī)療資源分配不均衡以及醫(yī)療需求急速上升，區(qū)域間資源配置、服務(wù)水平和可及性差距較大。碎片化衛(wèi)生服務(wù)使醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率偏低，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入在增加，但是很多農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率普遍不高。

3.2 醫(yī)聯(lián)體資源整合機(jī)制比較分析

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行機(jī)制以“市場(chǎng)化調(diào)節(jié)”為主要特點(diǎn)。美國(guó)有近500家醫(yī)院集團(tuán)，這些群體大多以大型城市醫(yī)院為核心，社區(qū)衛(wèi)生保健在美國(guó)相當(dāng)發(fā)達(dá)。社區(qū)投資醫(yī)院的形式主要是中型或小型綜合醫(yī)院[13]?！凹膊≡\斷和治療分類標(biāo)準(zhǔn)（GRGS）”是轉(zhuǎn)診的重要標(biāo)準(zhǔn)，它準(zhǔn)確描述了各種疾病的臨床表現(xiàn)和具體的住院時(shí)間周期。當(dāng)疾病或手術(shù)達(dá)到特定體征和時(shí)間時(shí)，需要將病人轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一措施在資源配置精細(xì)化、利用率上具有一定意義。

英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行機(jī)制以“政府調(diào)控”為主要特點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系由初級(jí)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)及專業(yè)服務(wù)三位一體協(xié)調(diào)發(fā)展[14-15]。英國(guó)擁有較為完善的轉(zhuǎn)診實(shí)施方案?；颊咝枰谌漆t(yī)生處完成初步診斷，當(dāng)全科醫(yī)生無(wú)法有效解決問題時(shí)，再通過開具轉(zhuǎn)診單到所在上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治，遇到突發(fā)疾病時(shí)可跳過這一流程。

德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行機(jī)制以“政府-市場(chǎng)復(fù)合型”為主要特征[16]。德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系流程明確，分工細(xì)致，責(zé)權(quán)清晰。主要分4種類型：家庭醫(yī)生初診制度為第一類；醫(yī)院承擔(dān)的后期住院治療為第二類；康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)出院病人的康復(fù)治療是第三類；護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)照顧年老和行動(dòng)不便患者為第四類[17]。德國(guó)實(shí)行診療與住院分離制度。醫(yī)院提供住院服務(wù)，實(shí)行醫(yī)藥分離制度。醫(yī)院和診所都沒有藥房，只有藥店可以出售藥品。政府為了有效控制患者分流，鼓勵(lì)病人先到家庭醫(yī)生處首診，當(dāng)需要進(jìn)一步確診或手術(shù)治療時(shí)則轉(zhuǎn)診到?？圃\所或醫(yī)院，在醫(yī)院診療結(jié)束后，前往下屬康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，直至達(dá)到痊愈。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行機(jī)制以“政府引導(dǎo)、患者導(dǎo)向、縱向聯(lián)合”為特征，形成了緊密型、松散型、半緊密型的內(nèi)部聯(lián)結(jié)和管理模式[18]。首先，基于所有權(quán)的緊密型醫(yī)聯(lián)體，核心醫(yī)院以并購(gòu)等不同形式高度統(tǒng)一各成員單位的人力、財(cái)力、物力資源。同時(shí)，也以資產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、人員、等多方面為紐帶，形成典型的集團(tuán)化管控。二是以簽訂契約、合作協(xié)議為基礎(chǔ)組建的松散型醫(yī)聯(lián)體，主要以資產(chǎn)為紐帶進(jìn)行聯(lián)結(jié)，成員單位之間的關(guān)系松散，沒有實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物資源的統(tǒng)一管理，難以調(diào)動(dòng)積極性，主要由公立醫(yī)院憑借其雄厚的實(shí)力以及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。第三，在托管基礎(chǔ)上建立半緊密型醫(yī)聯(lián)體，所有合作伙伴簽署長(zhǎng)期托管協(xié)議，相互整合管理資源、技術(shù)資源與服務(wù)資源，以此建立關(guān)聯(lián)[18]。

3.3 醫(yī)聯(lián)體資源整合方式比較分析

澳大利亞醫(yī)療聯(lián)盟的資源整合主要采用醫(yī)療資源配置方式。澳大利亞政府將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)中心、高端醫(yī)療檢查設(shè)備和檢測(cè)中心等所有醫(yī)療資源按照地區(qū)劃分給大型公立醫(yī)院，使該地區(qū)的醫(yī)療資源可以作為一個(gè)整體進(jìn)行管理，實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心具有獨(dú)立的法人地位，每個(gè)中心都有自己的功能定位[19]。

日本醫(yī)聯(lián)體的資源整合模式主要采用委托管理模式。核心醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心管理層代表他人管理其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。私營(yíng)機(jī)構(gòu)托管是公司托管的主要特征，主要將醫(yī)院委托給公司管理；下放醫(yī)院管理權(quán)力是內(nèi)部管理層托管的主要特點(diǎn)，被授權(quán)的醫(yī)院可進(jìn)行自主管理，托管方式有效提升醫(yī)院運(yùn)行效率并且實(shí)現(xiàn)費(fèi)用最小化。托管期間，托管單位所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和產(chǎn)權(quán)不變。包括私人組織托管、內(nèi)部管理托管和公司托管[20]。

美國(guó)主要采用公司托管的方式。美國(guó)醫(yī)院集團(tuán)與該公司簽訂合同，根據(jù)醫(yī)院的需要提供先進(jìn)、適當(dāng)?shù)墓芾矸椒?、運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制和技術(shù)手段支持，委托醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，有效實(shí)現(xiàn)資源的合理配置[20]。

目前我國(guó)4種醫(yī)聯(lián)體的資源組織方式主要按照城市和農(nóng)村進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，形成不同的適用范圍。針對(duì)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源，城市醫(yī)療聯(lián)盟以大型中西醫(yī)三級(jí)醫(yī)院為龍頭，與當(dāng)?shù)囟嗉叶?jí)醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，打造“1+X”城市醫(yī)療聯(lián)盟，縱向整合不同梯度的醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成資源共享、分工協(xié)作的集團(tuán)化管理模式 。

農(nóng)村整合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，借鑒傳統(tǒng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)驗(yàn)，組建以服務(wù)農(nóng)村居民為主的醫(yī)療社區(qū)。主要組織模式為“以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心、村衛(wèi)生室為根柢”縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)，有效構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、縣三級(jí)一體化及村聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系。

跨區(qū)域?qū)I(yè)聯(lián)盟主要針對(duì)部分專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域不平衡。以具有優(yōu)勢(shì)專業(yè)資源的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，與其他地區(qū)同類專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，整合專業(yè)技術(shù)力量，形成跨區(qū)域?qū)I(yè)群，整體提升現(xiàn)有專業(yè)醫(yī)療資源服務(wù)水平。

遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)基于信息手段，在全國(guó)范圍內(nèi)促進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療資源的更廣泛使用和服務(wù)。以醫(yī)療專家資源豐富、醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為牽頭單位，利用遠(yuǎn)程信息技術(shù)為基層、邊遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民提供高級(jí)專家資源，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。

3.4 醫(yī)聯(lián)體組織資源整合策略分析

英國(guó)政府將醫(yī)療衛(wèi)生視為公共品，建立全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)家供給策略，從上到下建立了醫(yī)療衛(wèi)生均等化的供給網(wǎng)絡(luò)。政府負(fù)責(zé)建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、區(qū)域醫(yī)院和大學(xué)教學(xué)醫(yī)院三級(jí)網(wǎng)絡(luò)[21]。新加坡采取了混合供應(yīng)戰(zhàn)略，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為兩級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)醫(yī)院和普通診所作為第一級(jí)提供基本保健服務(wù)，承擔(dān)重大疾病診療的大醫(yī)院為第二級(jí)[22]。在美國(guó)，市場(chǎng)化是主流，政府鼓勵(lì)社會(huì)健康維護(hù)組織將保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者功能結(jié)合，醫(yī)院組織為優(yōu)化資源配置與利用主動(dòng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，整體優(yōu)化資源分類分層配置，以降低醫(yī)療成本，常見病由醫(yī)聯(lián)體中家庭醫(yī)生治療。根據(jù)“疾病診斷和治療分類標(biāo)準(zhǔn)”，將重大和疑難疾病轉(zhuǎn)診給專家[23]，既降低成本又提高了醫(yī)療保健效率。

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體資源整合戰(zhàn)略主要構(gòu)建“1+X”城市醫(yī)療聯(lián)盟。通常以三級(jí)醫(yī)院為核心，組織多家二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的理念。該醫(yī)療聯(lián)盟提供較為完整的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)有效調(diào)動(dòng)衛(wèi)生資源，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部科室協(xié)作，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，真正做到強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制，是一種有效的發(fā)展模式，為分級(jí)診療系統(tǒng)的完善奠定基石。

4 我國(guó)醫(yī)聯(lián)體資源整合進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)策建議

第一，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鹛峁┱撸诖龠M(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化整合方面需要發(fā)揮關(guān)鍵性作用。由于我國(guó)采取政府、社會(huì)組織、個(gè)人分擔(dān)的提供方式，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以合理地運(yùn)用政策工具，優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，運(yùn)用政策工具激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體提升服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本能夠獲得合理的利益。發(fā)揮醫(yī)保基金支付的經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體通過資源整合優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)效率，通過總額醫(yī)保結(jié)算制度優(yōu)化，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體利益共同體，從優(yōu)化居民全方位、全生命周期的預(yù)防服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)“生存、成長(zhǎng)、發(fā)展、共贏”的良性循環(huán)發(fā)展。

第二，地方醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)作為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌管理者，應(yīng)均衡區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化、高質(zhì)化發(fā)展。需要通過促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化服務(wù)流程，堅(jiān)定不移地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體向著強(qiáng)基層、重預(yù)防方向發(fā)展。政府的真正目的是優(yōu)化分級(jí)診療流程，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決一大批常見病和慢性病，利用政策機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體為基層培養(yǎng)一大批合格的全科醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)“治療第一”向“健康第一”的轉(zhuǎn)變。為增強(qiáng)基層崗位吸引力，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效與薪酬制度，建立綜合的醫(yī)聯(lián)體評(píng)價(jià)體系，將提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比重作為給予醫(yī)療集團(tuán)的財(cái)政激勵(lì)指標(biāo)。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員技術(shù)服務(wù)收入在醫(yī)聯(lián)體的比重，體現(xiàn)醫(yī)療人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極性，不斷提高醫(yī)療聯(lián)盟的服務(wù)水平。

第三，醫(yī)聯(lián)體作為居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接提供者，在新的歷史背景下，應(yīng)提升組織管理能力，對(duì)外不斷適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的變化，堅(jiān)持公益性本質(zhì)，提高社會(huì)責(zé)任意識(shí)，協(xié)調(diào)與政府及社區(qū)的良好關(guān)系；對(duì)內(nèi)改革醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部層級(jí)制度，包括薪酬制度、職稱晉升制度、資源配置制度、以病人為中心的內(nèi)部服務(wù)流程再造和優(yōu)化，向健康管理要效率，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體多中心治理體系與政府、社區(qū)、居民形成健康命運(yùn)共同體。