■ 盧家強 趙利軍 陳 勇 葛 鵬 鐘 森②

為給公立醫(yī)院高質量發(fā)展提供持續(xù)動力，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在保障和改善民生中的重要作用，2021年以來，國務院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委接連下發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021-2025年）》。強勢的重點學科體系、創(chuàng)新的研究方向、扎實的人才培養(yǎng)環(huán)境、持續(xù)增長的醫(yī)療市場份額，是實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎和關鍵，是醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平的重要標志[1]。

湖北省十堰市人民醫(yī)院自2013年以來，積極創(chuàng)新，持續(xù)探索實施學科中心體制，旨在集中優(yōu)質醫(yī)療資源，提升疑難危急重癥綜合救治能力，加速回歸三級醫(yī)院功能本位，取得了日益突出的成效。本文從實施背景、價值、策略、路徑和成效等方面予以論述，以期對發(fā)展環(huán)境相似、發(fā)展愿景相同的地市級醫(yī)院有所啟迪和借鑒。

1 實施背景

國外發(fā)達國家醫(yī)院早在20年前即開展中心化發(fā)展模式探索，如梅奧診所通過整合多學科資源，緊密型交叉發(fā)展，以特定疾病為中心建立全診療鏈式服務模式，以提升診療能力。中心化建設打破學科間的壁壘，融合醫(yī)、藥、護、技、后勤保障等諸多資源，不僅使患者獲得規(guī)范化、個體化的治療，還可增強?？崎g交流、促進專科間合作、提高臨床診治水平[2]。

在我國，學科中心化越來越受到國家各級醫(yī)院重視，特別是沿海發(fā)達地區(qū)各醫(yī)院重視并積極探索，取得了良好效果。如上海市第十人民醫(yī)院，歷經(jīng)松散學科階段、MDT階段、學科專科化階段、?？浦行幕?個階段，以“圍繞一個疾病、建成一個中心”為目標，突出中心化發(fā)展模式，取得較好成效[3]。國內(nèi)還有諸多醫(yī)院采取松散型、半松散型模式發(fā)展學科中心，雖對學科中心化理解不同、采取模式不同、中心化的程度和取得的成效亦不盡相同，但終極目標都是為了實現(xiàn)專科高質量可持續(xù)發(fā)展[4]。

2 實施價值

2.1 是適應系列醫(yī)改新政的需要

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《區(qū)域醫(yī)療中心建設試點工作方案》等醫(yī)改重磅文件，均對三級公立醫(yī)院內(nèi)涵提質、功能提升提出了更高要求。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，?？平ㄔO是醫(yī)療質量的根本保證。在藥品耗材零差率、分級診療、DRG/DIP控費、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設等多重考驗之下，三級公立醫(yī)院只有更大力度地建強優(yōu)勢學科群，在危急重癥、疑難復雜疾病救治上更有作為、擴大優(yōu)勢，方可適應新時代，滿足新要求。

2.2 是區(qū)域醫(yī)療中心建設的需要

重點?？?、優(yōu)勢學科建設水平，是區(qū)域醫(yī)療中心建設的硬指標。沒有一批優(yōu)勢學科中心，區(qū)域醫(yī)療中心無從談起。2019年，國家級區(qū)域醫(yī)療中心建設試點正式啟動，湖北省同步啟動省級區(qū)域醫(yī)療中心建設。2022年初，湖北省衛(wèi)生健康委更明確要求十堰市建成鄂西省域區(qū)域醫(yī)療中心。實施學科中心化，有利于各專業(yè)集中力量引進和培養(yǎng)高層次人才、攻關高難度技術、開展高水平科研、取得高質量成果，有利于快速形成品牌、放大影響，更有利于輻射帶動區(qū)域同專業(yè)整體同步發(fā)展。

2.3 是深化現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要

長期以來，我國地市三級公立醫(yī)院由于處在省部級大醫(yī)院和縣區(qū)二級醫(yī)院的夾心層，發(fā)展壓力較大，不得不走規(guī)模效益之路，導致專科越建越全、專業(yè)越分越細、職工越來越多、攤子越鋪越大。隨著國家對公立醫(yī)院績效考核方案的出臺，特別是醫(yī)保制度改革的逐步實施，規(guī)模效益下的同專業(yè)內(nèi)耗、設備資產(chǎn)浪費、病種質量不優(yōu)、人均效能不高、醫(yī)療服務整體性不強、醫(yī)保審扣持續(xù)增加等負面效應日益顯現(xiàn)，倒逼醫(yī)院必須轉向學科中心化的質量強院之路，通過強專科、大綜合，以系統(tǒng)性疾病為導向，實現(xiàn)專病防、治、管、康、研一體化目標鞏固優(yōu)勢、補齊短板、應對挑戰(zhàn)。

基于以上三點，十堰市人民醫(yī)院近十年來，始終把學科中心化作為質量內(nèi)涵建設的首要任務來抓，列為轉型發(fā)展三大攻堅戰(zhàn)的一號工程，不斷創(chuàng)新完善、持續(xù)推進。

3 實施策略

3.1 干部中心化設置

實行中心主任負責制，院級層面只任命中心主任、支部書記、常務副主任、中心護士長4個主要干部，中心主任提名、中心委員會決定任用中心內(nèi)其他干部并根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要，對中心內(nèi)設干部進行科學調配，結果報醫(yī)院備案即可。

3.2 人力資源中心化調配

中心內(nèi)人力資源共享，隨機調配，統(tǒng)籌人才招聘、人才培養(yǎng)、業(yè)務學習、疑難病例查房、繼續(xù)教育等。各醫(yī)學中心必須打造中心學科帶頭人、學術帶頭人、技術帶頭人3個層面的高層次人才團隊。

3.3 專業(yè)設置中心化統(tǒng)籌

以各學科中心為平臺細分亞?？?，所有亞?？票仨毞闹行墓芾怼Ｉ暾埿麻_設亞?？?，凡未依托學科中心的一律不予批準。

3.4 質量安全中心化管控

中心內(nèi)統(tǒng)一制定質控標準，質量安全中心化管控，技術創(chuàng)新中心化實施，重點專科中心化創(chuàng)建，專病專治中心化規(guī)范。

3.5 科研教學中心化實施

以中心為單元分解考核科研教學任務、申報繼續(xù)醫(yī)學教育項目，集合中心力量開展高水平科研創(chuàng)新、舉辦高層次學術活動，專家資源和科研成果由中心內(nèi)各醫(yī)療單元共享。

3.6 運營管理中心化考核

中心統(tǒng)一調配醫(yī)保基金、統(tǒng)一培育優(yōu)勢病組，每月以中心為單位進行運營分析。中心委員會根據(jù)中心各醫(yī)療單元實績調控績效分配，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，兼顧整體發(fā)展。

3.7 醫(yī)療協(xié)作中心化開展

中心化制定年度醫(yī)療協(xié)作計劃，明確各醫(yī)療單元醫(yī)療協(xié)作重點，統(tǒng)一組織實施精準醫(yī)療協(xié)作，統(tǒng)籌專病專治，提高效率避免內(nèi)耗。

3.8 黨建群團中心化推進

健全各中心黨支部、工會分會、團支部、婦女分會4大組織，重要工作整合推進，重要活動共同參與，不斷增強中心凝聚力、戰(zhàn)斗力。

4 實施路徑

4.1 臨床醫(yī)技融合

整合相關聯(lián)的內(nèi)、外科和臨床醫(yī)技科室建立學科中心，保證了醫(yī)療服務連續(xù)性和整體性，確保專病專治更便捷、更精準、更高效。如心臟病中心內(nèi)設3個心內(nèi)科病區(qū)、1個心胸大血管外科病區(qū)、1個心臟重癥監(jiān)護室、1個心功能室、1個心導管室；神經(jīng)疾病中心內(nèi)設1個神經(jīng)外科病區(qū)、3個神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、1個神經(jīng)功能室、1個神經(jīng)重癥監(jiān)護室；急危重癥中心內(nèi)設急診科、中心ICU、創(chuàng)傷中心、急診日間手術室、急診影像科、航空救援科等。

4.2 醫(yī)教研融合

每個醫(yī)學中心可建1個研究所，以中心為單位開展教學和科研創(chuàng)新，通過臨床帶動科教，科教成果轉化反哺臨床。如生殖中心擁有輔助生殖科、產(chǎn)前診斷科、生殖醫(yī)學研究所（胚胎干細胞研究省級實驗室）、華大基因實驗室、湖北醫(yī)藥學院生物工程學院教研室，是湖北省唯一的生殖醫(yī)學臨床醫(yī)學研究中心，被市委政府授予首屆“十堰名片”。生殖醫(yī)學中心和急危重癥中心集合醫(yī)、教、研特色建立的生殖科普館、航空醫(yī)學館，被市科協(xié)命名為“十堰市科普教育基地”。

4.3 黨建與業(yè)務融合

中心主任是黨員的一律兼任中心黨支部書記，黨建與業(yè)務深度融合一體考核，以黨的五大建設保障業(yè)務發(fā)展，以業(yè)務建設成績檢驗黨建成效。如所有評先推優(yōu)，一律從業(yè)務發(fā)展突出的中心產(chǎn)生；黨建成績突出的中心，干部職工入黨提干、職稱晉升優(yōu)先。

4.4 優(yōu)勢學科群建設與區(qū)域醫(yī)療中心建設融合

通過學科中心化發(fā)展，建強優(yōu)勢學科群，可使醫(yī)院在國家級區(qū)域醫(yī)療中心、省級區(qū)域醫(yī)學中心建設中占得先機，更有利于優(yōu)質醫(yī)療資源均衡擴容下沉，有利于分級診療、雙向轉診制度落實。

5 實施成效

5.1 總體成效

至2021年底，全院共建成17個學科中心。其中，生殖中心在全國地市級醫(yī)院中首家獲準開展第三代試管嬰兒技術，正全力沖刺國家級臨床重點?？?；心臟病中心成為北京安貞醫(yī)院國家級心血管病研究中心分中心，成功創(chuàng)建中國胸痛中心、中國心衰中心；神經(jīng)疾病中心成功創(chuàng)建國家級綜合卒中中心等，成為區(qū)域醫(yī)療中心建設的中堅力量；急危重癥中心成為本地唯一的直升機空中救援基地醫(yī)院，成功開展40余例空中急救，連續(xù)3年榮獲中國航空醫(yī)學救援突出貢獻獎。醫(yī)院也由此成為省政府明確的秦巴山區(qū)域醫(yī)療中心建設核心醫(yī)院之一，成為國家級住培基地、國家中醫(yī)藥示范單位、全國文明單位。到“十四五”末，醫(yī)院將實現(xiàn)所有臨床、醫(yī)技科室中心化。

5.2 社會成效

5．2．1 更好地履行公益職能。2021年1月，湖北省啟動“影響群眾健康突出問題‘323’攻堅行動方案（2021—2025年）”，著力解決影響群眾健康的心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)病3類重大疾病，高血壓、糖尿病2種基礎疾病，出生缺陷、兒童青少年近視、精神衛(wèi)生3類突出公共衛(wèi)生問題，打造健康中國行動的“湖北樣板”。十堰市人民醫(yī)院在全市率先行動，以17個學科中心為主力軍，遴選100名專家、推出100種常見多發(fā)病公益健康講座，組織9支隊伍分十大片區(qū)，從機關單位到社區(qū)鄉(xiāng)村，每月開展公益健康科普50多場次，受到省衛(wèi)生健康委點名表揚。

5．2．2 更有力地帶動區(qū)域醫(yī)療水平整體提升。通過學科中心化，使各學科優(yōu)質醫(yī)療資源下沉更順暢高效，在促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡布局、提高基層群眾就醫(yī)便利性和可及性上發(fā)揮出突出作用。近年來，我院牽頭十堰市人民醫(yī)院醫(yī)療集團，組建7個覆蓋全省市州的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；共建8家社區(qū)醫(yī)院和36個緊密型專科共同體，負責8個市級專科質控中心，建成4個市級慢病干預中心等。以兒童醫(yī)療中心、中醫(yī)中心、骨科中心為主，其它中心參與，跨省興辦陜西省白河分院，兩年時間把這家舉步維艱的中醫(yī)院辦成安康市“明星醫(yī)院”，填補白河縣無二甲醫(yī)院的空白，被陜西省衛(wèi)生健康委總結為“白河模式”推廣。

5．2．3 更高效地保障區(qū)域公衛(wèi)應急。2020年，面對突如其來的新冠肺炎疫情，我院勇?lián)屑壎c救治醫(yī)院重任，呼吸疾病中心、急危重癥中心等沖鋒在前，全院上下鼎力參戰(zhàn)，累計接診發(fā)熱病人3 048例，主持治療新冠肺炎患者278例，其中危重癥20例、治愈率100%。全市三級醫(yī)院中獨家取得“發(fā)熱篩查零漏診、確診重癥患者零死亡、醫(yī)護人員零感染。

5.3 內(nèi)涵成效

5．3．1 質量內(nèi)涵建設持續(xù)增強。成功創(chuàng)建省級臨床重點?？?0個。以17個醫(yī)學中心為平臺，成功建設4個院士專家團隊工作站、13個全國知名專家團隊工作站，每年開展區(qū)域領先高新技術30余項，各學科中心三四級手術比、CMI值均實現(xiàn)持續(xù)增長。醫(yī)院近3年獲省科技進步二等獎3項、三等獎2項，國家自然科學基金項目11項。內(nèi)涵質量的全面提升，為醫(yī)院創(chuàng)建省域區(qū)域醫(yī)療中心奠定了更優(yōu)基礎。

5．3．2 人力資源效能持續(xù)提升。學科中心化，使各中心人才梯隊建設更加合理，人力資源得到最大化運用。至2021年4月，我院博士達38人、碩士618人，國家、省、市級優(yōu)秀人才29人，專業(yè)技術二、三級崗專家16人，具有高級職稱醫(yī)務人員總數(shù)占比達27%，全院人均創(chuàng)效保持年均10%的增幅。

5．3．3 運營管理質效持續(xù)優(yōu)化。2018—2021年，醫(yī)院圍繞群眾健康需求做加法，新開設?？?個；圍繞學科轉型做減法，撤并整合?？?3個，壓減床位400張。全院17個學科中心中，除個別中心受疫情等多方面因素影響，運營效率不夠理想和穩(wěn)定外，絕大多數(shù)中心均實現(xiàn)高質量發(fā)展。如2020年，即使受到疫情嚴重沖擊，中醫(yī)中心仍實現(xiàn)業(yè)務同比增長70．7%，放射影像中心同比增長25．7%，神經(jīng)疾病中心同比增長23．4%，泌尿疾病中心同比增長15．5%，心臟病中心同比增長11．8%。

6 思考與建議

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅落地，醫(yī)療保障體制機制的重大變革，三級公立醫(yī)院必須與時俱進、加速轉型，走強?？啤⒋缶C合之路。傳統(tǒng)的?？平ㄔO模式，已遠不能適應現(xiàn)代化、高質量發(fā)展要求，只有持之以恒推進學科中心化，集中優(yōu)勢資源、培育優(yōu)勢?？?、建強醫(yī)療硬核，才能滿足廣大人民群眾日益增長的健康服務需求，才能經(jīng)受各種變革、挑戰(zhàn)與考驗，才能在區(qū)域醫(yī)療中心建設中始終干在實處、走在前列。