鄧靜 陳煥偉

528318 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)1，廣東 佛山

524023 廣東醫(yī)科大學(xué)2，廣東 湛江

在消化系統(tǒng)腫瘤中，胰腺癌的預(yù)后最差。1935年，Whipple 開(kāi)創(chuàng)了傳統(tǒng)意義上的首例胰十二指腸切除術(shù)(PD)，為人類戰(zhàn)勝胰腺癌帶來(lái)了曙光。歷經(jīng)80多年歲月的變遷，隨著醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的快速發(fā)展，從開(kāi)腹到微創(chuàng)等手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和質(zhì)變，以及不斷進(jìn)步和更新理念的輔助治療、新輔助治療、加速康復(fù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立，使胰腺癌的治療取得了一定的成績(jī)。PD 的手術(shù)安全性正逐步提高，手術(shù)死亡率從20世紀(jì)50～70年代的30%～50%下降至現(xiàn)在的＜5%[1]。但多年來(lái)胰腺外科領(lǐng)域手術(shù)技術(shù)和安全性的提升，并沒(méi)有使胰腺癌患者的總體預(yù)后得到顯著性的改善[2]。美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，胰腺癌占所有腫瘤死因中的第4 位，5年生存率僅為9%[3]。本文就PD 的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展作一闡述，以期為胰腺癌的手術(shù)治療提供有價(jià)值的參考。

PD 的發(fā)展歷程

開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)：1935年Whipple等[4]報(bào)告了世界上第1 例OPD。隨后OPD 進(jìn)入了近60年的發(fā)展歷程，手術(shù)方法和技巧也在不斷地更新和進(jìn)步。PD 是普外科中最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，需要完成6 個(gè)器官的切除和3 個(gè)部位的消化道重建，并清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，使很多的普外科醫(yī)師可望而不可及。

OPD 最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野非常直觀，可以很好地顯露手術(shù)區(qū)域的組織。在清掃腸系膜上動(dòng)脈(SMA)、腹腔干等周圍較深部位且容易受腫瘤侵犯的淋巴結(jié)和神經(jīng)，以及完整切除位于胰腺鉤突處的較大腫瘤方面，OPD 相對(duì)于微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)(MIPD)要有優(yōu)勢(shì)。而且術(shù)中若遇到大出血等緊急情況，OPD 處理起來(lái)更加及時(shí)、迅速。醫(yī)療器械的改善和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，使OPD 的手術(shù)質(zhì)量和安全性得到很大的提高。OPD 的缺點(diǎn)在于腹部切口大，術(shù)后疼痛感明顯，易發(fā)生手術(shù)切口感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥，這使得部分患者不肯接受手術(shù)治療。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)：1994年加拿大的Gagner 等[5]手術(shù)團(tuán)隊(duì)報(bào)告了世界上第1 例LPD。但其后的臨床研究并不理想，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多，與OPD 相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，之后LPD 的發(fā)展緩慢。步入21世紀(jì)，隨著腔鏡器械的改善和高清鏡頭的出現(xiàn)，大大降低了LPD 的操作難度。2002年我國(guó)完成了首例LPD[6]。2006年法國(guó)的Dulucq[7]報(bào)告了25 例LPD。隨后LPD 的報(bào)告越來(lái)越多，進(jìn)入了高速發(fā)展的時(shí)期。

LPD 的手術(shù)切口很小，術(shù)野在腹腔鏡下可以放大5～10 倍，可進(jìn)入到狹窄的空間而獲得OPD 無(wú)法比擬的手術(shù)視野，術(shù)野更加清晰、操作更加精細(xì)[8]。再結(jié)合先進(jìn)的醫(yī)療器械如腔鏡切割閉合器、超聲刀、能量平臺(tái)等，能很好地完成某些特殊部位的解剖、游離、切除和吻合，術(shù)后切口疼痛感減輕，切口美觀，心靈的創(chuàng)傷減少，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)突出。與OPD相比，早期LPD 的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，并無(wú)優(yōu)勢(shì)，但是隨著學(xué)習(xí)曲線的延長(zhǎng)和手術(shù)量的積累，LPD 可獲得與OPD非常接近的手術(shù)時(shí)間，并無(wú)明顯差異。De Rooij等[9]通過(guò)19 個(gè)對(duì)照性研究分析發(fā)現(xiàn)，LPD 與OPD 在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)死亡率、再次手術(shù)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較好的安全性，而且LPD組在術(shù)后胃功能恢復(fù)、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(RPD)：2003年，Giulianotti 等[10]完成了世界上首例RPD。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能將術(shù)野放大10～15倍，視野更佳；器械自由靈活，能多維度靈巧地旋轉(zhuǎn)操作，可有效濾除手術(shù)抖動(dòng)，沒(méi)有多余的動(dòng)作，操作及指向精準(zhǔn)。以上優(yōu)點(diǎn)，使得RPD 在進(jìn)行腹腔深部的高難度手術(shù)操作如胰腺癌鉤突部位的切除、肝十二指韌帶的骨骼化、腹腔干根部及SMA 周圍的神經(jīng)和淋巴結(jié)的清掃，甚至在胰腸和膽腸的精細(xì)吻合等方面，更顯優(yōu)勢(shì)。有研究表明，在減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間等方面，RPD 具有一定的優(yōu)勢(shì)[11]。但RPD 術(shù)中機(jī)械臂會(huì)相互干擾，缺少力度的反饋，有時(shí)會(huì)因術(shù)中操作視野小而“迷失方向”，而且設(shè)備和費(fèi)用很高，學(xué)習(xí)曲線更加漫長(zhǎng)。

PD術(shù)后消化道的重建方式

傳統(tǒng)的消化道重建方式：Whipple 首創(chuàng)OPD 在消化道重建時(shí)，膽腸吻合后，將胰腸吻合口設(shè)計(jì)在膽腸吻合口以下的空腸腸管上。消化道重建中，術(shù)后并發(fā)癥胰漏較為常見(jiàn)。Whipple 吻合法發(fā)生胰漏時(shí)，部分膽汁和腸液也會(huì)漏至腹腔，此時(shí)腸道外的多種胰酶被激活，可產(chǎn)生一系列的繼發(fā)性損傷等嚴(yán)重后果。為了降低發(fā)生胰漏時(shí)的危害性和膽道上行性感染的機(jī)會(huì)，1944年Child 對(duì)Whipple 的吻合進(jìn)行了改進(jìn)：將膽腸吻合口設(shè)計(jì)在胰腸吻合口以下的空腸上，目前這種Child 法仍然是PD 術(shù)后最為常用的消化道重建方式。

胰胃吻合：為降低胰漏發(fā)生率，劉穎斌等[12]提出了胰胃吻合的新理念。該方式使膽汁和胰液相對(duì)分流，操作更為簡(jiǎn)便，而且豐富的血供有利于吻合口的愈合，相對(duì)于胰腸吻合有一定的優(yōu)勢(shì)。但是關(guān)于胰胃吻合的綜合優(yōu)越性，目前缺少大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。在二次胰腺手術(shù)或切除胰腺中段病變時(shí)，胰胃吻合的理念為臨床提供了良好的選擇。

膽胰分離式的消化道重建：傳統(tǒng)的PD 消化道重建，胰腸、膽腸、胃腸三個(gè)吻合口在同一個(gè)腸袢，若每天生成的大量消化液沒(méi)有充分排出至遠(yuǎn)端腸袢，會(huì)對(duì)吻合口造成比較大的沖擊壓力，再加上胃蠕動(dòng)對(duì)輸入端腸袢形成的對(duì)沖性壓力，進(jìn)一步加重了胰腸、膽腸吻合口處腸袢排空的阻力。如果發(fā)生了胰漏或膽漏，可引起胰液和膽汁的共漏，甚至胃腸消化液也會(huì)通過(guò)漏口漏入腹腔，導(dǎo)致瘺口遷延不愈；同時(shí)會(huì)激活胰酶前體，造成瘺口周圍組織的強(qiáng)烈腐蝕和感染，甚至腐蝕動(dòng)脈殘端，引起遲發(fā)性出血而危及生命。

為了避免單腸袢吻合引流的弊端，1976年Machado 等[13]率先提出了膽胰分離式消化道重建的方式，設(shè)計(jì)“Y”型空腸腸袢，把胰腸和膽腸吻合口設(shè)計(jì)在兩段不同的腸袢上，使胰液和膽汁分開(kāi)引流，從而規(guī)避胰液和膽汁的共漏，以期降低PD 術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，與Child 術(shù)式組相比，膽胰分離式消化道重建組術(shù)后的胰漏發(fā)生率雖然沒(méi)有降低，但胰瘺的嚴(yán)重性卻降低了，主要以A 級(jí)漏為主，而前者主要以B 級(jí)漏為主[14]。但有Meta 分析顯示，與傳統(tǒng)吻合組比較，膽胰分離式消化道重建組并沒(méi)有減少胰瘺等并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間[15]。鑒于缺少更廣泛的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，膽胰分離式消化道重建這一術(shù)式該如何取舍？相信隨著更多相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)的積累和前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，在不久的將來(lái)，臨床將會(huì)獲得明確而滿意的答案。

PD的手術(shù)操作難點(diǎn)：胰腺鉤突部的顯露和切除

胰腺鉤突位置隱蔽，其惡變時(shí)易侵犯前方的腸系膜上動(dòng)靜脈，增加了切除的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。張宇華等[16]指出，在顯露腹腔深部器官胰腺鉤突時(shí)，腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的視野放大效應(yīng)比開(kāi)腹手術(shù)更清晰，LPD、RPD 的近期和遠(yuǎn)期療效等同甚至優(yōu)于OPD。但是在分離和切除胰腺鉤突的過(guò)程中，由于腫瘤跟周圍組織關(guān)系致密，有時(shí)會(huì)損傷血管分支而出血，由于位置較深，給止血也帶來(lái)了一定的困難；特別是當(dāng)胰腺鉤突腫瘤直徑較大，侵犯周邊血管的情況下，這時(shí)在完整切除胰腺鉤突腫瘤的同時(shí)往往還需行血管的切除及重建，大大增加了手術(shù)難度。

小 結(jié)

隨著微創(chuàng)化醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展和人類科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，復(fù)雜的PD 手術(shù)還有著巨大的發(fā)展空間，如PD 術(shù)中消化道重建方式的技術(shù)改進(jìn)、RPD的普及等。

PD 是治療胰腺癌的有效方式，具有高難度和高風(fēng)險(xiǎn)，它體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合實(shí)力，同時(shí)也是考量學(xué)科建設(shè)水平的重要指標(biāo)。因此，近年來(lái)全國(guó)許多醫(yī)院急切地希望開(kāi)展PD。在微創(chuàng)理念盛行的當(dāng)代，不可一味追求MIPD 而忽視了手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激和患者的診療安全。傳統(tǒng)的OPD 和MIPD 各有所長(zhǎng)，不可完全相互替代，OPD 是MIPD 的基礎(chǔ)，是順利開(kāi)展MIPD 必經(jīng)的學(xué)習(xí)曲線歷程。我們應(yīng)該根據(jù)患者的輔助檢查資料、腫瘤分期、體力狀況評(píng)分、經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)療設(shè)備條件等為患者選擇個(gè)體化、綜合化的治療方案，真正使患者獲益。