趙加全，向飛帆，曾維君，李麗娟，張代英，丁玉輝

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000 1 手術(shù)室；2 骨關(guān)節(jié)科；3 麻醉科

肩袖是包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體，主要由前方的肩胛下肌腱、上方的岡上肌腱、后方的岡下肌腱和小圓肌腱組成，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。肩袖撕裂是目前較為常見的肩關(guān)節(jié)疾病之一，大多是因為肩部的急性創(chuàng)傷和長期慢性勞損引起，主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動范圍受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。年齡增長與肩袖損傷的發(fā)病率呈顯著正相關(guān)，既往相關(guān)研究表明，在年齡＞60歲的人群中，約25%發(fā)生肩袖撕裂，在80歲以上的老年人群中，發(fā)生肩袖撕裂的比例高達50%[3-4]。隨著我國人口老齡化的加劇，未來肩袖撕裂的患者將越來越多，這會給社會帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。目前的臨床治療中，肩袖撕裂的治療策略為通過肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行修復(fù)，但有部分肩袖撕裂患者在完成肩袖修補術(shù)后，發(fā)生再次撕裂，這不僅給患者帶來了身體上的痛苦，也增加了心理壓力[6-9]。有研究報道關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后再撕裂率為11% ～ 57.3%[10]。但很少有相關(guān)研究關(guān)注肩袖修補術(shù)后再次撕裂的危險因素，本研究分析研究肩袖修補術(shù)后的危險因素，以期加深對肩袖再次撕裂的認(rèn)識，減少肩袖修補術(shù)后再次發(fā)生撕裂的風(fēng)險，旨在為后續(xù)臨床中防治肩袖修補術(shù)后再次撕裂提供參考。

資料與方法

1 資料 選擇西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年10月- 2019年5月行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修復(fù)術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)通過臨床查體的癥狀體征和MRI檢查，明確診斷為首次肩袖撕裂；2)未合并頸椎病或臂叢神經(jīng)損傷；3)術(shù)后按期完成隨訪，隨訪時間超過3個月；4)臨床資料完整；5)獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往合并肩關(guān)節(jié)感染；2)肝腎功能明顯異常；3)非首次發(fā)生肩袖撕裂；4)惡性腫瘤；5)無法完成隨訪。所有納入研究的患者均對本研究知情并簽署研究知情同意書。

2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均全身麻醉，取側(cè)臥位，患肩呈前屈外展位。常規(guī)消毒鋪巾，建立前方、后方和外側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，依次探查肩盂肱關(guān)節(jié)、肩峰形態(tài)和肩峰下間隙等。觀察肩峰是否出現(xiàn)撞擊表現(xiàn)，若存在肩峰撞擊則進行肩峰成形術(shù)，打磨肩峰前外角。評估肩袖撕裂形狀及范圍大小，采用刨刀及射頻技術(shù)清除周圍增生滑膜組織，松解肌腱斷端周圍的粘連組織，以組織松解后肩袖可拉回至足印區(qū)為止。為暴露肩袖足印區(qū)，采用球頭磨鉆打磨肱骨大結(jié)節(jié)進行骨質(zhì)新鮮化，直至在表面觀察到部分血液滲出。進行單排縫合術(shù)時，于肱骨頭軟骨外緣置入帶線錨釘，用縫合鉤采用褥式縫合緊密縫合肩袖，將縫線穿過肩袖斷端并打結(jié)固定。進行雙排縫合術(shù)時，在肱骨頭軟骨外緣置入內(nèi)排帶線錨釘，用抓線器抓出縫線，并與肌腱斷端進行縫合打結(jié)，后將外排錨釘置入于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)約6 mm處。所有患者術(shù)后均在支具輔助下將肩關(guān)節(jié)保持在30°外展中立位，在專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)下適當(dāng)進行肩關(guān)節(jié)等長收縮訓(xùn)練以及肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)屈伸活動。

3 方法 1)收集整理患者臨床資料數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血脂史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、撕裂長度、術(shù)前關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)前病程時間、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)鍛煉時機。2)所有納入研究患者在術(shù)后2周、4周、8周和12周進行隨訪，完成肩關(guān)節(jié)查體、功能評估、MRI檢查等，明確患者是否在術(shù)后出現(xiàn)肩袖再次撕裂。3)根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后肩袖再次撕裂，分為病例組和對照組，單因素及多因素logistic分析術(shù)后肩袖再次撕裂的影響因素。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，用χ2檢驗分析組間差異。將肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生再次撕裂的單因素logistic分析中有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.10)的自變量代入多因素logistic回歸分析模型，計算相對危險度和95%CI，檢驗水準(zhǔn)設(shè)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 患者一般資料 共有135例患者納入本次研究，其中病例組29例，男性19例，女性10例，年齡45 ～ 69(61.07 ± 7.27)歲；對照組106例，男性68例，女性38例，年齡42 ～ 68(55.30 ± 8.72)歲。所有患者術(shù)后平均隨訪時間(3.98 ± 2.15)個月，29例術(shù)后發(fā)生再次撕裂患者中，有18例患者在術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生再次撕裂，有11例患者在術(shù)后8周內(nèi)發(fā)生再次撕裂。

2 兩組一般及臨床特征比較 再次撕裂組患高血脂(62.07%vs36.79%，P=0.015)、糖尿病(75.86%vs26.42%，P＜0.001)的比例高于未撕裂組，且撕裂長度≥4 cm者(68.97%vs37.74%，P=0.003)、術(shù)前病程≥1年者(75.86%vs26.42%，P＜0.001)和采用單排縫合(79.31%vs51.89%，P=0.008)的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 再次撕裂組與未撕裂組的一般及臨床特征比較(n, %)Tab. 1 Comparison of general and clinical characteristics between the two groups (n, %)

3 術(shù)后發(fā)生再次撕裂的多因素logistic回歸分析將上述單因素分析中的因素作為自變量，將術(shù)后發(fā)生再次撕裂作為因變量進行多因素logistic回歸分析(逐步前進法，納入P＜0.05，剔除P＞0.10)。結(jié)果表明，糖尿病(OR=11.363，95%CI：2.841 ～ 45.455)、高血脂(OR=4.761，95%CI：1.351～16.949)、撕 裂 長 度≥4 cm(OR=5.351，95%CI：1.420 ～ 19.891)、術(shù) 前 病 程≥1年(OR=14.002，95%CI：3.648 ～ 53.744)、年齡≥60歲(OR=7.648，95%CI：1.881 ～ 31.100)與肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生再次撕裂獨立關(guān)聯(lián)(P＜0.05)。見表2。

表2 肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生再次撕裂的多因素logistic分析Tab. 2 Multivariate logistic analysis of factors related to retear after rotator cuff repair

討 論

在本研究中，使用多因素logistic回歸對各影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血脂、撕裂長度≥4 cm、術(shù)前病程≥1年、年齡≥60歲是肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生再次撕裂的獨立危險因素。Kim等[11]通過兩年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在肩袖再次撕裂的患者中，患糖尿病比例為21.4%，顯著高于未發(fā)生再次撕裂的患者。Cho等[12]進行回顧性隊列分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的肩袖再次撕裂比例高達35.9%，顯著高于非糖尿病患者14.4%的再次撕裂比例。相關(guān)研究表明，糖尿病患者相比普通人更易發(fā)生術(shù)后感染，尤其在外科手術(shù)后較容易出現(xiàn)切口愈合延遲等情況，切口延遲愈合影響肩袖修復(fù)術(shù)后腱骨愈合[13]。對于合并有糖尿病的肩袖撕裂患者，需在術(shù)前應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制患者血糖，對于糖尿病患者應(yīng)加強術(shù)后護理并進行積極的健康宣教。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲的高齡患者是肩袖修復(fù)后發(fā)生再次撕裂的獨立危險因素，這與既往相關(guān)研究結(jié)果類似。Diebold等[14]對肩袖撕裂患者進行大樣本的回顧性隊列分析，發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增加，發(fā)生再次撕裂的概率也顯著增加。有動物實驗也對這一影響因素進行研究，發(fā)現(xiàn)高齡大鼠的肩袖修補效果較差，病理切片顯示高齡大鼠的成纖維細胞排列紊亂，且纖維組織形成較少，削弱了腱骨愈合的穩(wěn)定性[15]。也有其他類似文獻進行報道，結(jié)果均表明高齡患者在肩袖撕裂后發(fā)生再次撕裂的風(fēng)險較高。對于高齡患者，在肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后，應(yīng)指導(dǎo)患者相關(guān)肩部動作，減少重體力活動，避免再次撕裂的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥是肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生再次撕裂的獨立危險因素。Garcia等[16]對高脂血癥患者與非高脂血癥肩袖撕裂患者進行研究，發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者再次撕裂的概率明顯更高，且全層再撕裂的概率也更高。Lee等[17]對肩袖損傷患者進行分析，發(fā)現(xiàn)有63%的患者患有高膽固醇血癥，但在沒有肩袖損傷的人群中只有28%患有高膽固醇血癥。一項研究結(jié)果表明，高脂血癥使腱骨愈合的纖維組織形成減弱，并且發(fā)生脂肪浸潤，嚴(yán)重影響肩袖的術(shù)后修復(fù)與相關(guān)的理化性能[18]。

撕裂長度≥4 cm也是肩袖修復(fù)術(shù)后再次撕裂的獨立危險因素，撕裂創(chuàng)面的大小直接影響到術(shù)后恢復(fù)效果[19]。Kitridis等[20]對肩袖撕裂患者進行隊列研究，結(jié)果表明術(shù)前撕裂程度與術(shù)后再次撕裂的發(fā)生密切相關(guān)，撕裂長度≥4 cm時有較高的再撕裂率。Barth等[21]的研究表明，撕裂長度＜3 cm的患者，術(shù)后發(fā)生再次撕裂的概率僅為8.8%，而對于撕裂長度＞3 cm的患者，這一概率高達25.5%。我們的研究也表明撕裂長度≥4 cm者術(shù)后發(fā)生再次撕裂的概率顯著增加。術(shù)前肩袖撕裂越嚴(yán)重，縫合難度越大，術(shù)后需要康復(fù)的時間也會更長，這些因素均影響肩袖縫合處的張力，導(dǎo)致更容易出現(xiàn)術(shù)后再次撕裂。

術(shù)前病程時間≥1年是術(shù)后發(fā)生再次撕裂的獨立危險因素。肩袖撕裂患者大多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，因部分患者并未對此予以重視，所以延誤了最好的手術(shù)時間。Tan等[22]的研究表明，肩袖損傷癥狀持續(xù)時間在1年內(nèi)的患者，術(shù)后很少出現(xiàn)再次撕裂，對于病程時間大于1年的患者，其發(fā)生再次撕裂的概率較大。Kim等[11]對肩袖損傷患者的術(shù)前病程研究結(jié)果也與本研究一致。較長時間的病程可能使肩袖撕裂的程度更加嚴(yán)重，加重了脂肪浸潤，促使肌腱回縮，也增大了手術(shù)難度。對于有疑似肩袖損傷癥狀的患者，應(yīng)在第一時間予以重視，及時就醫(yī)檢查，切勿因為不夠重視延誤最佳手術(shù)機會。

綜上，根據(jù)危險因素分析結(jié)果，糖尿病、高血脂、撕裂長度≥4 cm、術(shù)前病程≥1年、年齡≥60歲是肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生再次撕裂的獨立危險因素。在臨床工作中，醫(yī)生及護理人員應(yīng)重視伴有這些危險因素的患者，給予其更多的專業(yè)護理和關(guān)懷，以減少術(shù)后發(fā)生再次撕裂風(fēng)險。