王耀霆，王明新，王 龍，安明揚，吳毅東，于康康，李中耀，王博達，李奕博，李春寶

解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心 骨科醫(yī)學部，北京 100853

隨著對髖關節(jié)疾病認識的持續(xù)深入和手術技術的不斷進步，髖關節(jié)鏡的手術量近年來呈指數上漲的態(tài)勢[1-2]。因髖關節(jié)位置深、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)高度匹配等解剖特點，需通過下肢牽引將髖關節(jié)間隙牽開，以便進行手術操作[3-4]。目前國內外臨床上多采用平臥位會陰柱對抗牽引來完成髖關節(jié)鏡手術。該手術操作相對復雜，術者學習曲線和手術耗時長，術中會陰柱牽引會造成會陰區(qū)長時間壓迫，易導致術后會陰區(qū)軟組織和神經損傷等并發(fā)癥[5-6]。有研究將醫(yī)用泡沫墊安置于手術床上，患者身體直接接觸泡沫墊，再將手術床置于頭高腳低位。利用患者自身的重力和與手術床間的摩擦力所產生的阻力，在不使用會陰柱對抗下保證術中髖關節(jié)間隙正常牽開，避免了術中會陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。目前國內尚無同類研究報道。本研究參照此方法，在無會陰柱牽引下行髖關節(jié)鏡手術，評估此方法對會陰區(qū)并發(fā)癥的預防效果和手術療效。

資料與方法

1 資料 回顧分析2021年11月- 2022年1月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部收治的43例髖關節(jié)鏡手術患者資料。納入標準：1)年齡≥12歲；2)診斷髖部病變，保守治療3個月以上無效；3)行關節(jié)鏡手術治療；4)隨訪資料完整。排除標準：1)髖關節(jié)骨折、脫位病史；2)行髖關節(jié)鏡翻修或雙側行髖關節(jié)鏡手術；3)明顯髖關節(jié)發(fā)育畸形，包括髖關節(jié)發(fā)育不良；4)因腰椎病變導致的髖部疼痛。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 手術方法 1)對照組：患者均采用全身麻醉。手術床尾連接髖關節(jié)鏡牽引架，放置會陰柱?；颊哐雠P位于手術床上，健側上肢固定于外展架上，患側上肢懸吊固定于胸前支手架上。會陰部軟墊保護。足、踝部骨性突起處軟墊包裹后放置于牽引架靴套固定。健側下肢外展45°固定，患側下肢置于內收15°位，內旋15°(圖1)。常規(guī)消毒鋪單，對患側下肢逐步施加牽引力，待牽引重量達10 ～ 20 kg下肢緊繃后固定牽引。透視下確認關節(jié)間隙達 8 ～ 10 mm，如間隙不足，繼續(xù)微調加大牽引力，直至滿意。分別在透視下建立前外側入路、中前入路及改良的遠端前外側入路。常規(guī)對患者行髖關節(jié)中央間室探查清理，髖臼側骨贅磨除，盂唇修復縫合。隨后緩慢放松牽引，屈髖至30°，行股骨頭頸區(qū)骨贅磨除，關節(jié)囊縫合等操作。術畢，調整患者至水平臥位。2)觀察組：患者均采用全身麻醉。將一厚6 cm、長100 cm、寬50 cm的醫(yī)用泡沫墊放置于手術床上，并在泡沫的頭尾兩端用繃帶將其捆綁固定在手術床上(圖2)。床尾連接髖關節(jié)鏡牽引架。患者仰臥位于手術床上，臀部貼于床尾，腰背部及臀部與泡沫墊接觸，與對照組相同方法和體位固定雙側上、下肢。對側腹股溝區(qū)用加厚約束帶斜跨腹股溝后固定于手術床尾，同時使用腹帶固定患者腹部。調整手術床至頭低腳高10° ～ 15°位(圖3)。常規(guī)消毒鋪單，牽引方法、手術入路建立、術中操作同對照組。牽引時注意觀察患者身體有無明顯滑動，如滑動需重新調整體位。

圖1 對照組采用傳統(tǒng)會陰柱牽引Fig.1 Traditional hip arthroscopy with a perineal post

圖2 泡沫的頭尾兩端捆綁固定在手術床上，防止術中牽引時泡沫墊滑動Fig.2 The head and tail ends of the foam pad are bounded and fixed on the operating table to prevent the pad from sliding during intraoperative traction

圖3 無會陰柱髖關節(jié)鏡手術牽引示意圖：對側腹股溝區(qū)加厚約束帶斜跨腹股溝固定于手術床尾，腹帶固定患者腹部，手術床頭低腳高10° ～ 15°位Fig.3 A new technique in hip arthroscopy without a perineal post:thickened contralateral inguinal restraint band is fixed obliquely across the groin at the end of the operating table. The abdomen of the patient is fixed by the abdominal belt, and the feet end of the operating table is 10° - 15° higher than the head end

3 術后處理 患者術后第2天可拄拐下地。4周內避免患肢外旋、后伸、直腿抬高，髖關節(jié)屈髖限制在90°內。逐步加強股四頭肌及臀中肌、臀小肌等核心肌力訓練。術后4周內口服塞來昔布200 mg，1 ～ 2次/d，消炎鎮(zhèn)痛并預防異位骨化形成[9-10]。

4 評價指標 記錄圍術期資料。所有患者在術前、術后當天、術后3 d及術后3個月進行體格檢查及疼痛評估，并記錄手術并發(fā)癥具體問題。用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、改良Harris髖評分(modified Harris hip score，mHHS)和國際髖結果工具評分(international hip outcome tool，iHOT-12)評價臨床結果。行影像學檢查，測量中心邊緣角(lateral center-edge angle，LCEA)、α角(Dunn位)和股骨頭頸偏距(femoral head neck offest，F(xiàn)HNO)；采用T?nnis評級評價髖關節(jié)骨關節(jié)炎情況。

5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用Studentt檢驗，非正態(tài)分布以Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組一般資料比較 本研究共納入了43例髖關節(jié)鏡手術患者。對照組20例，實驗組23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 兩組圍術期指標比較 兩組手術均順利。手術時間、術中牽引時間、切口愈合等級和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組2例出現(xiàn)術后會陰部并發(fā)癥，其中1例單純會陰部軟組織擠壓傷，1例會陰部軟組織擠壓傷合并會陰區(qū)麻木，術后3 d會陰部麻木癥狀有所緩解，術后3個月2例癥狀均消失。無其他并發(fā)癥。實驗組未出現(xiàn)與會陰部相關的軟組織或神經并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)術后患側足背皮膚紅腫，足背部疼痛和感覺異常，術后3 d足背癥狀均有所緩解，術后3個月隨訪時癥狀均消失。背部及臀部皮膚無損傷，未發(fā)生其他并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較Tab. 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

3 兩組mHHS、iHOT-12、VAS評分比較 與術前相比，兩組術后3個月時mHHS、iHOT-12和VAS評分較術前均有明顯改善(P＜0.05)。但術前和術后兩組間mHHS、iHOT-12和VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術前與術后3個月各項評分比較Tab. 3 Comparison of VAS, iHOT-12 and Harris score between the two groups

4 影像學評估 與術前相比，術后3個月兩組患者α角和LCEA均顯著減小(P＜0.05)，而FHNO顯著增加(P＜0.05)，T?nnis評級無顯著改變(P＞0.05)。術前和術后3個月兩組間α角、FHNO、LCEA和T?nnis評級的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組術前與術后3個月影像學指標比較Tab. 4 Comparison of imaging indexes between the two groups

討 論

本研究針對髖關節(jié)鏡手術后會陰區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率高這一問題創(chuàng)新性地采用了無會陰柱牽引技術，通過對43例患者臨床資料的回顧性研究，證實了該方法較傳統(tǒng)會陰柱牽引可有效減少會陰區(qū)并發(fā)癥，并可保證髖關節(jié)鏡手術順利進行。近年來，髖關節(jié)鏡手術應用越來越廣泛。術中患者采用仰臥位，雙下肢持續(xù)牽引，會陰柱造成會陰部皮膚長時間受壓，引起神經營養(yǎng)紊亂、血液循環(huán)障礙乃至局部組織持續(xù)缺血，使壓力性損傷的風險增加[11-12]。常見會陰區(qū)并發(fā)癥包括會陰部軟組織損傷和神經損傷，其中神經損傷包括會陰疼痛，男性陰莖龜頭和陰囊、女性會陰和陰唇感覺減退，勃起和射精障礙以及性高潮減退；軟組織損傷包括陰囊、陰唇壞死，陰道撕裂等[13-14]。雖然大部分損傷較短暫，可恢復，但仍然給患者帶來了健康和生活上的極大困擾[15-16]。Park等[17]發(fā)現(xiàn)，在200例髖關節(jié)鏡檢查的患者中，會陰部神經損傷的發(fā)生率為2.0%。Nwachukwu等[18]研究了218例青少年的髖關節(jié)鏡檢查結果，發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，會陰部神經麻痹占約其中的50%。我們曾系統(tǒng)回顧2017年1月- 2020年1月行髖關節(jié)鏡手術的患者共365例，會陰區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率為6.85%[19]，表明了會陰區(qū)并發(fā)癥確實是髖關節(jié)鏡手術的常見問題和難點問題。

有報道指出可采用棉墊多層覆蓋會陰柱的方法來避免術后會陰損傷，此外新型泡沫敷料包裹會陰柱也可減少會陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。但臨床上無論使用何種對會陰柱的處理方法，都不能完全避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。國外有無會陰柱下行髖關節(jié)鏡手術成功的研究報道，方法為手術床上放置專用醫(yī)用泡沫墊，頭底腳高15°位牽引患肢，但配套設備造價較高，且國內無相關產品技術的應用[7,22]。為解決該問題，我們首次在國內創(chuàng)新采用了無會陰柱牽引下髖關節(jié)鏡手術，術中使用普通醫(yī)用泡沫床墊，對側采用常規(guī)腹股溝區(qū)束縛帶固定，頭低腳高10° ～ 15°位牽引患肢的方法代替會陰柱牽引，成功實現(xiàn)了髖關節(jié)的有效牽開，順利完成了一定數量的髖關節(jié)鏡手術。

為驗證本研究所用無會陰柱方法的有效性，我們對2021年11月- 2022年1月的43例患者資料進行了對比分析，結果顯示無會陰柱牽引與傳統(tǒng)會陰柱牽引相比，能夠實現(xiàn)關節(jié)間隙有效牽開，保證手術順利進行。本方法的優(yōu)勢是身體直接接觸泡沫墊，結合頭低腳高10° ～ 15°體位，利用身體自身的重量加強身體與手術床之間的摩擦力，輔助對側腹股溝區(qū)束縛帶的使用，可完全對抗雙下肢的持續(xù)牽引，關節(jié)間隙的牽開程度與傳統(tǒng)會陰柱牽引沒有顯著差別，且對麻醉沒有明顯影響，同時去除了會陰柱對抗牽引，避免了對會陰部皮膚的壓迫。術后隨訪進一步顯示，此方法能夠顯著減少會陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時術后隨訪顯示mHHS、iHOT-12、VAS評分和影像學評估均較術前明顯改善，且相較于對照組，實驗組患者術后評估結果無明顯差異，表明該方法既保證了手術療效，又不會造成會陰區(qū)的持續(xù)壓迫，有效解決了髖關節(jié)鏡術后會陰區(qū)牽引導致的并發(fā)癥問題。

本研究的不足：1)實驗組中2例出現(xiàn)足背部紅腫、疼痛和感覺異常癥狀，隨訪3個月時癥狀消失，這可能與足踝部軟墊保護不當或牽引力過大等因素有關[23]，但由于數據有限且非主要研究目的，因此非會陰區(qū)并發(fā)癥的預防未來仍需進一步探討。2)無會陰柱牽引技術應用時間較短，因此病例數量有限，本研究的結論仍然需要更大樣本的前瞻性隨機對照研究進行證實。綜上所述，髖關節(jié)鏡手術無會陰柱牽引能夠保證髖關節(jié)鏡術中關節(jié)間隙正常牽開，可在保證手術順利進行的前提下，有效避免髖關節(jié)鏡術中會陰區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，初步研究結果顯示其是一種安全、便捷、有效的方法。