李凱平,劉麗萍,曾秋

胃腸間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，外科手術(shù)聯(lián)合靶向藥物綜合治療是胃腸間質(zhì)瘤當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一[1-2]。巨大胃腸間質(zhì)瘤病程長，手術(shù)難度大、危險度高，瘤體切除時極易損傷胃腸道，導(dǎo)致出血和影響消化道生理功能，往往需要多學(xué)科協(xié)作管理[3]。因腫瘤患者碳水化合物代謝異常、脂肪分解增加、脂肪儲存減少、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率增加、體質(zhì)量減少、水電解質(zhì)失衡、能量消耗改變，抗腫瘤治療導(dǎo)致惡心嘔吐、焦慮抑郁等，均會誘發(fā)和加重營養(yǎng)不良[4]。研究表明，40%～80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，從而增加治療相關(guān)不良反應(yīng)，降低生存率；而合理的營養(yǎng)干預(yù)可恢復(fù)腫瘤患者的營養(yǎng)儲備，防止其體質(zhì)量下降，維持腸道功能，改善生活質(zhì)量[5-6]。腫瘤患者營養(yǎng)治療是綜合治療的一部分，應(yīng)從疾病確診開始，多學(xué)科團隊共同參與治療方案的制訂和調(diào)整，貫穿抗腫瘤治療的全過程[7]。2020年12月我院血管外科收治1例巨大胃腸間質(zhì)瘤患者，對其進行圍術(shù)期及出院后的連續(xù)性全程營養(yǎng)支持管理，患者愈后良好，報告如下。

1 臨床資料

女，52歲。因“右腹部包塊2年”，于2020年12月15日入院?；颊?年前診斷“胃腸間質(zhì)瘤”，先后予以伊馬替尼、維莫非尼、舒尼替尼等靶向藥物治療，包塊仍繼續(xù)增長，本次擬入院行手術(shù)治療?；颊咴V近1個月體質(zhì)量下降3 kg。體檢：體質(zhì)量50.12 kg，體重指數(shù)19.83。實驗室檢查：紅細胞3.25×1012/L,血紅蛋白90 g/L，血清白蛋白35 g/L，總蛋白60 g/L。增強CT示：右側(cè)中下腹及盆腔巨大腫塊，與十二指腸降段分界不清，胃擴張。2020年12月21日在全麻下行“十二指腸降段巨大間質(zhì)瘤切除+十二指腸修補+幽門成形+胃空腸吻合+胃造瘺+空腸近遠端造瘺術(shù)”，術(shù)中見暗紅色腫瘤，質(zhì)硬，活動度差，可見完整包膜，腫瘤來源于十二指腸降段。切除完整腫瘤1.59 kg，大小約30 cm×25 cm×20 cm，同時切除十二指腸降段部分前壁。術(shù)中安置胃管、胃造瘺管、空腸造瘺管、空腸營養(yǎng)管各1根，腹腔引流管2根，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，予以禁食禁飲、抗感染、抑酶、抑酸、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后病理報告為胃腸間質(zhì)瘤。術(shù)后第8天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第16天出現(xiàn)持續(xù)上腹飽脹不適，上消化道造影示吻合口狹窄,在胃鏡下行吻合口狹窄處氣囊擴張+小腸營養(yǎng)管安置術(shù)。全程營養(yǎng)管理期間，患者總蛋白維持(62.50±7.68)g/L，血清白蛋白(39.32±6.32)g/L，血紅蛋白(94.29±6.70)g/L，血清鉀(3.79±0.25)mmol/L、鈉(135.53±4.89)mmol/L、鈣(2.28±0.10)mmol/L，體重指數(shù)19.41±0.36，未發(fā)生水電解質(zhì)失衡、吻合口漏等并發(fā)癥，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染和非計劃性拔管等不良事件。術(shù)后第47天攜帶導(dǎo)管步行出院，出院時體質(zhì)量49.12 kg。經(jīng)2月持續(xù)隨訪管理后拔除胃造瘺管及空腸營養(yǎng)管，恢復(fù)正常經(jīng)口進食。

2 全程營養(yǎng)管理

2.1組建多學(xué)科管理團隊 成立由6人組成的管理團隊，包括科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、營養(yǎng)師各1名，負責(zé)營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)及治療方案制訂與調(diào)整、營養(yǎng)狀況評估、胃腸道功能評估、并發(fā)癥處理；主管護師、護師各1名，負責(zé)營養(yǎng)風(fēng)險的評估，患者及家屬健康指導(dǎo)和技術(shù)操作指導(dǎo)、營養(yǎng)途徑的維護、出院計劃的跟蹤、定期電話隨訪、并發(fā)癥預(yù)防與處理等。以國內(nèi)外相關(guān)指南[4-5，7-8]為依據(jù)，管理團隊為患者制訂個體化全程營養(yǎng)管理方案，包括營養(yǎng)風(fēng)險評估和篩查、營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)管理、腸外營養(yǎng)管理、消化液回輸管理、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理。

2.2營養(yǎng)風(fēng)險評估和篩查 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(America Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)建議，在圍術(shù)期實施營養(yǎng)支持前，首先需使用合適的篩查工具對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)篩查[9]，營養(yǎng)風(fēng)險篩查在患者入院后24 h內(nèi)進行[10]，風(fēng)險評估動態(tài)、連續(xù)貫穿營養(yǎng)管理全過程。由主管護師和營養(yǎng)師于入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后1周(每周2次)、術(shù)后2～4周(每周1次)，術(shù)后1個月及出院后(每2周1次)采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，住院期間患者NRS2002≥3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險；采取患者自評-主觀全面評定量表(Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，術(shù)后1～5周，PG-SGA得分為13～16分，提示迫切需要恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

2.3營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測 通過檢測體重指數(shù)、體脂肪、骨骼肌和蛋白質(zhì)水平，能有效評價腸內(nèi)營養(yǎng)的效果[11]。本例患者于入院時、術(shù)后第1周(每天1次)、術(shù)后第2～4周(每2天1次)、術(shù)后第5周至出院前(每周2次)，出院后(每周1次)，采用體質(zhì)量、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)(血清鉀、鈉、鈣)等指標(biāo)進行營養(yǎng)評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。并根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)[12]，當(dāng)患者達到所需體質(zhì)量，且經(jīng)口攝入量能維持現(xiàn)有體質(zhì)量時終止管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。全程營養(yǎng)管理期間，患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血鉀、血鈉、血鈣、體重指數(shù)維持穩(wěn)定。

2.4口服營養(yǎng)補充 術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)液能實現(xiàn)胃腸道預(yù)適應(yīng)，有效降低術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[13]。患者入院前體質(zhì)量下降，飲食量明顯減少，主要以稀飯為主，每餐的量及頻次均未能滿足機體所需熱量。入院時NRS2002得分 3分、PG-SGA為8分，營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，增加自制的口服營養(yǎng)補充劑(Oral Nutrition Supplement，ONS)，以改善膳食質(zhì)量。每日增加2 093 kJ總熱量，分3次餐間及睡前口服至術(shù)前1 d。由責(zé)任護士分次加熱后給患者服用。

2.5腸外營養(yǎng) 術(shù)后第1周采取全腸外營養(yǎng)治療，以中心靜脈導(dǎo)管行腸外營養(yǎng)，術(shù)后第8～35天進行補充性腸外營養(yǎng)。液體量按35 mL/kg計算，每日根據(jù)患者心腎功能、體質(zhì)量變化、出入量、是否發(fā)熱等評估情況進行相應(yīng)調(diào)整[14]。以Harris-Benedict(H-B)[14]公式估算靜息狀態(tài)下的基礎(chǔ)能量消耗為5 831 kJ；主要熱量以三腔袋(卡文，容量1 440 mL，熱量4 186 kJ)提供，根據(jù)血清白蛋白和血生化等指標(biāo)隨時調(diào)整糖脂比、熱氮比，準(zhǔn)確計算特殊營養(yǎng)物質(zhì)用量，補充適量的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺；同時，持續(xù)泵入生長抑素抑制消化液分泌，動態(tài)監(jiān)測血糖變化，并維持血糖穩(wěn)定。采用加熱器控制營養(yǎng)液溫度為37℃，采取輸液泵控制輸液速度，輸注時間適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率[一般為4～5 mg/(kg·min)][14]。

2.6管道腸內(nèi)營養(yǎng) 基于腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的理念，在患者肛門排氣即嘗試實施腸內(nèi)營養(yǎng)。本例患者術(shù)后第8天肛門排氣，喂養(yǎng)第1天通過胃管予以5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL，經(jīng)輸液泵加溫以20 mL/h輸入，予以夾閉胃造瘺管，患者未出現(xiàn)不適癥狀;次日予以腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞先)500 mL以30 mL/h輸入，患者出現(xiàn)腹脹、惡心等癥狀，胃造瘺管引流液增多，改經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸入，由于患者行部分十二指腸切除和胃造瘺，故經(jīng)空腸營養(yǎng)管途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)，從低濃度、小劑量開始，根據(jù)患者的耐受程度逐漸加量，患者無惡心、腹脹等不適，維持3 d相同熱量后，改為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)，劑量增加至1 000 mL，以60 mL/h速度輸注。患者術(shù)后第16天因吻合口狹窄出現(xiàn)持續(xù)腹脹、惡心、腹瀉等腸道不耐受情況，重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評分>17分，為高風(fēng)險，需進行喂養(yǎng)不耐受癥狀管理[15]。鼻飼時，床頭抬高30～45°，鼻飼結(jié)束后取半臥位30～60 min，輸注方式由24 h持續(xù)輸入改為間斷補充，同時進行吻合口擴張、合理使用胃動力藥物，并指導(dǎo)患者腹部按摩。處理后，患者喂養(yǎng)不耐受癥狀得到有效緩解，患者各項營養(yǎng)指標(biāo)維持基本穩(wěn)定。

2.7消化液回輸 消化液回輸可以恢復(fù)消化液在胃腸內(nèi)的循環(huán)，促進患腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，減少消化酶的丟失和水、電解質(zhì)紊亂及并發(fā)癥發(fā)生[16]。完成消化液收集、防止消化液在短暫儲存過程中變質(zhì)、控制回輸速度是消化液回輸?shù)闹攸c和難點?；颊咝g(shù)后第15天胃造瘺管引流的消化液24 h累計達2 000 mL，為保障水電解質(zhì)平衡和促進腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，遂經(jīng)空腸營養(yǎng)管行消化液回輸。本例患者采取每4小時收集并予以回輸1次，室溫調(diào)節(jié)在22～24℃，回輸初始速度為20 mL/h，將收集過濾后的消化液通過輸液器2 h內(nèi)勻速輸注，患者輸注過程中自述無不適，逐漸加快輸注速度,最快達200 mL/h，24 h回輸量最多達2 500 mL?；厥障簻囟冗^低會刺激患者胃腸道，引起腸道痙攣或腹痛，溫度過高時會破壞消化液中的消化酶[17]。消化液回輸時使用加熱器加熱至36～37℃，增加患者胃腸道舒適感。每24小時更換輸注管，墨菲氏滴管內(nèi)的殘渣較多時，及時更換。消化液與腸內(nèi)營養(yǎng)液采取間隔輸注的形式。術(shù)后第42天，患者24 h消化液少于100 mL，停止回收。

2.8導(dǎo)管管理 嚴格無菌操作，中心靜脈導(dǎo)管每周2次局部更換敷料，每周更換中心靜脈導(dǎo)管正壓接頭1次；各管道使用導(dǎo)管固定貼二次固定，并標(biāo)識清楚；中心靜脈導(dǎo)管輸注結(jié)束時，使用生理鹽水脈沖式正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；營養(yǎng)液輸注完畢時，空腸營養(yǎng)管予以溫開水沖洗防止導(dǎo)管堵塞；巡視患者時，查看各連接口有無液體漏出，保持輸注管道的連續(xù)性。向患者家屬講解導(dǎo)管維護知識，協(xié)助患者翻身，囑患者活動時動作盡量輕柔，避免導(dǎo)管拖拉、受壓等人為因素導(dǎo)致管路滑脫；準(zhǔn)確記錄患者出入量，每6小時統(tǒng)計出入量匯報主管醫(yī)生，遵循量入為出。住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染和非計劃性拔管等不良事件。

2.9營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與不良反應(yīng)的預(yù)防護理 動態(tài)監(jiān)測各營養(yǎng)指標(biāo)，營養(yǎng)師和主管醫(yī)生根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，患者未出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡；嚴格無菌原則更換傷口敷料，及時觀察引流量、顏色、性狀的變化，各引流管二次固定預(yù)防滑脫，本例患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、吻合口瘺和非計劃性拔管等不良事件。采取Caprini評估量表評估靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，患者臥床期間評分≥5分，積極采取基礎(chǔ)預(yù)防和機械預(yù)防，并評估出血風(fēng)險，保證患者安全前提下，進行低分子肝素皮下注射預(yù)防，并鼓勵患者早期下床活動，治療期間患者未出現(xiàn)出血、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。

2.10家庭腸內(nèi)營養(yǎng) 出院前管理團隊成員評估患者各營養(yǎng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定狀態(tài)，根據(jù)指南[18]推薦為患者建立穩(wěn)定的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，遵循循序漸進的原則，采取口服營養(yǎng)補充和管道喂養(yǎng)相結(jié)合方式進行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，既讓患者完全耐受又能達到目標(biāo)能量。同時，指導(dǎo)患者及家屬妥善進行管道固定、沖洗等，以防管道意外脫出和堵管。出院后，由管理團隊中主治醫(yī)師和主管護師通過電話和微信方式進行跟蹤隨訪，每周1次，隨訪內(nèi)容主要是了解患者居家心理狀況和環(huán)境評估；胃造瘺管引流液情況，管飼、給藥方法是否正確，營養(yǎng)支持過程是否順利，營養(yǎng)指標(biāo)是否維持穩(wěn)定等，并進行指導(dǎo)和解答患者的疑問?；颊叱鲈汉?個月，經(jīng)口攝入量足夠維持機體所需，腸道功能恢復(fù)正常，遂拔除胃造瘺管和空腸營養(yǎng)管，完全經(jīng)口飲食。

3 小結(jié)

合理的營養(yǎng)支持是促進巨大胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)患者康復(fù)的有力保障。通過動態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險、監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，實施全程營養(yǎng)管理，對患者進行腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效保障巨大胃腸間質(zhì)瘤患者的營養(yǎng)平衡，促進患者康復(fù)。