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        青少年精神障礙患者非自殺性自傷體驗的質(zhì)性研究

        2023-01-02 19:36:19張小梅韓利張紅吳雅萍米瀅石艷
        護理學(xué)雜志 2022年2期
        關(guān)鍵詞:精神障礙醫(yī)護人員情緒

        張小梅,韓利,張紅,吳雅萍,米瀅,石艷

        非自殺性自傷(Non-Suicidal Self Iniury,NSSI)是指在沒有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己身體的行為,常見的非自殺性自傷有切割、灼傷、刺傷、擊打、過度摩擦等[1]。非自殺性自傷通常首發(fā)于青春早期,在青春中期達到峰值。據(jù)文獻報道,2020年估計1 360~3 000萬青少年出現(xiàn)非自殺性自傷行為[2],非自殺性自傷已經(jīng)成為影響青少年健康的重要問題。有關(guān)研究表明,非自殺性自傷與多種精神障礙相關(guān),精神障礙與非自殺性自傷相互作用,不僅嚴(yán)重影響個體身心健康,也給家庭、社會帶來極大的疾病負擔(dān)[3]。目前,國內(nèi)對精神障礙患者非自殺性自傷行為的研究以現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析為主[4],干預(yù)性研究尤其是臨床隨機對照研究較少。青少年精神障礙患者住院期間由于疾病原因及特殊住院環(huán)境影響,非自殺性自傷事件發(fā)生率居高,且不易預(yù)防,給病房安全帶來極大隱患,日益成為護理安全管理難點,是亟待解決的臨床問題。相關(guān)研究已表明,情緒失調(diào)與自傷之間存在顯著的關(guān)聯(lián)[5],因此了解非自殺性自傷患者內(nèi)心感受尤為重要。本研究對青少年精神障礙住院患者非自殺性自傷體驗進行質(zhì)性研究,以探討非自殺性自傷患者內(nèi)心感受,為精神科兒少病房非自殺性自傷行為的預(yù)防管理提供參考。

        1 對象與方法

        1.1對象 2020年8~12月,采用目的抽樣法選取武漢市精神衛(wèi)生中心兒少病區(qū)發(fā)生非自殺性自傷行為的精神障礙患者為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CCMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡12~18歲;住院期間發(fā)生非自殺性自傷行為≥1次;理解力正常,能正常溝通和充分表達自身感受;訪談時情緒、病情穩(wěn)定,意識清楚;知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重消極,有自殺意圖;躁狂癥、自閉癥、智力障礙或邊緣性人格障礙等不能配合訪談;嚴(yán)重腦、軀體疾病及精神活性物質(zhì)濫用。樣本量以信息飽和為原則,最終納入有非自殺性自傷行為的青少年精神障礙患者18例,男8例,女10例;年齡12~17(14.28±1.41)歲。文化程度:初中14例,高中4例。疾病診斷:抑郁發(fā)作11例,通常在童年和青少年期發(fā)病的行為和情緒障礙4例,雙相障礙1例,社交焦慮障礙1例,強迫性障礙1例。精神障礙病程1~3(1.44±0.62)年。院內(nèi)自傷次數(shù)1~4(2.17±0.86)次。

        1.2方法

        1.2.1資料收集方法 2名訪談?wù)?1名有10年工作經(jīng)驗的精神??谱o士、1名精神科護理碩士研究生)在訪談前系統(tǒng)學(xué)習(xí)質(zhì)性訪談相關(guān)內(nèi)容及訪談技巧。采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談。研究者在文獻分析基礎(chǔ)上結(jié)合專家咨詢,并根據(jù)研究目的制訂訪談提綱,正式訪談前對2例患者進行預(yù)訪談,對訪談提綱內(nèi)容進行修訂和完善。提綱內(nèi)容: ①您能詳細描述自傷事件的經(jīng)過嗎?②自傷前后您的身體感受是怎樣的?③自傷前后您有哪些心理感受及情緒變化?④關(guān)于自傷您是否求助?是如何求助的?⑤您希望得到怎樣的幫助?訪談在患者發(fā)生非自殺性自傷后、情緒恢復(fù)平靜且經(jīng)詢問管床醫(yī)生無異議即開始進行。訪談前向受訪對象詳細說明本研究的目的和方法,取得同意后簽署知情同意書。為保護受訪對象隱私,將患者以編號A1~A18代替。訪談地點設(shè)在科室心理治療室,訪談時間30~40 min。征得受訪對象同意后,全程訪談同步錄音,記錄關(guān)鍵信息。

        1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字。采用Colaizzi 7步分析法分析資料,即仔細閱讀全部訪談資料,摘錄有意義的陳述并進行編碼,匯總編碼內(nèi)容,寫出完整的描述,提煉關(guān)鍵詞并升華主題概念,再次與研究對象核實求證。

        2 結(jié)果

        2.1主題1:難以應(yīng)對的負性情緒

        2.1.1住院帶來壓力 精神科病區(qū)通常采取封閉管理制度,杜絕患者與外界接觸及實施保護性約束等,這些措施容易激發(fā)患者不滿、自尊受損[6]。精神障礙患者住院周期通常較長,住院生活相對刻板單調(diào),患者年齡較小,長時間與家人分離,容易產(chǎn)生孤獨、抑郁感,為了排解這種情緒患者會選擇自傷。A1:“自傷前,我特別想家,想我的狗,可我又不能回家,不能見到他們,我只能自傷?!盇3:“我待在醫(yī)院感覺特別壓抑,心情不好,控制不住自己?!盇4:“我很無聊,不知道該干啥,所以劃手。”

        2.1.2抑郁情緒 心境障礙患者抑郁發(fā)作時,往往比一般人體驗到更多的消極情緒[7],常陷入對痛苦事件的回憶、反芻,不能自拔而產(chǎn)生自傷念頭及行為。A5:“我心情不好,莫名其妙的煩,想到很難過的事情,控制不住自己?!?A18:“我想到了媽媽說的一些話和行為,我非常難過,就用牙齒咬手腕了”。A16:“我想起以前不好的事情,莫名其妙心情不好,我特別討厭自己,哭了。”

        2.1.3溝通不暢所致情緒爆發(fā) 青少年精神障礙患者情緒穩(wěn)定性差、敏感多疑,即使經(jīng)受一些微小刺激也可能導(dǎo)致情緒爆發(fā),常因情緒失控導(dǎo)致自傷。A7:“剛剛好友刪我微信了,我不知道他為什么這樣做,我心情不好、郁悶?!盇17:“我想出院,打電話給爸爸,爸爸不同意,我們大吵了一架?!?/p>

        2.1.4尋求歸屬感 封閉的住院環(huán)境將患者與原有社會支持系統(tǒng)隔絕,患者迫切需要交友,建立新的社交網(wǎng)絡(luò),以獲得歸屬感。然而精神障礙患者往往社交能力不足,在好奇心和從眾心理的驅(qū)使下,他們會模仿彼此的行為,以期獲得認同感,求得關(guān)注。A2:“我莫名煩躁,我看到病房其他病友把口罩里的鐵絲拿出來劃手,我也想試試。”A4:“我看到同病室患者在劃手,我想跟他們一起玩,我劃手的話她們就會喜歡我,和我做朋友。”

        2.2主題2:癥狀支配 精神障礙患者常伴有幻覺妄想等精神癥狀,在癥狀支配下會出現(xiàn)自傷行為。A9:“突然一下有個念頭,特別想做有攻擊性的事情?!盇17:“我出現(xiàn)了幻聽,有個聲音讓我喝洗發(fā)水,我也不知道自己為什么要這樣”。

        2.3主題3:自我矛盾心理

        2.3.1自傷行為不受控制 部分自傷患者并不認可自傷行為,但卻不能控制自己,希望有人能阻止他們的自傷行為。A1:“我自己也不想發(fā)生,但是手控制不住,自己不能阻止,希望別人阻止。”A12:“我有點控制不住,怕被約束,但不能控制自己?!盇3、A10認為自傷行為很蠢,一時沖動,但控制不了,擔(dān)心被人發(fā)現(xiàn)和留下瘢痕。A5:“我不擔(dān)心其他的,就是怕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了我出不了院,但我控制不住自己?!?/p>

        2.3.2自傷帶來愧疚與身體不適 自傷時患者注意力集中在心理體驗,軀體常無疼痛感或疼痛感較弱,自傷發(fā)泄后消極情緒有所釋放,但常伴頭暈、胸悶等不適,會感到后悔、愧疚與擔(dān)憂。A2:“割手時手一直在抖,我感覺很累,不開心,我沒有感覺到疼痛,割手后我感覺煩躁的心情平復(fù)了,但我擔(dān)心造成不好的影響?!?A9:“自傷前我心情特別差,想哭、想打人,自傷之后我感覺頭昏,喘不過氣來,胸悶,我想我為什么要做這件事;擔(dān)心別人知道后說我,擔(dān)心身體受到傷害,擔(dān)心如果真的成功之后家人怎么辦?!?/p>

        2.4主題4:求助動力不足

        2.4.1求助意識淡薄 部分患者將自傷作為自我情緒處理的優(yōu)先方式,忽略了外部支持力量,求助意識淡薄。A1:“只有口罩里的鐵絲可以劃,劃得不明顯,又快樂又不明顯,不需要幫助?!?A6:“自傷之后我很快樂,我不需要醫(yī)護人員的幫助?!盇8:“我心里煩,就是想劃,快點劃,血流出來有快感,有一點痛,劃手后我感覺很平靜,我不需要幫助?!盇3:“我沒有尋求過幫助,最多轉(zhuǎn)移下注意力,和同伴說下話,我父母強制送我過來的,我不需要醫(yī)護人員幫助?!?/p>

        2.4.2缺乏求助方法和行動 患者有求助意愿,但通常因為對醫(yī)護人員不夠信任及不知道如何求助而未實施求助行為。A5:“我沒有尋求過幫助,但是希望得到醫(yī)護人員的幫助,讓我斷掉自殘的念頭?!盇17:“我想得到醫(yī)護人員幫助,但我不敢說,希望醫(yī)生護士能夠開導(dǎo)一下我,我不想一直這樣傷害自己,但是我不敢和別人說。” A13:“我覺得自己很傻,但還是忍不住,我不愿意告訴別人,我希望得到幫助,希望能有人陪我聊聊天,希望能控制自己?!?/p>

        2.4.3擔(dān)心被懲罰 患者因擔(dān)心自傷行為受到懲罰而不敢告訴醫(yī)護人員。A2:“我對自傷這件事并不擔(dān)心,我覺得不會對自身有很大的傷害,但有點擔(dān)心護士會約束我?!盇5:“我不擔(dān)心其他的,就是擔(dān)心醫(yī)生不讓我出院?!?/p>

        3 討論

        3.1需重視青少年精神障礙患者負性情緒所致的非自殺性自傷 研究表明,負性生活事件和情緒難以調(diào)節(jié)是自傷行為發(fā)生的主要影響因素[7]。青少年情緒調(diào)節(jié)能力差,對消極感受敏感度高,情緒管理失調(diào)是導(dǎo)致非自殺性自傷高發(fā)的主要原因[8]。大部分自傷者往往存在不同程度的情緒問題[9],非自殺性自傷是其釋放、表達或傳遞情緒感受的方式。由于青少年生理發(fā)展與心理發(fā)展不同步,呈現(xiàn)半成熟、半幼稚的特征,因而容易出現(xiàn)心理失衡,出現(xiàn)輕或重的矛盾心理問題[10],而當(dāng)個體不能正確處理消極情緒時,非自殺性自傷行為就成了發(fā)泄不良情緒的出口[11]。醫(yī)護人員應(yīng)正視精神障礙患者非自殺性自傷發(fā)病率高的客觀事實,持續(xù)關(guān)注患者情緒,及時識別非自殺性自傷高風(fēng)險患者。定期對患者進行評估,對于高風(fēng)險患者增加巡視頻率,評估患者情緒狀態(tài),及時捕捉異常信號,并給予護理干預(yù);加強病情監(jiān)測,若患者病情不穩(wěn)出現(xiàn)幻覺、妄想,及時制訂應(yīng)對策略,盡快控制精神癥狀;加強環(huán)境和物品安檢,及時排除安全隱患;在特殊時段(如患者集中使用手機時段)加強人員配置,如發(fā)現(xiàn)患者爭吵、哭泣等情緒不穩(wěn)等現(xiàn)象及時干預(yù),以保障患者安全。

        3.2需加強對青少年精神障礙患者的社會支持 家庭成員的情感支持是青少年獨立與自主發(fā)展的重要積極因素,積極的溝通能夠提高青少年社交和解決問題的能力[12-13]。護士有必要及時指導(dǎo)家屬與患者有效溝通的技巧,如注意傾聽、理解、接納患者,避免激惹患者,通過恰當(dāng)?shù)姆绞浇o予患者更多支持和關(guān)愛。家屬適時探視對患者也是一種重要的心理支持,因此在條件允許情況下,病房應(yīng)適時啟動探視制度,建立合理的探視流程,在保障病房安全的前提下滿足患者家庭支持需要,避免消極情緒累積。此外,研究表明,青少年尤其注重他人對自己的認知,希望得到他人認可,人際關(guān)系更為敏感,為釋放壓力或者博得他人關(guān)注所致的非自殺性自傷增加[14]。護士應(yīng)意識到患者歸屬感和社交需要,在工作中充當(dāng)引導(dǎo)者角色,教會患者社交技巧,幫助患者與病友建立相互信任關(guān)系。同時,在護理過程中護士應(yīng)重視人文關(guān)懷理念,改進溝通技巧,真誠主動為患者服務(wù),消除患者對病區(qū)的恐懼和陌生感;陪伴患者,接納患者的思維、行為、情感紊亂狀態(tài),傾聽患者心聲,耐心做好引導(dǎo),降低其病恥感;鼓勵其勇敢說出內(nèi)心的感受;及時回應(yīng)患者的合理訴求,讓患者感受到更多的溫暖和支持。充分發(fā)揮工娛療活動作用,充實患者住院生活,釋放其不良情緒,避免自傷行為的發(fā)生。

        3.3需對青少年精神障礙患者加強心理干預(yù) 訪談結(jié)果顯示,非自殺性自傷患者內(nèi)心非常矛盾,他們雖然意識到自傷的危害性,但卻不能控制自傷行為;在享受非自殺性自傷帶來的短暫快感同時,又擔(dān)心后續(xù)身心傷害;既想求助于醫(yī)護人員又擔(dān)心因此受到懲罰。研究表明,患者求助意愿及求助行為與非自殺性自傷呈負相關(guān)[15]。Watanabe等[16]研究發(fā)現(xiàn),專業(yè)的求助對象、方式能夠降低非自殺性自傷發(fā)生的風(fēng)險,說明求助行為是預(yù)防非自殺性自傷事件的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員應(yīng)重視患者訴求,鼓勵患者任何時候都可以向醫(yī)護人員求助。護士接到患者求助信息后及時為患者提供心理支持,幫助其解決困惑,渡過難關(guān),并逐步引導(dǎo)患者以合理的方式發(fā)泄不良情緒。同時,對于患者的求助行為給予肯定,對于非自殺性自傷患者謹(jǐn)慎使用約束、批評教育等懲罰手段,盡可能在理解他們感受、接納他們處境的基礎(chǔ)上給予正確引導(dǎo)??蓱?yīng)用正念減壓療法技術(shù)和階梯護理模式等[17-18]對患者進行有計劃的個體或團體心理干預(yù)訓(xùn)練,誘導(dǎo)患者產(chǎn)生積極應(yīng)對的內(nèi)在動機,形成積極思維,以平和心態(tài)看待生活中的負性事件,減輕身心負擔(dān),避免陷入心理困擾,不再以消極自傷來平復(fù)內(nèi)心沖突[19]。在健康教育中對患者積極引導(dǎo),宣傳自傷誘因、機制、危害和預(yù)防方法,幫助患者分析自傷原因與后果,鼓勵患者說出內(nèi)心的感受,教會患者情緒管理辦法,避免發(fā)生非自殺性自傷。

        4 小結(jié)

        本研究結(jié)果顯示,青少年精神障礙患者院內(nèi)非自殺性自傷事件與難以應(yīng)對的不良情緒有關(guān),自傷同時伴隨著自我矛盾感,且患者求助動力不足。青少年精神障礙患者院內(nèi)非自殺性自傷反映了患者對情緒調(diào)節(jié)、有效溝通、社交支持、心理干預(yù)的需要。護理人員應(yīng)關(guān)注青少年精神障礙患者非自殺性自傷感受與護理需求,不斷改進服務(wù)模式,理解患者感受、接納患者不成熟的行為方式,加強患者情緒觀察與評估,爭取家庭社會支持,提供個性化心理護理,以減少非自殺性自傷發(fā)生率,實現(xiàn)保障患者安全的目標(biāo)。

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