張小梅，韓利，張紅，吳雅萍，米瀅，石艷

非自殺性自傷(Non-Suicidal Self Iniury，NSSI)是指在沒(méi)有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己身體的行為，常見(jiàn)的非自殺性自傷有切割、灼傷、刺傷、擊打、過(guò)度摩擦等[1]。非自殺性自傷通常首發(fā)于青春早期，在青春中期達(dá)到峰值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2020年估計(jì)1 360～3 000萬(wàn)青少年出現(xiàn)非自殺性自傷行為[2],非自殺性自傷已經(jīng)成為影響青少年健康的重要問(wèn)題。有關(guān)研究表明，非自殺性自傷與多種精神障礙相關(guān)，精神障礙與非自殺性自傷相互作用，不僅嚴(yán)重影響個(gè)體身心健康,也給家庭、社會(huì)帶來(lái)極大的疾病負(fù)擔(dān)[3]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)精神障礙患者非自殺性自傷行為的研究以現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析為主[4]，干預(yù)性研究尤其是臨床隨機(jī)對(duì)照研究較少。青少年精神障礙患者住院期間由于疾病原因及特殊住院環(huán)境影響，非自殺性自傷事件發(fā)生率居高，且不易預(yù)防，給病房安全帶來(lái)極大隱患，日益成為護(hù)理安全管理難點(diǎn)，是亟待解決的臨床問(wèn)題。相關(guān)研究已表明，情緒失調(diào)與自傷之間存在顯著的關(guān)聯(lián)[5]，因此了解非自殺性自傷患者內(nèi)心感受尤為重要。本研究對(duì)青少年精神障礙住院患者非自殺性自傷體驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)性研究，以探討非自殺性自傷患者內(nèi)心感受，為精神科兒少病房非自殺性自傷行為的預(yù)防管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年8～12月，采用目的抽樣法選取武漢市精神衛(wèi)生中心兒少病區(qū)發(fā)生非自殺性自傷行為的精神障礙患者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CCMD-3中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡12～18歲；住院期間發(fā)生非自殺性自傷行為≥1次；理解力正常，能正常溝通和充分表達(dá)自身感受；訪談時(shí)情緒、病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重消極，有自殺意圖；躁狂癥、自閉癥、智力障礙或邊緣性人格障礙等不能配合訪談；嚴(yán)重腦、軀體疾病及精神活性物質(zhì)濫用。樣本量以信息飽和為原則，最終納入有非自殺性自傷行為的青少年精神障礙患者18例，男8例，女10例；年齡12～17(14.28±1.41)歲。文化程度：初中14例，高中4例。疾病診斷：抑郁發(fā)作11例，通常在童年和青少年期發(fā)病的行為和情緒障礙4例，雙相障礙1例，社交焦慮障礙1例，強(qiáng)迫性障礙1例。精神障礙病程1～3(1.44±0.62)年。院內(nèi)自傷次數(shù)1～4(2.17±0.86)次。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 2名訪談?wù)?1名有10年工作經(jīng)驗(yàn)的精神?？谱o(hù)士、1名精神科護(hù)理碩士研究生)在訪談前系統(tǒng)學(xué)習(xí)質(zhì)性訪談相關(guān)內(nèi)容及訪談技巧。采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。研究者在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上結(jié)合專家咨詢，并根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，正式訪談前對(duì)2例患者進(jìn)行預(yù)訪談，對(duì)訪談提綱內(nèi)容進(jìn)行修訂和完善。提綱內(nèi)容: ①您能詳細(xì)描述自傷事件的經(jīng)過(guò)嗎？②自傷前后您的身體感受是怎樣的？③自傷前后您有哪些心理感受及情緒變化？④關(guān)于自傷您是否求助？是如何求助的？⑤您希望得到怎樣的幫助？訪談在患者發(fā)生非自殺性自傷后、情緒恢復(fù)平靜且經(jīng)詢問(wèn)管床醫(yī)生無(wú)異議即開(kāi)始進(jìn)行。訪談前向受訪對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的和方法，取得同意后簽署知情同意書(shū)。為保護(hù)受訪對(duì)象隱私，將患者以編號(hào)A1～A18代替。訪談地點(diǎn)設(shè)在科室心理治療室，訪談時(shí)間30～40 min。征得受訪對(duì)象同意后，全程訪談同步錄音，記錄關(guān)鍵信息。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字。采用Colaizzi 7步分析法分析資料，即仔細(xì)閱讀全部訪談資料，摘錄有意義的陳述并進(jìn)行編碼，匯總編碼內(nèi)容，寫(xiě)出完整的描述，提煉關(guān)鍵詞并升華主題概念，再次與研究對(duì)象核實(shí)求證。

2 結(jié)果

2.1主題1：難以應(yīng)對(duì)的負(fù)性情緒

2.1.1住院帶來(lái)壓力 精神科病區(qū)通常采取封閉管理制度，杜絕患者與外界接觸及實(shí)施保護(hù)性約束等，這些措施容易激發(fā)患者不滿、自尊受損[6]。精神障礙患者住院周期通常較長(zhǎng)，住院生活相對(duì)刻板單調(diào)，患者年齡較小，長(zhǎng)時(shí)間與家人分離，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁感，為了排解這種情緒患者會(huì)選擇自傷。A1：“自傷前，我特別想家，想我的狗，可我又不能回家，不能見(jiàn)到他們，我只能自傷?！盇3：“我待在醫(yī)院感覺(jué)特別壓抑，心情不好，控制不住自己?！盇4：“我很無(wú)聊，不知道該干啥，所以劃手?！?/p>

2.1.2抑郁情緒 心境障礙患者抑郁發(fā)作時(shí)，往往比一般人體驗(yàn)到更多的消極情緒[7]，常陷入對(duì)痛苦事件的回憶、反芻，不能自拔而產(chǎn)生自傷念頭及行為。A5:“我心情不好，莫名其妙的煩，想到很難過(guò)的事情，控制不住自己?！?A18:“我想到了媽媽說(shuō)的一些話和行為，我非常難過(guò)，就用牙齒咬手腕了”。A16：“我想起以前不好的事情，莫名其妙心情不好，我特別討厭自己，哭了。”

2.1.3溝通不暢所致情緒爆發(fā) 青少年精神障礙患者情緒穩(wěn)定性差、敏感多疑，即使經(jīng)受一些微小刺激也可能導(dǎo)致情緒爆發(fā)，常因情緒失控導(dǎo)致自傷。A7：“剛剛好友刪我微信了，我不知道他為什么這樣做，我心情不好、郁悶?！盇17:“我想出院，打電話給爸爸，爸爸不同意，我們大吵了一架。”

2.1.4尋求歸屬感 封閉的住院環(huán)境將患者與原有社會(huì)支持系統(tǒng)隔絕，患者迫切需要交友，建立新的社交網(wǎng)絡(luò)，以獲得歸屬感。然而精神障礙患者往往社交能力不足，在好奇心和從眾心理的驅(qū)使下，他們會(huì)模仿彼此的行為，以期獲得認(rèn)同感，求得關(guān)注。A2：“我莫名煩躁，我看到病房其他病友把口罩里的鐵絲拿出來(lái)劃手，我也想試試?！盇4：“我看到同病室患者在劃手，我想跟他們一起玩，我劃手的話她們就會(huì)喜歡我，和我做朋友?！?/p>

2.2主題2：癥狀支配 精神障礙患者常伴有幻覺(jué)妄想等精神癥狀，在癥狀支配下會(huì)出現(xiàn)自傷行為。A9：“突然一下有個(gè)念頭，特別想做有攻擊性的事情?！盇17：“我出現(xiàn)了幻聽(tīng)，有個(gè)聲音讓我喝洗發(fā)水，我也不知道自己為什么要這樣”。

2.3主題3：自我矛盾心理

2.3.1自傷行為不受控制 部分自傷患者并不認(rèn)可自傷行為，但卻不能控制自己，希望有人能阻止他們的自傷行為。A1：“我自己也不想發(fā)生，但是手控制不住，自己不能阻止，希望別人阻止?！盇12：“我有點(diǎn)控制不住，怕被約束，但不能控制自己?！盇3、A10認(rèn)為自傷行為很蠢，一時(shí)沖動(dòng)，但控制不了，擔(dān)心被人發(fā)現(xiàn)和留下瘢痕。A5：“我不擔(dān)心其他的，就是怕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了我出不了院，但我控制不住自己?！?/p>

2.3.2自傷帶來(lái)愧疚與身體不適 自傷時(shí)患者注意力集中在心理體驗(yàn)，軀體常無(wú)疼痛感或疼痛感較弱，自傷發(fā)泄后消極情緒有所釋放，但常伴頭暈、胸悶等不適，會(huì)感到后悔、愧疚與擔(dān)憂。A2：“割手時(shí)手一直在抖，我感覺(jué)很累，不開(kāi)心，我沒(méi)有感覺(jué)到疼痛，割手后我感覺(jué)煩躁的心情平復(fù)了，但我擔(dān)心造成不好的影響?！?A9:“自傷前我心情特別差，想哭、想打人，自傷之后我感覺(jué)頭昏，喘不過(guò)氣來(lái)，胸悶，我想我為什么要做這件事；擔(dān)心別人知道后說(shuō)我，擔(dān)心身體受到傷害，擔(dān)心如果真的成功之后家人怎么辦?！?/p>

2.4主題4：求助動(dòng)力不足

2.4.1求助意識(shí)淡薄 部分患者將自傷作為自我情緒處理的優(yōu)先方式，忽略了外部支持力量，求助意識(shí)淡薄。A1：“只有口罩里的鐵絲可以劃，劃得不明顯，又快樂(lè)又不明顯，不需要幫助。” A6:“自傷之后我很快樂(lè)，我不需要醫(yī)護(hù)人員的幫助?！盇8：“我心里煩，就是想劃，快點(diǎn)劃，血流出來(lái)有快感，有一點(diǎn)痛，劃手后我感覺(jué)很平靜，我不需要幫助?！盇3：“我沒(méi)有尋求過(guò)幫助，最多轉(zhuǎn)移下注意力，和同伴說(shuō)下話，我父母強(qiáng)制送我過(guò)來(lái)的，我不需要醫(yī)護(hù)人員幫助。”

2.4.2缺乏求助方法和行動(dòng) 患者有求助意愿，但通常因?yàn)閷?duì)醫(yī)護(hù)人員不夠信任及不知道如何求助而未實(shí)施求助行為。A5：“我沒(méi)有尋求過(guò)幫助，但是希望得到醫(yī)護(hù)人員的幫助，讓我斷掉自殘的念頭?！盇17:“我想得到醫(yī)護(hù)人員幫助，但我不敢說(shuō)，希望醫(yī)生護(hù)士能夠開(kāi)導(dǎo)一下我，我不想一直這樣傷害自己，但是我不敢和別人說(shuō)。” A13:“我覺(jué)得自己很傻，但還是忍不住，我不愿意告訴別人，我希望得到幫助，希望能有人陪我聊聊天，希望能控制自己?！?/p>

2.4.3擔(dān)心被懲罰 患者因擔(dān)心自傷行為受到懲罰而不敢告訴醫(yī)護(hù)人員。A2：“我對(duì)自傷這件事并不擔(dān)心，我覺(jué)得不會(huì)對(duì)自身有很大的傷害，但有點(diǎn)擔(dān)心護(hù)士會(huì)約束我。”A5：“我不擔(dān)心其他的，就是擔(dān)心醫(yī)生不讓我出院?！?/p>

3 討論

3.1需重視青少年精神障礙患者負(fù)性情緒所致的非自殺性自傷 研究表明，負(fù)性生活事件和情緒難以調(diào)節(jié)是自傷行為發(fā)生的主要影響因素[7]。青少年情緒調(diào)節(jié)能力差，對(duì)消極感受敏感度高，情緒管理失調(diào)是導(dǎo)致非自殺性自傷高發(fā)的主要原因[8]。大部分自傷者往往存在不同程度的情緒問(wèn)題[9]，非自殺性自傷是其釋放、表達(dá)或傳遞情緒感受的方式。由于青少年生理發(fā)展與心理發(fā)展不同步，呈現(xiàn)半成熟、半幼稚的特征，因而容易出現(xiàn)心理失衡，出現(xiàn)輕或重的矛盾心理問(wèn)題[10]，而當(dāng)個(gè)體不能正確處理消極情緒時(shí)，非自殺性自傷行為就成了發(fā)泄不良情緒的出口[11]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正視精神障礙患者非自殺性自傷發(fā)病率高的客觀事實(shí)，持續(xù)關(guān)注患者情緒，及時(shí)識(shí)別非自殺性自傷高風(fēng)險(xiǎn)患者。定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者增加巡視頻率，評(píng)估患者情緒狀態(tài)，及時(shí)捕捉異常信號(hào)，并給予護(hù)理干預(yù)；加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，若患者病情不穩(wěn)出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，及時(shí)制訂應(yīng)對(duì)策略，盡快控制精神癥狀；加強(qiáng)環(huán)境和物品安檢，及時(shí)排除安全隱患；在特殊時(shí)段(如患者集中使用手機(jī)時(shí)段)加強(qiáng)人員配置，如發(fā)現(xiàn)患者爭(zhēng)吵、哭泣等情緒不穩(wěn)等現(xiàn)象及時(shí)干預(yù)，以保障患者安全。

3.2需加強(qiáng)對(duì)青少年精神障礙患者的社會(huì)支持 家庭成員的情感支持是青少年獨(dú)立與自主發(fā)展的重要積極因素，積極的溝通能夠提高青少年社交和解決問(wèn)題的能力[12-13]。護(hù)士有必要及時(shí)指導(dǎo)家屬與患者有效溝通的技巧，如注意傾聽(tīng)、理解、接納患者，避免激惹患者，通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆绞浇o予患者更多支持和關(guān)愛(ài)。家屬適時(shí)探視對(duì)患者也是一種重要的心理支持，因此在條件允許情況下，病房應(yīng)適時(shí)啟動(dòng)探視制度，建立合理的探視流程，在保障病房安全的前提下滿足患者家庭支持需要，避免消極情緒累積。此外，研究表明，青少年尤其注重他人對(duì)自己的認(rèn)知，希望得到他人認(rèn)可，人際關(guān)系更為敏感，為釋放壓力或者博得他人關(guān)注所致的非自殺性自傷增加[14]。護(hù)士應(yīng)意識(shí)到患者歸屬感和社交需要，在工作中充當(dāng)引導(dǎo)者角色，教會(huì)患者社交技巧，幫助患者與病友建立相互信任關(guān)系。同時(shí)，在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士應(yīng)重視人文關(guān)懷理念，改進(jìn)溝通技巧，真誠(chéng)主動(dòng)為患者服務(wù)，消除患者對(duì)病區(qū)的恐懼和陌生感；陪伴患者，接納患者的思維、行為、情感紊亂狀態(tài)，傾聽(tīng)患者心聲，耐心做好引導(dǎo)，降低其病恥感；鼓勵(lì)其勇敢說(shuō)出內(nèi)心的感受；及時(shí)回應(yīng)患者的合理訴求，讓患者感受到更多的溫暖和支持。充分發(fā)揮工娛療活動(dòng)作用，充實(shí)患者住院生活，釋放其不良情緒，避免自傷行為的發(fā)生。

3.3需對(duì)青少年精神障礙患者加強(qiáng)心理干預(yù) 訪談結(jié)果顯示，非自殺性自傷患者內(nèi)心非常矛盾，他們雖然意識(shí)到自傷的危害性，但卻不能控制自傷行為；在享受非自殺性自傷帶來(lái)的短暫快感同時(shí)，又擔(dān)心后續(xù)身心傷害；既想求助于醫(yī)護(hù)人員又擔(dān)心因此受到懲罰。研究表明，患者求助意愿及求助行為與非自殺性自傷呈負(fù)相關(guān)[15]。Watanabe等[16]研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)的求助對(duì)象、方式能夠降低非自殺性自傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明求助行為是預(yù)防非自殺性自傷事件的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者訴求，鼓勵(lì)患者任何時(shí)候都可以向醫(yī)護(hù)人員求助。護(hù)士接到患者求助信息后及時(shí)為患者提供心理支持，幫助其解決困惑，渡過(guò)難關(guān)，并逐步引導(dǎo)患者以合理的方式發(fā)泄不良情緒。同時(shí)，對(duì)于患者的求助行為給予肯定，對(duì)于非自殺性自傷患者謹(jǐn)慎使用約束、批評(píng)教育等懲罰手段，盡可能在理解他們感受、接納他們處境的基礎(chǔ)上給予正確引導(dǎo)?？蓱?yīng)用正念減壓療法技術(shù)和階梯護(hù)理模式等[17-18]對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的個(gè)體或團(tuán)體心理干預(yù)訓(xùn)練，誘導(dǎo)患者產(chǎn)生積極應(yīng)對(duì)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，形成積極思維，以平和心態(tài)看待生活中的負(fù)性事件，減輕身心負(fù)擔(dān)，避免陷入心理困擾，不再以消極自傷來(lái)平復(fù)內(nèi)心沖突[19]。在健康教育中對(duì)患者積極引導(dǎo)，宣傳自傷誘因、機(jī)制、危害和預(yù)防方法，幫助患者分析自傷原因與后果，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，教會(huì)患者情緒管理辦法，避免發(fā)生非自殺性自傷。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，青少年精神障礙患者院內(nèi)非自殺性自傷事件與難以應(yīng)對(duì)的不良情緒有關(guān)，自傷同時(shí)伴隨著自我矛盾感，且患者求助動(dòng)力不足。青少年精神障礙患者院內(nèi)非自殺性自傷反映了患者對(duì)情緒調(diào)節(jié)、有效溝通、社交支持、心理干預(yù)的需要。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注青少年精神障礙患者非自殺性自傷感受與護(hù)理需求，不斷改進(jìn)服務(wù)模式，理解患者感受、接納患者不成熟的行為方式，加強(qiáng)患者情緒觀察與評(píng)估，爭(zhēng)取家庭社會(huì)支持，提供個(gè)性化心理護(hù)理，以減少非自殺性自傷發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)保障患者安全的目標(biāo)。