杜葉會，裴菊紅，陳海霞，茍玲，張亞斌，豆欣蔓,4

慢性疼痛是指超過正常組織愈合時間，持續(xù)3個月或更長時間的疼痛[1]。調查顯示，慢性疼痛影響全球10%～30%的人口，不僅給患者帶來沉重的生理和心理負擔，也給家庭和社會造成巨大的經濟負擔[2]。在美國，至少有1.16億人受慢性疼痛的影響,由此造成的經濟損失每年可達635億美元[3]。慢性疼痛逐漸成為成年人尋求醫(yī)療護理最常見的原因之一，且仍有43%～79%的慢性疼痛患者報告疼痛控制不佳，對治療和護理效果不滿意[4]。近年來，越來越多研究表明，治療期望是影響慢性疼痛患者滿意度和治療效果的主要決定因素之一，針對治療期望進行干預，不僅可以提高患者治療依從性，而且有助于緩解疼痛、改善功能障礙[5-6]。因此，加強慢性疼痛患者治療期望研究可能對提高患者滿意度、改善疼痛控制效果有重要意義。但與國外相比，國內相關研究較少，臨床工作者對治療期望的認識不足。本文對慢性疼痛患者治療期望的研究進展進行綜述，以期提高對慢性疼痛患者治療期望的認知，為調整患者治療期望、改善預后和提高滿意度提供參考。

1 治療期望的概述

1.1治療期望的概念 目前，關于治療期望缺乏標準化的定義。心理學家認為，期望是在過去經驗基礎之上形成的思想、價值觀和信念之間復雜的相互作用，是對特定情況下預期結果的評估，代表愿望或者希望[7]。結合醫(yī)療保健服務的特點，Bowling等[8]認為，治療期望是患者對將要接受的診療以及護理過程和結果的希望；Kravitz[9]則認為,治療期望傾向于指患者對治療和護理的要求、需求或偏好。雖然目前針對治療期望定義的觀點各不相同，但其主要內涵已基本闡明，即治療期望是患者對即將接受醫(yī)療服務過程和結果的一種期待、希望或者要求。后續(xù)研究還需進一步確立統(tǒng)一規(guī)范的定義，以促進相關概念的發(fā)展。

1.2治療期望的分類 根據(jù)期望的不同層次，將患者的治療期望分為理想期望、預測期望、規(guī)范期望和未成形期望[10]。理想期望是個體渴望產生的結果，受感覺、情感和偏好調節(jié)，與對醫(yī)療服務潛力的看法有關。預測期望是個體相信會產生的結果，往往基于他人的經驗或各類媒體信息，比理想期望更現(xiàn)實、更貼近實際。規(guī)范期望是個體認為至少應該產生的效果，是患者被告知、被引導相信他們應該從衛(wèi)生服務中得到的結局。未成形期望是指患者無法或不愿表達的期望。各層次期望受不同因素影響存在差異，目前研究很少對各層次期望分別進行評估，各層次期望與患者滿意度和臨床結局的關系有待后續(xù)深入探索。根據(jù)期望的內容，可將治療期望分為結構、過程和結果期望[9]。結構期望是患者對提供醫(yī)療保健所需的物理環(huán)境、人員和組織政策的預期。過程期望是患者對就診過程中接受到的診療和護理干預的預期。結果期望是患者對醫(yī)療保健可能產生的生理、心理和社會影響的預期。目前，針對慢性疼痛患者治療期望的研究較多關注結果期望[11]。雖然也有研究表明慢性疼痛患者的結構和過程期望可能對其滿意度有一定程度的影響，但由于結構和過程期望研究較少，此結論還需進一步驗證。

2 治療期望對慢性疼痛患者治療效果的影響

影響慢性疼痛患者處理效果的期望效應包括安慰劑效應、反安慰劑效應、刺激預期3種類型。安慰劑效應指預期治療和護理將減輕疼痛；反安慰劑效應指預期治療和護理將引起疼痛加重；刺激預期指使用特定刺激以改變預期和感知的疼痛強度[12-13]。治療期望改變治療效果的神經生理機制包括阿片系統(tǒng)激活、脊髓反射改變以及大腦和脊髓特異性激活。首先，鎮(zhèn)痛期望可使大腦區(qū)域活動顯著下降和脊柱反射改變,通過自上而下抑制疼痛傳遞路徑，減少傷害性刺激，降低患者疼痛評分[14]；其次，治療期望可引起與疼痛調節(jié)有關區(qū)域的持續(xù)激活，以及大腦中與情緒和信息處理相關區(qū)域的短暫激活[15]，提示加強患者治療期望可有效提高安慰劑效應、提升認知和情感因素作用、改善患者疼痛管理能力。France等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，期望可通過影響條件性疼痛調節(jié)機制，降低患者疼痛程度。患者的治療期望與實際結果可能有3種關系，即大于、小于或等于實際。不切實際的期望，無論過高還是過低，都會對結果產生負面影響，當治療期望大于實際時，可能引起患者對治療效果的不滿，而負面預期或期望過低可能降低患者的治療積極性[17]。因此，只有適度的治療期望才有助于提高患者治療依從性和滿意度，減輕患者疼痛程度。

3 慢性疼痛患者治療期望的測量工具

3.1以患者為中心結果問卷(Patient-Centered Outcomes Questionnaire，PCOQ) 由美國學者Zeppieri等[18]研發(fā)，旨在評估患者對治療目標的預期，從而為制訂臨床治愈標準，改善臨床實踐質量提供參考。該問卷共20個條目，分別從通常水平、理想期望水平、成功治療標準、規(guī)范期望水平及癥狀改善的重要性5個維度，對疼痛、疲乏、情緒困擾及日常活動干擾4個領域進行評估。該問卷采用Likert 11級評分法，患者被要求在0(無)到10(能想象到最嚴重的不適)的范圍對前4項評分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重；最后1項對癥狀改善的重要性從0(一點不重要)到10(最重要)評分，分數(shù)越高代表該領域改善對患者越重要。該問卷重測信度為0.84～0.90，內部一致性良好，是測量慢性疼痛患者治療期望應用最廣泛的工具之一，但目前尚無中文版本。

3.2可信度/期望問卷(Credibility/Expectancy Questionnaire，CEQ) 該問卷為普適性量表[19]，用于評估患者認為的治療可信度和期望，包括可信度和期望2個分量表，共6個條目。采用Likert 9級評分法，從1(一點也不)到9(非常)計分，2個子量表分別計分，子量表總分為3～27分，分數(shù)越高，治療期望越高。該問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.85，可信度子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，期望子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度表現(xiàn)出良好的內部一致性，應用范圍較廣，但尚未見中文版本。可信度/期望問卷內容簡短、易于理解、評估耗時短，可快速測量治療可信度和期望。但該問卷未對不同類型的期望分類進行評估，評估結果不全面，需與其他量表聯(lián)合使用[20]。

3.3其他 較多的研究使用自制問卷對慢性疼痛患者治療期望進行測量，其中研發(fā)過程較為完整的工具包括患者期望問卷(Patients′ Expectations Questionnaire, PEQ)[21]、慢性疼痛治療期望量表(Treatment Expectations in Chronic Pain Scale，TEC)[22]、疼痛康復期望量表(Pain Rehabilitation Expectations Scale, PRES)[23]、補充和替代醫(yī)學治療期望問卷(The Expectations for Complementary and Alternative Medicine Treatments questionnaire, EXPECT)[24]等，但這些問卷僅在單一研究中使用，且部分未進行心理學特性評估，工具有效性和可推廣性還需進一步驗證。因此，目前尚缺乏使用廣泛且信效度較高的慢性疼痛患者治療期望評估工具，這可能是導致治療期望研究受阻的主要原因之一。

4 慢性疼痛患者治療期望的影響因素

4.1人口社會學因素 慢性疼痛患者治療期望可能受人口社會學因素的影響，包括種族、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等。Mittinty等[25]對573例慢性疼痛患者治療期望的調查結果顯示，男性、年輕患者、已婚和文化程度較高患者的治療期望更高。老年人更容易患多種慢性疾病，其自我效能較低，對治療期望相應偏低。此外，家庭責任影響疼痛的自我管理，這可能是造成男女差異的原因。Boonstra等[26]研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性治療期望側重點有所不同，男性期望治療能找到疼痛產生的原因并幫助其更好地適應角色變化所帶來的挑戰(zhàn)，這可能與男性在疼痛出現(xiàn)后會更專注于家庭活動有關；而女性患者則期望治療能讓其更好地完成家務活動或者使其更好地適應不能再繼續(xù)進行家務活動的現(xiàn)實，這可能與目前女性是家務活動的主要承擔者有關。Wandner等[27]研究發(fā)現(xiàn)，不同種族和年齡段患者的治療期望也各有側重。以上研究提示對人口社會學引起的治療期望差異進行分析，可能有助于解釋患者疼痛控制效果的差異性。

4.2心理因素 慢性疼痛患者長期處于疼痛狀態(tài)，焦慮抑郁、恐懼回避以及疼痛災難化等心理因素可能導致患者夸大疼痛，對改善疼痛行為接受度不高，對疼痛治療結果和自身配合能力幾乎不抱期望，甚至產生負面預期[28]。Yi等[29]對56例慢性肌肉骨骼疼痛患者調查顯示，患者抑郁和焦慮水平普遍較高，治療期望則普遍較低，患者往往需要更大程度的癥狀改善才能認為治療成功?；颊咧委熎谕托睦砩鐣蛩鼗ハ嘤绊?，建議未來將慢性疼痛患者心理評估和干預納入治療方案，可能有助于提高患者的治療期望，改善患者治療參與度和依從性。

4.3疾病相關因素 疾病相關因素是慢性疼痛患者治療期望最重要的影響因素，疼痛產生部位、持續(xù)時間、是否并存功能障礙、治療方案、診療信息的來源以及既往診療經驗等均可能對治療期望產生影響。Skatteboe等[30]研究顯示，肩部疼痛患者的治療期望比頸背部疼痛患者更積極，疼痛持續(xù)時間較長、接受大量負面消息以及經歷多次檢查治療無緩解的患者可能對醫(yī)療保健行為期望值較低。也有學者認為有過疼痛經驗的患者對治療方案更加了解，治療期望可能相對較高[31]。Bishop等[32]發(fā)現(xiàn)患者的性別和功能障礙之間存在交互作用，功能障礙程度較低時，女性治療期望比男性更積極，而功能障礙程度嚴重時，男性的治療期望比女性更積極。Goldstein等[33]研究發(fā)現(xiàn)，僅接受普通醫(yī)療護理的慢性腰痛患者積極治療期望最低，而同時接受普通醫(yī)療護理、心理干預以及物理治療的患者積極治療期望最高，提示對患者進行多學科綜合治療干預，可能有助于提高患者治療期望。

4.4其他 除以上影響慢性疼痛患者治療期望的因素外，對患者而言重要其他人(配偶/伴侶、親密的家庭成員、醫(yī)務人員)的治療期望也可能與患者的治療期望密切相關。McCluskey等[34]研究發(fā)現(xiàn)，重要其他人多存在不切實際的治療期望，雖不能確定重要其他人治療期望與患者治療期望有直接因果關系，但他人不現(xiàn)實的治療期望可能會強化患者對疾病的負面認知，并對患者恢復和繼續(xù)參加工作構成更廣泛的心理社會障礙。Malfliet等[35]研究顯示，治療師向患者傳達積極或中立的期望可能是有益的，而消極期望可能會對治療反應產生負面影響，提示患者與治療師之間的積極交流互動可能是影響患者期望的關鍵因素。

5 慢性疼痛患者治療期望的干預措施

對慢性疼痛患者治療期望的干預旨在使患者期望與臨床治療目標相匹配，誘導低治療期望患者的積極期望，降低期望過高患者不切實際的期望，以便于提高患者治療依從性和信心，提高其應對疼痛的技能。目前的干預多屬于心理治療，且集中于提高患者的治療期望，尚未發(fā)現(xiàn)對期望過高患者的干預措施。常采取的干預措施包括認知療法、活動暴露治療、誘導期望等。

5.1認知行為療法 認知行為療法是指通過改變患者的思維、感知能力或行為來改變負面認知，從而緩解不良情緒和行為的心理治療方法。近年來，認知行為療法在慢性疼痛管理領域應用廣泛，在增強患者對疼痛的正確認知和自我效能、減少疼痛導致的殘疾、改善患者的疼痛災難化等消極情緒方面發(fā)揮了重要作用[36]。Siemonsma等[37]對156例慢性腰痛患者實施10～14個療程的認知干預，每周1次、每次1 h，研究結果顯示，干預后患者對疾病的認知和治療期望明顯增加，患者相關活動也得到了明顯改善，表明針對慢性疼痛患者的認知療法可改變患者的治療期望，并進一步影響患者的臨床結局。

5.2活動分級暴露治療 活動分級暴露治療建立在恐懼回避模型的基礎上，通過為患者進行放松訓練、制訂活動暴露等級和進行現(xiàn)實暴露訓練來克服患者的恐懼回避信念，旨在增加患者功能，改善疼痛相關的恐懼、焦慮和抑郁[38]。Linton等[39]對慢性疼痛患者實施活動分級暴露治療，由4名訓練有素的心理學家在物理治療師的支持下進行13～15次的干預，前4次對患者進行面試、評估、問題行為分析和心理教育，并依此制訂目標活動范圍；其余療程每次實施8～10級的活動暴露治療，并安排家庭作業(yè)讓患者將活動融入日常生活中。干預3個月后，患者的積極治療期望增加，恐懼回避信念和殘疾程度得到改善，治療參與度和依從性明顯提高。此結果與Leeuw等[40]的研究類似，即活動分級暴露治療有利于改善患者的負面預期，提高治療患者的治療依從性和治療效果。

5.3誘導期望 口頭暗示是指由醫(yī)療保健者提供有關治療結果的指示，如告訴患者安慰劑或積極治療可以有效鎮(zhèn)痛，從而誘導疼痛緩解期望的產生[41]；條件反射是將中性刺激與觸發(fā)特定反應的非條件刺激配對誘導期望產生，如將安慰劑治療與減輕疼痛刺激相結合產生的疼痛緩解期望[42]；心理意象是對未來事件或預期結果多感官的認知描述，通過相對隱式的暗示誘導期望產生，如想象最理想的未來自我健康狀況可增加一般的積極期望[43]。Peerdeman等[44]對文獻進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，口頭暗示、條件反射以及心理意象等干預措施有望在臨床實踐中誘導患者積極期望的生成。以上方案對誘導慢性疼痛患者疼痛緩解期望的意義重大，但目前尚未在臨床充分開展，建議未來研究進一步探索其在不同人群中的干預效果。

5.4其他 除以上干預措施之外，對患者進行健康教育、加強與患者情感溝通、進行專家咨詢或動機性訪談也可能使患者的治療期望與實際結果更加匹配[5,25]。但由于目前相關研究或屬于回顧性橫斷面設計，或并未對干預的數(shù)量、類型、共病背景以及治療方案等變量進行明確表述，解釋結果相關證據(jù)尚不足，后續(xù)應繼續(xù)開展設計嚴謹?shù)拇髽颖尽⒍嘀行难芯?，以探索此類干預方案的可靠性和可推廣性。

6 小結

國外對慢性疼痛治療期望的研究較多，已明確了其影響因素、作用機制和干預措施，但仍缺乏統(tǒng)一可靠的評估工具。國內相關研究尚處于起步階段，對慢性疼痛治療期望的認識不足，缺乏本土化的治療期望評估工具。因此，建議后續(xù)可在國外研究基礎上，從提高我國醫(yī)護人員對治療期望的認識著手，研發(fā)適合我國患者的評估工具、對患者治療期望現(xiàn)狀及影響因素進行調查，對可有效調整慢性疼痛患者治療期望的干預措施進行探索，從而為慢性疼痛患者疼痛管理提供新思路，改善患者的疼痛治療效果，提高其治療滿意度。