高宏波 董雷 陶軍 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 （遼寧 大連 116021）

內(nèi)容提要： 核磁共振成像（Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI）是利用較強(qiáng)的磁場(chǎng)和無(wú)線電波相互作用，通過(guò)外加梯度磁場(chǎng)檢測(cè)后在物質(zhì)內(nèi)部不同范圍內(nèi)釋放的能量，即可得知構(gòu)成這一物體原子核的位置和種類，據(jù)此可以繪制成物體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)圖像。此項(xiàng)技術(shù)在臨床診斷、科學(xué)研究的應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)，MRI的技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)學(xué)、神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)的診斷和治療方面起到至關(guān)重要的作用。MRI具有高分辨率、無(wú)創(chuàng)以及可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，能夠非常好的區(qū)分動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成成分和形態(tài)學(xué)特征。而現(xiàn)如今，應(yīng)用MRI技術(shù)臨床的研究熱門話題是對(duì)易損斑塊進(jìn)行篩查和性質(zhì)評(píng)估。文章對(duì)MRI檢測(cè)易損斑塊的優(yōu)勢(shì)與不足進(jìn)行綜述。

易損斑塊破裂是引發(fā)各類急性心腦血管疾病的主要機(jī)制，具有很高的致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[1]。因此，易損斑塊的早期檢測(cè)和破裂機(jī)制研究對(duì)防治急性心腦血管疾病至關(guān)重要。而核磁共振成像（Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI）技術(shù)可以直接觀察到人體血管壁情況，能夠較為準(zhǔn)確的獲知斑塊形態(tài)和組成，并且其具有分辨率高、無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)。MRI在易損斑塊的檢測(cè)中主要應(yīng)用的技術(shù)有多序列技術(shù)、對(duì)比劑增強(qiáng)技術(shù)等，其在精準(zhǔn)顯示病變?nèi)の缎螒B(tài)結(jié)構(gòu)的同時(shí)還可以精準(zhǔn)判斷其結(jié)構(gòu)成分，這有利于臨床對(duì)易損斑塊的全面性評(píng)價(jià)，具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.MRI多序列技術(shù)

在MRI檢測(cè)中，可依據(jù)T1、T2、質(zhì)子密度加權(quán)等不同序列圖像的信號(hào)組合來(lái)識(shí)別斑塊纖維帽的厚度、出血情況等。而其圖像的獲取通常由2DSE TSE序列及流動(dòng)抑制技術(shù)來(lái)完成，在這一過(guò)程中血流不產(chǎn)生MR信號(hào)，而周圍組織卻會(huì)呈現(xiàn)出高信號(hào)，因此其又被稱之為“黑血技術(shù)”。黑血技術(shù)為2D DIR-TSE序列，該序列因?yàn)橄搜鱾斡?，所以顯著提升了空間分辨率，同時(shí)該序列還具有應(yīng)用靈活的特點(diǎn)。而相較于2D TES技術(shù)，3D TES技術(shù)則有了更加精準(zhǔn)的空間分辨率，其能夠非常良好的對(duì)微小斑塊進(jìn)行呈現(xiàn)和分析。與此同時(shí)，TOF應(yīng)用梯度回波序列和擾相梯度回波序列呈現(xiàn)了“亮血技術(shù)”，即血流呈現(xiàn)出高信號(hào)，而其周圍的組織呈現(xiàn)出低信號(hào)。該技術(shù)同樣能夠很好地顯示斑塊信息，并且呈現(xiàn)出很多優(yōu)點(diǎn)，如圖像采集時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、能夠精確顯示血管內(nèi)膜信息等。

盡管多序列掃描技術(shù)能夠顯著提高M(jìn)RI對(duì)斑塊各種組織成分和性質(zhì)，如壞死、鈣化、出血等的敏感性和特異性，但是其受脈搏頻率和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響仍然較大。除此之外，由于斑塊的成分復(fù)雜，在各組織含量以及形態(tài)上具有很大的區(qū)別，這就使得T1、T2和PD加權(quán)圖像的信號(hào)差別很大，同時(shí)受偽影的影響較大，所以單純采用MRI多序列技術(shù)來(lái)檢測(cè)小斑塊具有較低的敏感性。基于此，MRI多序列技術(shù)在易損斑塊的檢測(cè)中還存在較多不足之處。

2.MRI對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)

近年來(lái)，MRI對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)在易損斑塊檢測(cè)中的應(yīng)用受到了越來(lái)越廣泛的關(guān)注。臨床常用的對(duì)比劑GdDTPA，具有較強(qiáng)的組織滲透能力，同時(shí)其濃度變化與核磁共振的信號(hào)變化具有高度的一致性，能夠十分有效的對(duì)易損斑塊進(jìn)行定性檢測(cè)[2]。臨床研究顯示，通過(guò)對(duì)比劑的強(qiáng)化，MRI對(duì)易損斑塊纖維組織和脂質(zhì)核心的識(shí)別準(zhǔn)確性得以顯著提升，同時(shí)通過(guò)前后圖像的差異性對(duì)比能夠良好區(qū)分出血和血管纖維成分[3]。因此，MRI對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)對(duì)于易損斑塊的臨床檢測(cè)具有較高應(yīng)用價(jià)值。但是影響GdDTPA增強(qiáng)程度的因素較多，包括斑塊內(nèi)的血管增生、炎性反應(yīng)特異性差等，與此同時(shí)，GdDTPA會(huì)對(duì)腎功能障礙患者造成一定程度的不良影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化現(xiàn)象。

DCE-MRI技術(shù)同樣是臨床常用的一種對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，能夠通過(guò)量化評(píng)估精確的分析斑塊新生血管以及有關(guān)炎癥反應(yīng)。應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行易損斑塊的檢測(cè)能夠有效區(qū)分不同斑塊的成分，同時(shí)對(duì)斑塊進(jìn)行可靠分期，從而精準(zhǔn)預(yù)測(cè)斑塊的變化。但是，DCE-MRI技術(shù)數(shù)據(jù)處理模型較多，以及有關(guān)函數(shù)的影響，其數(shù)據(jù)處理的可靠性還不夠高，同時(shí)數(shù)據(jù)采集的時(shí)間也較長(zhǎng)。有大量研究顯示，通過(guò)MRI多序列技術(shù)與對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)的有效結(jié)合，能夠在很大程度上提升MRI檢測(cè)對(duì)易損斑塊的分析，包括檢測(cè)的精準(zhǔn)度以及檢測(cè)的特異度和敏感度，這就為臨床檢測(cè)易損斑塊做出了重大貢獻(xiàn)[4]。

3.血管內(nèi)MRI技術(shù)

在易損斑塊的臨床檢測(cè)中，MRI技術(shù)能夠?qū)σ讚p斑塊進(jìn)行精準(zhǔn)定位，同時(shí)分析其大小、組成和血管腔狹窄程度等信息，但是較多時(shí)候由于受分辨率的影響并不能夠很好的滿足臨床檢測(cè)需求[5]。血管內(nèi)MRI技術(shù)的提出有效的解決了這一問(wèn)題，其可以顯著提升圖像的分辨率，包括對(duì)鈣化、脂質(zhì)組織的高敏感度識(shí)別。與此同時(shí)，在安裝線圈之后，利用頻譜分析技術(shù)能夠進(jìn)一步精準(zhǔn)的對(duì)斑塊纖維帽和血栓等進(jìn)行高敏感度識(shí)別。

盡管血管內(nèi)MRI技術(shù)具有以上眾多優(yōu)勢(shì)，但是其在檢測(cè)應(yīng)用的過(guò)程中需要接觸患者血管壁，這就會(huì)引發(fā)血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且其成像時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)在一定程度上給患者帶來(lái)不良影響。同時(shí)該技術(shù)也無(wú)法應(yīng)用于血管內(nèi)置金屬支架的患者，具有一定局限性。心血管病癥已成為人們健康的第一殺手。據(jù)估計(jì)，每年有1700多萬(wàn)人死于急性冠脈綜合征和（或）心源性猝死，其中80%爆發(fā)在發(fā)展中國(guó)家。心臟病已成為全球之上60歲超過(guò)婦人的第二大病因，次于缺血性心肌梗死。據(jù)準(zhǔn)確估算，中國(guó)腦卒之中存活者約700萬(wàn)人，其中約75%已成為永久殘障，且發(fā)作年齡日趨本土化。2010年“全球微風(fēng)日”的題材是“六分之一”，即全球之上每6個(gè)人之中就有1個(gè)人可能中風(fēng)；每6s就有1人死于中風(fēng)；每6min就有1人因心臟病而永久致殘。心腦血管病癥的早期確診和防治迫在眉睫。中華人民共和國(guó)每年約有260萬(wàn)人死于心腦血管病癥。大多數(shù)患者在發(fā)作時(shí)沒(méi)征兆，醫(yī)學(xué)之上通常不能計(jì)算。因此，心腦血管病癥的早期確診和防治尤為關(guān)鍵。分析找到，造成急性心血管案件的主要因素是動(dòng)脈粥樣硬化斑點(diǎn)斷裂和血栓形成。頸部動(dòng)脈粥樣硬化已被確認(rèn)為腦血管病癥（心臟病、腦梗死等）的危險(xiǎn)性原因，尤其是在頸動(dòng)脈分叉處，這是動(dòng)脈粥樣硬化最常用的器官。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的斷裂和血栓形成視乎斑點(diǎn)的不可靠性，即易損性。易損斑點(diǎn)主要是指不易斷裂并引發(fā)血栓形成的斑點(diǎn)，是急性冠脈綜合征和缺血性病卒之中的始發(fā)單元。在實(shí)踐中，僅憑靜脈狹窄水平來(lái)辨別斑點(diǎn)與否平穩(wěn)、評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化或計(jì)算卒之中和哮喘是夠的。這是因?yàn)榘唿c(diǎn)的構(gòu)造是同意斑點(diǎn)與否難斷裂的主要原因，北美洲癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)協(xié)作組（NASCET）對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者展開(kāi)了5年隨訪[6]。結(jié)果顯示，與激進(jìn)療法相對(duì)，狹窄組腦卒中發(fā)病率由70%降至99%，26%降 至9%，狹窄組由50%降至69%，22%降至16%。可見(jiàn)，對(duì)重度狹窄患者展開(kāi)治療療法可明顯減少腦卒中的發(fā)病率，且性能滿意；對(duì)于輕度狹窄的患者，治療性能并不完美。這解釋不能僅僅靠頸動(dòng)脈狹窄水平來(lái)辨別心臟病的爆發(fā)。另一方面，也提醒穩(wěn)定或輕度管腔狹窄可能適用低危易損斑點(diǎn)。有鑒于此，透過(guò)直觀、精確、無(wú)創(chuàng)的確診科技，早期辨識(shí)頸動(dòng)脈易損斑點(diǎn)并分析其發(fā)作方法，將最終減少急性心腦血管案件的發(fā)病率，成為近年來(lái)的主要病癥。腦血管分析行業(yè)的話題和難題也是心腦血管疾病防治行業(yè)的深遠(yuǎn)議題。目前，還沒(méi)有獨(dú)立國(guó)家辨識(shí)易損斑點(diǎn)并計(jì)算其成效的方式。大多數(shù)方式只能評(píng)價(jià)易損斑塊的一個(gè)特點(diǎn)。易損斑點(diǎn)常見(jiàn)的影像學(xué)檢驗(yàn)方式有超音波（余佛羅超音波（CDUS）、靜脈之內(nèi)超音波（IVUS）、超聲彈性掃描）、MSCT、CT、DSA、激光相干性斷層掃描（OCT）等，斑塊的變動(dòng)有所不同的領(lǐng)域。但由于掃描理論和方式有所不同，每種科技的敏感度和選擇性也有所不同。IVUS、DSA、OCT為有創(chuàng)檢驗(yàn)，CDUS、MSCT、MRI 為無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)。彩色多普勒超音波確診70%超過(guò)頸動(dòng)脈狹窄的敏感度和選擇性分別可達(dá)91%～95%和86%～97%，且價(jià)格低廉，手動(dòng)簡(jiǎn)單。其優(yōu)點(diǎn)是確診的準(zhǔn)確度受手動(dòng)員工科技的影響，約束了斑塊的組織學(xué)特點(diǎn)和明顯的評(píng)價(jià)意義。MSCT具備較低的維度解像度，表明不錯(cuò)的脂肪核和斑點(diǎn)病變，但不能精確評(píng)價(jià)斑點(diǎn)地表型態(tài)（如纖維帽寬度）和團(tuán)體成份，對(duì)斑點(diǎn)疼痛的計(jì)算意義更為龐大。

4.高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)和MRI分子成像技術(shù)

相較于1.5T高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)而言，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)具有更高的空間分辨率和更快的圖像采集速度，其在有效提高血管及血管壁成像信噪比的基礎(chǔ)上，有利于強(qiáng)化對(duì)斑塊形態(tài)、結(jié)構(gòu)、微觀成分的判斷和分析[7]。與此同時(shí)，7.0T以上的高分辨率的核磁共振成像技術(shù)的出現(xiàn)更是提升了高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。7.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)對(duì)斑塊纖維帽的識(shí)別精度相較于3.0T更高，其通過(guò)利用人體血栓中的高鐵血紅素作為天然的對(duì)比劑，實(shí)現(xiàn)了T1加權(quán)的有關(guān)于人體血栓的直接MRI成像，從而可以非常良好地進(jìn)行人體血栓的區(qū)分，包括新舊血栓的區(qū)分以及不同階段血栓的區(qū)分。除此之外，高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)對(duì)鈣化和出血情況的磁敏感性更強(qiáng)，因此其在易損斑塊的檢測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但是，高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)受偽影的影響較大，同時(shí)容易造成SAR值增加，導(dǎo)致人體相關(guān)組織吸收熱量過(guò)多，最終形成傷害事件。

在MRI檢測(cè)中，其空間分辨率存在一定限度，很多時(shí)候并不能發(fā)現(xiàn)一些更有價(jià)值的斑塊破裂征象，如斑塊內(nèi)炎癥程度，這就會(huì)在一定程度上影響檢測(cè)效果。而MRI分子成像技術(shù)便能夠很好的解決這一問(wèn)題，其通過(guò)應(yīng)用各種不同的MRI探針，如炎性反應(yīng)探針，能夠精確分析斑塊成分以及不同病理期斑塊的征象，這對(duì)于易損斑塊的綜合診斷至關(guān)重要。CT特別是高分辨率CT的運(yùn)用，為動(dòng)脈粥樣硬化的確診、防治和療法修筑了全新的行業(yè)。它不僅可觀測(cè)斑塊的構(gòu)成，區(qū)別脂肪核和纖維帽，還可偵測(cè)斑點(diǎn)之內(nèi)的水腫情形。CT具備無(wú)創(chuàng)性、骨胳解像度低、多對(duì)比度掃描等缺點(diǎn)，為易損斑塊的確診和評(píng)價(jià)獲取了一種很有前途的偵測(cè)方式。MRI采用“黑血”科技刺激血液脈沖，使用“亮血”科技使血液展現(xiàn)高信號(hào)，提升了尿液與斑點(diǎn)的對(duì)比度。特別是CT具備最高點(diǎn)的團(tuán)體病理特點(diǎn)。連續(xù)性。CT除了對(duì)斑點(diǎn)展開(kāi)認(rèn)定和量化分析之外，還可對(duì)斑點(diǎn)的大自然轉(zhuǎn)型步驟展開(kāi)無(wú)創(chuàng)隨訪和隨訪，評(píng)價(jià)療法介入之后的功效，從而領(lǐng)導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑點(diǎn)的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)歸。近年來(lái)，隨著MRI軟CPU科技的轉(zhuǎn)型，CT被廣泛應(yīng)用于易損斑點(diǎn)的早期確診、功效監(jiān)控和預(yù)后檢驗(yàn)，其意義逐漸被醫(yī)學(xué)所接納。然而，CT對(duì)易損斑塊的評(píng)價(jià)仍受掃描時(shí)間段短、維度解像度高、運(yùn)動(dòng)者偽影、欠缺專屬導(dǎo)線、性價(jià)比低等諸多原因的影響。有觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然MR“黑血”科技能精確辨識(shí)頸動(dòng)脈易損斑點(diǎn)，但對(duì)其他動(dòng)脈床的掃描仍有一定的缺陷；MR檢驗(yàn)開(kāi)支便宜，不是篩檢易損斑塊的必備方式[8]。然而，“CT在偵測(cè)易損斑點(diǎn)領(lǐng)域具備遼闊的醫(yī)學(xué)運(yùn)用前途”這一理論已被許多影像學(xué)和心血管學(xué)者所接納。MRI未來(lái)的轉(zhuǎn)型應(yīng)側(cè)重于下列兩個(gè)領(lǐng)域：從病癥防治政策的視角，緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，清楚不易損斑塊的早期辨識(shí)特點(diǎn)，建立易損斑點(diǎn)量化評(píng)價(jià)規(guī)范和易損患者警告建模。為腦血管病的預(yù)防獲取了全新的政策和全新的路徑。在科技研制領(lǐng)域，本文分析了高靈敏度、低選擇性的靜脈斑塊分子樣品及適當(dāng)?shù)某鞉呙璺绞?，以克服流感血管時(shí)間段解像度缺乏造成的腎臟運(yùn)動(dòng)偽影長(zhǎng)、收集時(shí)間段短的難題。研究認(rèn)為，磁共振技術(shù)的急速轉(zhuǎn)型將使其在易損斑塊的影像評(píng)價(jià)之中展現(xiàn)關(guān)鍵作用[9]。從而協(xié)助醫(yī)學(xué)影像學(xué)和心血管外科醫(yī)生更好地認(rèn)識(shí)和了解CT對(duì)易損斑塊的分析意義。重點(diǎn)講解易損斑塊的表述和確診規(guī)范，有所不同掃描方式的較，CT偵測(cè)易損斑塊的優(yōu)劣，以及MRI在易損斑點(diǎn)醫(yī)學(xué)分析之中的全新成效。但是，該技術(shù)對(duì)于臨床活體斑塊檢測(cè)的應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步研究。

5.小結(jié)

總而言之，MRI具有高分辨率、無(wú)創(chuàng)以及可重復(fù)操作等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，但是其同樣具有應(yīng)用局限性以及容易受各種因素影響的不足，因此，臨床需要進(jìn)一步精進(jìn)對(duì)MRI的研究，從而將其更好地應(yīng)用于易損斑塊檢測(cè)中，輔助臨床對(duì)患者進(jìn)行更好的治療。