呂允鳳 鄧剛 國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心 （北京 100081）

內(nèi)容提要： “類案同判”是指法官正在審理的案件，應(yīng)當(dāng)與其所在法院和上一級法院已經(jīng)審結(jié)的或者其他具有指導(dǎo)意義的同類案件裁判尺度一致。同樣，對于醫(yī)療器械技術(shù)審評來說，相同品種的審評尺度應(yīng)當(dāng)把握一致，也是保證審評審批公正性的必要要求。醫(yī)療器械產(chǎn)品具有品種多、發(fā)展快、專業(yè)性強等特點，如何建立更為準(zhǔn)確、覆蓋面更廣的審評技術(shù)規(guī)范體系，使得審評更科學(xué)、更有原則，可以借鑒“類案同判”的法治思維，將審評要點的體系與指導(dǎo)原則體系相結(jié)合，建立動態(tài)更新的審評技術(shù)規(guī)范體系。

醫(yī)療器械產(chǎn)品具有品種多、發(fā)展快、專業(yè)性強等特點，如何建立更為準(zhǔn)確、覆蓋面更廣的審評技術(shù)規(guī)范體系，使得審評更科學(xué)、更有原則一直是醫(yī)療器械監(jiān)管的重要工作之一?！邦惏竿小笔侵阜ü僬趯徖淼陌讣?yīng)當(dāng)與其所在法院和上一級法院已經(jīng)審結(jié)的或者其他具有指導(dǎo)意義的同類案件裁判尺度一致。同樣，對于醫(yī)療器械技術(shù)審評而言，相同品種的審評尺度應(yīng)把握一致亦是保證審評、審批公正性的必要要求，可以借鑒“類案同判”的法治思維，將審評要點的體系與指導(dǎo)原則體系相結(jié)合，建立動態(tài)更新的審評技術(shù)規(guī)范體系。

1.醫(yī)療器械分類情況

醫(yī)療器械產(chǎn)品種類繁多，按照2017年8月31日國家藥監(jiān)局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》分為22個子目錄，22個子目錄項下分為206個一級產(chǎn)品類別和1157個二級產(chǎn)品類別，每個二級產(chǎn)品類別下還包括典型品名舉例共計6609個[1]?！夺t(yī)療器械分類目錄》不包括體外診斷試劑的分類，我國體外診斷試劑分類目前主要依據(jù)《6840體外診斷試劑分類子目錄（2013版）》進行分類，目前該目錄中包含766個品類的體外診斷試劑，每個品類下覆蓋不同的方法學(xué)。醫(yī)療器械主要依據(jù)產(chǎn)品描述與預(yù)期用途進行分類，相同品名下的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)組成等也會存在差異。因此，現(xiàn)有目錄內(nèi)產(chǎn)品種類數(shù)量可觀。另外，每年由國家藥監(jiān)局標(biāo)準(zhǔn)管理中心組織進行的新產(chǎn)品分類也逐年增加。

2.醫(yī)療器械審評面臨的挑戰(zhàn)

品類繁多、原理多樣、用途覆蓋面廣，帶來的是醫(yī)療器械涉及的專業(yè)及技術(shù)的復(fù)雜性，給醫(yī)療器械的監(jiān)管帶來了巨大的挑戰(zhàn)。如上市前技術(shù)審評環(huán)節(jié)，不同的醫(yī)療器械需要的專業(yè)性均較高，在對產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、驗證確認資料進行審評的過程中，不同品類的產(chǎn)品按照有源、無源、體外診斷分不同的部門進行審評。所有產(chǎn)品在技術(shù)審評過程中除依據(jù)法規(guī)規(guī)章進行合規(guī)性審核之外，技術(shù)審評的主要任務(wù)是依據(jù)醫(yī)療器械安全和性能基本原則進行技術(shù)審評。每種品類的產(chǎn)品因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)組成、基本原理、預(yù)期用途、性能等的不同，技術(shù)審評涉及的專業(yè)與安全有效性證據(jù)均不同。而對于同品類產(chǎn)品、不同的生產(chǎn)企業(yè)在注冊申報中能夠提交的安全有效性證據(jù)也參差不齊，對于審評環(huán)節(jié)來說，判定產(chǎn)品是否符合安全和性能基本原則，需要掌握相對統(tǒng)一的尺度，以確保同類產(chǎn)品均能夠達到目前認知水平下臨床使用要求。

針對產(chǎn)品的技術(shù)審評技術(shù)規(guī)范，國際通行做法是發(fā)布針對某個產(chǎn)品、某類產(chǎn)品或某個問題的技術(shù)指導(dǎo)原則，用于指導(dǎo)相關(guān)產(chǎn)品企業(yè)的研發(fā)驗證確認過程及技術(shù)審評過程。但指導(dǎo)原則的發(fā)布需要經(jīng)過立項、編寫、征求意見、專家研討、公開發(fā)布等過程，應(yīng)符合產(chǎn)品研發(fā)和臨床現(xiàn)狀，具有確切的科學(xué)證據(jù)。對于龐大種類的醫(yī)療器械而言，雖然近年來國家藥監(jiān)局不斷增加指導(dǎo)原則的立項和編寫，但截至目前近400個醫(yī)療器械相關(guān)指導(dǎo)原則的體系，無法較快覆蓋所有產(chǎn)品。技術(shù)審評過程中仍然有大量產(chǎn)品依靠審評經(jīng)驗來把握審評尺度，而不同資質(zhì)的審評員因為工作經(jīng)歷、經(jīng)驗的不同，對相同種類的產(chǎn)品把握尺度會存在差異，可能影響技術(shù)審評的公正性。

醫(yī)療器械技術(shù)審評中心建立的集體決策工作機制，對于重點產(chǎn)品的審評尺度把握起到了積極作用，但要在集體決策過程中對每一個產(chǎn)品進行詳細介紹討論是不可能實現(xiàn)的。產(chǎn)品的審評尺度仍然在產(chǎn)品審評環(huán)節(jié)進行掌握。同時，不同生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品申報時間存在差異，技術(shù)細節(jié)存在不同，證據(jù)組成和力度各異，行業(yè)和技術(shù)發(fā)展迅速，不同維度的差異導(dǎo)致審評尺度的把握上存在挑戰(zhàn)。

如何在技術(shù)審評過程中建立相對符合行業(yè)發(fā)展、符合現(xiàn)有認知水平的審評技術(shù)規(guī)范體系，讓不同經(jīng)驗的審評員在同類產(chǎn)品的把握上相對掌握較為統(tǒng)一的尺度，是科學(xué)監(jiān)管的重大挑戰(zhàn)，也是保證上市前審評公正性的重要課題。

3.關(guān)于建立審評技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系的思考與實踐

3.1 運用“類案同判”思維，建立動態(tài)審評要點編寫工作機制

2020年9月，最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于完善統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)工作機制的意見》，提出最高人民法院加強類案同判規(guī)則數(shù)據(jù)庫和優(yōu)秀案例分析數(shù)據(jù)庫建設(shè)，為審判人員辦案、院庭長監(jiān)督管理、審判委員會討論決定案件等提供決策參考。“類案同判”的推進對規(guī)范法官裁判權(quán)行使、統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)將發(fā)揮積極作用。

建立醫(yī)療器械技術(shù)審評技術(shù)規(guī)范體系，可以借鑒上述“類案同判”的思維與做法。對于相同品種和某些特定問題，以建立審評要點的形式進行審評要求的總結(jié)和覆蓋，將審評中的科學(xué)要求與重點內(nèi)容隨品種審評的進度及時形成審評要點并賦予版本號，建立統(tǒng)一的格式要求和管理要求。后續(xù)再有相類同品種審評時，一方面調(diào)取原已經(jīng)形成的審評要點作為審評依據(jù)，另一方面，當(dāng)出現(xiàn)新問題、新認識時，及時將原審評要點進行版本更新，不斷優(yōu)化，確保審評要點符合當(dāng)前科學(xué)認知，形成新的版本。隨著時間推進，將形成越來越廣泛覆蓋的產(chǎn)品審評要點，并形成動態(tài)修改的審評技術(shù)規(guī)范體系。審評要點的編寫過程與集體決策相結(jié)合，每個審評要點部門內(nèi)集體決策，形成統(tǒng)一認識，統(tǒng)一管理與執(zhí)行。比較成熟的審評要點或行業(yè)急需的內(nèi)容，可以適時對外公開。

3.2 依托審評要點，動態(tài)管理指導(dǎo)原則體系

審評要點的積累將為指導(dǎo)原則的編寫與修訂建立堅實的基礎(chǔ)，形成厚實的積累。無論對于后續(xù)指導(dǎo)原則立項的選擇、修訂、編寫，都提供了最豐富的依據(jù)和素材。審評要點的內(nèi)容可以直接作為指導(dǎo)原則中的重點內(nèi)容。

對于已有指導(dǎo)原則的品種或問題，可以同步對指導(dǎo)原則進行評估，評估現(xiàn)有指導(dǎo)原則是否仍符合當(dāng)前科學(xué)認知，是否需要修訂。如不需修訂則不需重復(fù)編寫審評要點，如需要修訂則以審評要點形式進行總結(jié)，在適當(dāng)時進行指導(dǎo)原則修訂立項。對于尚無指導(dǎo)原則的品種或問題，可將審評要點內(nèi)容不斷優(yōu)化，形成統(tǒng)一認識后適時轉(zhuǎn)化為公開發(fā)布的指導(dǎo)原則。審評要點的編寫基于日常審評項目，因此基于審評要點的積累，指導(dǎo)原則的立項將更加緊扣行業(yè)內(nèi)的熱點產(chǎn)品與新的發(fā)展。

將審評要點與指導(dǎo)原則相結(jié)合，形成總體的審評技術(shù)規(guī)范動態(tài)體系。

3.3 建立動態(tài)審評技術(shù)規(guī)范體系的作用

基于建立的動態(tài)審評技術(shù)規(guī)范體系，在同類產(chǎn)品審評時，將形成相對統(tǒng)一的審評尺度，最大可能避免相同產(chǎn)品不同主審之間科學(xué)性要求的差異，提高同類產(chǎn)品技術(shù)審評的公正性與公平性。

審評要點的編寫與修訂實時跟蹤最新產(chǎn)品審評過程，與指導(dǎo)原則相比靈活性更強，能夠作為現(xiàn)行指導(dǎo)原則體系的有效補充，更大范圍覆蓋現(xiàn)有技術(shù)依據(jù)體系，更貼近醫(yī)療器械產(chǎn)品多樣性的特點。同時，建立動態(tài)的審評技術(shù)規(guī)范體系，將有效形成審評經(jīng)驗積累和科學(xué)認識的積累，提升審評人員整體的專業(yè)水平。

3.4 及時公布審評要點，最大程度公開審評要求

對于相對形成較為公認的、共識性的審評要點，在正式編寫指導(dǎo)原則之前，可對外公開，這將最大程度向行業(yè)傳遞最新的審評共識與理念，對特定產(chǎn)品的研發(fā)、申報形成指導(dǎo)。截止目前，器審中心已陸續(xù)公開了十余個審評要點，其中包括針對某類產(chǎn)品的審評要點，如《深度學(xué)習(xí)輔助決策醫(yī)療器械軟件審評要點》；也包括針對某一個產(chǎn)品的審評要點，如《人類SDC2基因甲基化檢測試劑臨床試驗資料技術(shù)審評要點》；還包括針對某項問題的專門的審評要點，如《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗原檢測試劑硝酸纖維素膜原材料變更技術(shù)審評要點（試行）》，這項審評要點旨在解決新冠抗原檢測試劑大規(guī)模上市后主要的原材料硝酸纖維素膜進行變更供應(yīng)商的驗證要求，指導(dǎo)企業(yè)高效完成臨床抗疫急需產(chǎn)品的變更驗證。這些審評要點的及時公開，為行業(yè)發(fā)展指明了具體方向，也為解決具體問題提供了技術(shù)依據(jù)。

3.5 應(yīng)急審評中動態(tài)審評技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系的實踐

上述動態(tài)審評技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系在新冠疫情相關(guān)診斷產(chǎn)品的應(yīng)急審評中發(fā)揮了重要作用。2020年2月，面對臨床急需新型冠狀病毒（2019-nCoV）診斷產(chǎn)品上市的緊急需求，行業(yè)亟需產(chǎn)品研發(fā)和申報的具體指導(dǎo)，器審中心迅速組織編寫發(fā)布了《2019新型冠狀病毒核酸檢測試劑注冊技術(shù)審評要點》[2]《2019新型冠狀病毒抗原抗體檢測試劑注冊技術(shù)審評要點（試行）》[3]兩項審評要點并對外公開，對行業(yè)與審評過程形成技術(shù)指導(dǎo)。這兩項審評要點在后續(xù)診斷產(chǎn)品的研發(fā)、申報和審評中作為最直接、具體的技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)了大量產(chǎn)品的應(yīng)急上市，為我國乃至全球的疫情防控提供了有力保障。隨著疫情防控進入常態(tài)化，在2022年3月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新冠病毒抗原檢測應(yīng)用方案（試行）》，抗原試劑的使用要求發(fā)生變化，針對抗原試劑的新的審評要點《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗原檢測試劑注冊技術(shù)審評要點（試行）》[4]迅速發(fā)布，適應(yīng)臨床需求，迅速調(diào)整了抗原試劑的用途與申報要求。在三個審評要點執(zhí)行過程中，隨著批準(zhǔn)產(chǎn)品的增加，相關(guān)產(chǎn)品的技術(shù)規(guī)范逐漸更為清晰成熟，在總結(jié)審評經(jīng)驗基礎(chǔ)上，器審中心最終形成了《新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測試劑注冊審查指導(dǎo)原則》《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗體檢測試劑注冊審查指導(dǎo)原則》《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗原檢測試劑注冊審查指導(dǎo)原則》三項指導(dǎo)原則正式版本并公開發(fā)布[5]。指導(dǎo)原則的發(fā)布為后續(xù)相關(guān)產(chǎn)品提供了更明確的技術(shù)指導(dǎo)。在上述動態(tài)技術(shù)規(guī)范體系指導(dǎo)下，截止2022年5月，已有106個新冠相關(guān)診斷試劑產(chǎn)品上市，包括38個核酸檢測試劑、37個抗體檢測試劑和31個抗原檢測試劑，我國批準(zhǔn)的檢測試劑性能在國內(nèi)抗疫過程中和全球的使用過程中都獲得了良好的反饋，產(chǎn)品的可靠性與高質(zhì)量在抗疫實踐中得到了驗證。

上述實踐證明，實施動態(tài)的審評技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系，具有靈活、高效的特點，并能夠?qū)π袠I(yè)形成有效的、及時的指導(dǎo)。

4.小結(jié)

審評的基本依據(jù)是安全有效基本原則，而針對不同的產(chǎn)品，其評價產(chǎn)品安全有效的方法、標(biāo)準(zhǔn)、工具各有不同，甚至隨著臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，同類產(chǎn)品在不同階段其風(fēng)險收益比的接受程度也會不斷發(fā)展，建立動態(tài)的、緊跟行業(yè)發(fā)展的科學(xué)的審評技術(shù)規(guī)范體系不僅關(guān)系到審評的公正性，對審評的科學(xué)性也至關(guān)重要。審評要點與指導(dǎo)原則的結(jié)合，相對于僅依靠指導(dǎo)原則體系的審評技術(shù)規(guī)范體系更具有以下幾大優(yōu)勢：專業(yè)性更接近當(dāng)前認知和行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，時效性更強；編寫方式隨產(chǎn)品審評推進，立項與編寫更靈活；動態(tài)調(diào)整，審評要點與指導(dǎo)原則適時轉(zhuǎn)化，更能及時總結(jié)經(jīng)驗；審評依據(jù)細節(jié)化，更有利于同類產(chǎn)品、同類問題審評尺度的一致，提升審評工作的公正性，減少自由裁量帶來的影響。