鄧翠雯 任力杰（通訊作者）

（1.廣州醫(yī)科大學，廣東廣州 511436；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 51800）

因社會發(fā)展，為緩解醫(yī)療緊張、改善醫(yī)療資源分布不均、落實分級診療制度及國家政策大力支持等原因，全科醫(yī)學進入了快速發(fā)展階段。但全科醫(yī)師質量參差不齊，地區(qū)差異比較明顯[1]。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對全科醫(yī)學科的持續(xù)發(fā)展起到了關鍵作用，是培養(yǎng)高質量的全科醫(yī)師的主要途徑[2-3]。全國各地區(qū)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學方式有所不同，本文歸納整理了我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學方式，現(xiàn)報告如下。

1 以授課為基礎的教學模式（Lecture Based Learning，LBL）

LBL為傳統(tǒng)教學模式，是以教師課堂教學為主的灌輸式教學模式[4]。授課教師采用多媒體授課，課后留置思考題或采用答疑模式進一步加深對授課內容的理解。采用該種教學方式可以在短時間內向規(guī)培醫(yī)師傳授大量的知識，但是該種教學模式存在諸多不足。首先，該教學模式以教師為主導，規(guī)培醫(yī)師被動接受，規(guī)培醫(yī)師知識量掌握的多少，一定程度取決于授課教師的經驗是否豐富；其次，該模式以理論知識為主，多與臨床脫節(jié)，很難發(fā)揮他們的積極主動性，難以培養(yǎng)他們的臨床思維與臨床決策能力；再者，該模式主要講解常見病、多發(fā)病，規(guī)培醫(yī)師被書本內容束縛，忽略了知識在臨床中的應用和提升。

2 以問題為基礎的教學模式（Problem-based learning，PBL）

PBL是一套設計學習情境、以問題為基礎、學生為中心的教學模式[5]。1969年，首先由加拿大Memaster大學的Barrows教授提出[6]。教師圍繞某一醫(yī)學專題或者病例診治問題，組織學員進行探討學習，教師指導并重點分析問題癥結，給出正確的診斷和治療方法，并舉一反三進行鑒別診斷。其核心目的是培養(yǎng)學員的自主學習的積極性、分析問題和評判性思維能力[7]。該模式的優(yōu)點在于讓規(guī)培醫(yī)師參與了問題的討論過程，提高了其分析和解決問題的能力，鍛煉其批判性思維能力。該模式雖然調動了學員的自主學習的積極性，并一定程度提高了學員的思維能力，但是其以解決理論知識問題為主，往往缺乏臨床實踐運用，并且學員對知識掌握缺乏系統(tǒng)性和全面性[8]。

3 以病例為基礎的教學模式（Case-based learning，CBL）

CBL是以典型或疑難病例為基礎的教學模式，是基于PBL發(fā)展而來的全新的教學模式[9]。其是一種以案例為導向、問題為基礎、學生為中心、教師加以引導的教學方式[10]。教師首先選擇典型或疑難病例向學員提出相關問題，讓學員進行系統(tǒng)性準備相關知識點，然后讓學員們以小組討論的形式進行解答，最后教師予以總結和分析。這是一個系統(tǒng)的認知、交流和協(xié)作的過程。在教學過程中，以學員為中心，能夠充分調動學員的自主學習能力，如查找文獻資料，系統(tǒng)認知該種疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案等。在解答過程中學員們相互交流溝通，可以彌補自身學習深度的不足，并汲取其他學員優(yōu)秀的學習方法。學員可以在教學過程中整合原有的知識及新獲得的知識，建立新的知識網絡系統(tǒng)，學習效率得到提升。但是CBL教學在現(xiàn)實施行過程中仍存在不少問題，如對于學習能力較強的學員，在討論過程中，因準備充分，頻頻發(fā)言，展現(xiàn)自我，更能得到教師賞識，提高自信心。而對于基礎能力較差及較為懶惰的學員則收益較少，討論過程中，往往因為準備不足，缺乏自信心，沉默寡言，會更加自卑。因此CBL教學并不能適應每個學員。

4 以團隊為基礎的教學模式（Team-based learning，TBL）

TBL以團隊為基礎的教學模式，于2002年，由美國Oklahomad大學的Michaelsen教授首先提出[11]。TBL教學是在以PBL為基礎建立的一種有助于提升學習者團隊協(xié)作精神，注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實踐特點的新型教學模式[12]。在臨床教學過程中，教師精心設計的問題，制定明確學習目標，小組內或組間討論，并及時檢驗學習效果。其主要優(yōu)勢在于利用學員之間的相互協(xié)作，討論式學習和互教互學的拓展性學習，既可以縮小學員的差距，又培養(yǎng)了學員的團隊合作和人機交往能力。TBL缺點在于對教師要求較高，備課時間長，既往精心設計跟臨床密切相關的問題，又要引起學員的討論，后期需要對學員學習效果進行檢驗評估。學員在學習過程中也需要一個較好的組織者，可以協(xié)調學員的分工和溝通，這些都需要耗費大量的人力資源和時間成本。

5 情景模擬教學模式（Role play，RP）

RP情景模擬教學模式，是以學員為中心，互相模擬、情景再現(xiàn)，通過學員的自我表現(xiàn)，教師評價并掌握知識重點的一種教學方式[13]。教師對重點疾病進行設計，學員通過模擬表演，全面、深入、生動形象地展現(xiàn)疾病的發(fā)展過程，并反復觀看模擬過程的錄像進行自我評價及教師的現(xiàn)場總結、點評，讓學員可以清晰認識到自身存在的問題，既可以加深對相關疾病的認知，并培養(yǎng)了臨床思維能力，提升臨床操作技能[14]?；谠摲N模式下，其優(yōu)點在于學員通過這種沉浸式的學習方式，可以提升學習效率[15]。學員們在角色扮演的同時也擴展了人際關系，和醫(yī)患關系的互換更能體會患者的心境，對于以后真正接診患者更能進一步了解患者所需，更能急人之所急。其缺點在于這種教學模式需要耗費大量的人力、物力，不能遍及大部分疾病，較為適合臨床操作模擬和門診教學。

6 導師負責制教學模式（Tutor-responsible system）

導師負責制教學模式是指在遴選導師的基礎上，由全科醫(yī)學科教研組成員組成，實行帶教老師和規(guī)陪學員之間一對一導師帶教制度并進行全程的教學指導和管理[16]。導師負責制起源于英國牛津大學的的導師制，其目的旨在“關注學員和鼓勵學員的個性發(fā)展為核心，以導師和學員合作互動為基礎，以培養(yǎng)學員探究獨立思考的能力為目的”[17]。導師在教學過程中不僅注重知識理論的傳授，臨床實踐操作的指導，還要引導學員的思想、生活等，更有利于學員的身心健康成長。全科醫(yī)學目前多實施雙導師制度，即全科醫(yī)學科教研組成員導師和社區(qū)衛(wèi)生服務中心導師。目的充分發(fā)揮導師與學員的互動，及時發(fā)現(xiàn)學員在規(guī)范化培訓過程中的問題，給予及時的引導和解決，從而提高培訓效果。其缺點在于全科住院醫(yī)師規(guī)培基地及導師要求較高，在學員較多、導師較少的情況下難以實行一對一的導師負責制，往往面臨一對多的導師負責制，導師的指導和管理將得不到具體落實，難以發(fā)揮該制度的優(yōu)勢。

7 病例為中心、問題為基礎、社區(qū)為導向的教學模式（Case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC）

CPC是指以病例為中心、問題為基礎、社區(qū)為導向的教學模式，CPC的教學目的是傳授學員相關疾病基礎理論知識，提升學員的臨床技能，培養(yǎng)學員獨立思考和臨床實際應用能力[18]。導師首先向學員教授相關疾病的理論知識，并提出相關問題或學員帶著自身的疑問到全科醫(yī)學科門診或社區(qū)門診觀察該疾病的患者診治過程或教學查房，學員回顧或者查閱該疾病的相關文獻，學員及教師討論疾病的診治過程和問題解決情況。這不僅可以讓學員系統(tǒng)學習相關疾病的診治，也可以讓學員了解社區(qū)的實踐的特點和要求，同時學員因帶著問題去臨床實踐，可以提高學員的積極性主動性和針對性，提升學員的臨床技能和思維能力。CPC實現(xiàn)了從“理論”到“實戰(zhàn)的轉變”學員通過臨床實踐，對具體的教學內容有一定的程度的掌握和鞏固[19]。

8 網絡信息教學模式（Network information）

網絡信息教學模式為學員提供跨時間、跨空間的培訓平臺，可以有效緩解當前全科醫(yī)師崗位緊缺與培養(yǎng)周期長的矛盾[20]。網絡教學可以為學員提供各種教學資源，如自主學習系統(tǒng)、疾病診療系統(tǒng)、在線考核系統(tǒng)和在線交流系統(tǒng)（如微信、釘釘?shù)绕脚_）等數(shù)據庫。學員可以自主選擇或反復學習，使得臨床理論、思維及技能的提升。目前網絡教學多用于學員的繼續(xù)教育學習。今年新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生，使得網絡教學的優(yōu)勢更為突出。網絡信息教學模式的優(yōu)勢在于學員學習資源不受限制，學習時間和空間沒有限制。網絡教學方式也豐富多樣，可以有教師傳統(tǒng)授課模式通過多媒體向學員傳授知識；也可以采取網絡會議形式學員，教師一起在通過網絡共同學習、討論相關疾病知識。

9 小結與展望

目前不少全科住院醫(yī)師規(guī)培基地的教學模式，不僅局限于單一的教學模式，更多的趨向了多樣化、合作化、靈活化、精細化、現(xiàn)代化，并取得了一定的成效[21]。但仍有不少全科規(guī)培基地在開展新教學模式時，會不自主走進一個誤區(qū)：現(xiàn)代教育技術手段+傳統(tǒng)教學模式=新型教學模式。仍沒有從根本上改變傳統(tǒng)教學模式，沒有跳出教師為中心的教學模式，沒有達到理想的教學目標[22]。目前教學方式多種多樣，可靈活選擇，教學方式該如何選擇和變革，應根據規(guī)培基地現(xiàn)有的軟、硬件設施，因地制宜，因材施教發(fā)展適合自身的教學方式。目前我院作為全科規(guī)培基地的協(xié)同單位，有全科醫(yī)學科、全科教研室、臨床技能培訓中心、多媒體教室和多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為教學場地，目前選擇的教學方式為多元化教學模式，綜合導師負責制等教學方式，滿足了學員情景模擬訓練、CPC教學模式需求，提高全科醫(yī)師的理論和臨床實踐技能，并關心學員的心理問題。目前正在實行階段，需要進一步評估成效，以便進一步改善教學方式，從臨床中來到臨床中去。