洑曉哲 張楷童 趙進(jìn)喜 馮沁祺 張耀夫 劉江騰

陽(yáng)明病應(yīng)用小柴胡湯，見(jiàn)于《傷寒論》第229條和第230條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏,小便自可，胸脅滿(mǎn)不去者,與小柴胡湯?！薄瓣?yáng)明病,脅下硬滿(mǎn),不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下,胃氣因和，身濈然汗出而解”。有關(guān)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議頗多。這些觀(guān)點(diǎn)對(duì)認(rèn)識(shí)陽(yáng)明病小柴胡湯證有一定意義，但仍有不少疑難之處難以得到合理的解釋。筆者認(rèn)為，陽(yáng)明病是陽(yáng)明體質(zhì)之人為病，但其證候仍為小柴胡湯證，具體辨析如下。

1 歷代學(xué)者對(duì)《傷寒論》第229、230條陽(yáng)明病應(yīng)用小柴胡湯的認(rèn)識(shí)

1.1 成無(wú)己等醫(yī)家認(rèn)為此處“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是少陽(yáng)病

成無(wú)己認(rèn)為“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是少陽(yáng)病?！蹲⒔鈧摗吩唬骸按蟊沅缯?，應(yīng)氣降而胸脅滿(mǎn)去；今反不去者，邪氣猶在半表半里之間，與小柴胡湯，以去表里之邪?！薄懊{下硬滿(mǎn)，雖不大便而嘔，舌上白胎者，為邪未入府，在表里之間”，認(rèn)為此時(shí)邪氣在表里之間，還未入府，當(dāng)用小柴胡湯去表里之邪。成無(wú)己所說(shuō)的“半表半里”，即少陽(yáng)病位之意[1]。方有執(zhí)《傷寒論條辨》曰：“潮熱，少陽(yáng)陽(yáng)明之涉疑也，大便溏，小便自可，胃不實(shí)也，胸脅滿(mǎn)不去，則潮熱仍屬少陽(yáng)，故須仍從小柴胡。即使不大便，而脅下硬滿(mǎn)，若有嘔與舌胎，則少陽(yáng)為多，亦當(dāng)從小柴胡”，認(rèn)為其潮熱當(dāng)屬少陽(yáng)病?！秱摗饭倘辉貌窈鷦┲委煶睙幔绲?04條曰：“傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱……先宜服小柴胡湯以解外”；但對(duì)于潮熱的病機(jī)，認(rèn)為“潮熱者，實(shí)也”，仍屬陽(yáng)明“胃家實(shí)”，非少陽(yáng)病表現(xiàn)。徐靈胎《傷寒論類(lèi)方》曰：“陽(yáng)明潮熱乃當(dāng)下之癥，因大便、小便自可，則里癥未具。又胸脅嘗滿(mǎn)，則邪留少陽(yáng)無(wú)疑，用此湯和解之?！蓖瑯诱J(rèn)為本證應(yīng)屬少陽(yáng)病范疇，當(dāng)以小柴胡湯和解之。但若本證真為少陽(yáng)病，為何仲景仍冠之以“陽(yáng)明病”之名，復(fù)又出現(xiàn)“潮熱”“大便硬”等陽(yáng)明病表現(xiàn)？這些疑問(wèn)均未得到合理的解釋。

1.2 尤在涇等醫(yī)家認(rèn)為此處“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是陽(yáng)明傳入少陽(yáng)

尤在涇認(rèn)為“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是陽(yáng)明病傳入少陽(yáng)病。《傷寒貫珠集》曰：“潮熱者，胃實(shí)也，胃實(shí)則大便硬，乃大便溏小便自可胸脅滿(mǎn)不去，知其邪不在于陽(yáng)明之腑，而入于少陽(yáng)之經(jīng)。”“此亦陽(yáng)明傳入少陽(yáng)之證”。喻嘉言《尚論篇》曰：“潮熱本陽(yáng)明胃實(shí)之候，苦大便溏。小便自可，則胃全不實(shí)，更加胸脅滿(mǎn)不去，則證已傳入少陽(yáng)矣，惟小柴胡湯一方，合表里中而總和之?！倍呔J(rèn)為該證當(dāng)為陽(yáng)明傳入少陽(yáng)所致。歷代醫(yī)家對(duì)這一觀(guān)點(diǎn)多有爭(zhēng)議，如柯琴就指出：“若謂陽(yáng)明傳入少陽(yáng)，則謬矣?！逼毡檎J(rèn)為，六經(jīng)有“循經(jīng)傳”的規(guī)律[2]，陽(yáng)明之邪可按順序傳入少陽(yáng)。但《傷寒論》第184條指出：“陽(yáng)明居中,主土也,萬(wàn)物所歸,無(wú)所復(fù)傳?！标?yáng)明已是萬(wàn)物所歸之處，不再向他經(jīng)傳變，又如何傳入少陽(yáng)呢？因此這一觀(guān)點(diǎn)仍有錯(cuò)謬之處。

1.3 李克紹等醫(yī)家認(rèn)為此處“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是少陽(yáng)傳入陽(yáng)明

李克紹認(rèn)為“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是少陽(yáng)病傳入陽(yáng)明病?！秱撜Z(yǔ)釋》曰：“陽(yáng)明病，胸脅滿(mǎn)未去者，與小柴胡湯。往來(lái)寒熱變?yōu)槌睙?，是熱邪已由少?yáng)進(jìn)入陽(yáng)明。在發(fā)潮熱情況下的大便溏，是粘而不硬，不是鴨溏。小便自可，是小便一般，次數(shù)不多，量也不太多，說(shuō)明陽(yáng)明熱而未實(shí)。先解外后攻里，先與以小柴胡湯，俟胸脅不滿(mǎn)之后，再治其里”，認(rèn)為該證病機(jī)為少陽(yáng)傳入陽(yáng)明，但陽(yáng)明之邪未實(shí)，故仍以小柴胡湯解其表邪。但陽(yáng)明病提綱證指出：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！比绻咀C為少陽(yáng)傳入陽(yáng)明，又有大便不暢等里實(shí)證，治當(dāng)以瀉下之法。本證雖有柴胡湯證，承氣湯類(lèi)方或許不宜使用，亦必以柴胡加芒硝湯等方治之。而仲景未用陽(yáng)明病瀉下之法，僅以小柴胡湯治之，言邪氣由少陽(yáng)傳入陽(yáng)明，似有不妥。

1.4 柯琴等醫(yī)家認(rèn)為此處“陽(yáng)明病”實(shí)質(zhì)是陽(yáng)明少陽(yáng)合病

柯琴《傷寒來(lái)蘇集》曰：“潮熱已屬陽(yáng)明，然大便溏而小便自可，未為胃實(shí)。胸脅苦滿(mǎn)，便用小柴胡和之，熱邪從少陽(yáng)而解，不復(fù)入陽(yáng)明矣。上條經(jīng)四五日，是太陽(yáng)少陽(yáng)并病，此是陽(yáng)明少陽(yáng)合病。”柯氏認(rèn)為少陽(yáng)之氣游行三焦，與小柴胡轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞，則上焦氣化始通，津液得下，胃家不實(shí)大便自輸。黃元御《傷寒說(shuō)意》曰：“陽(yáng)明病，外發(fā)潮熱，而大便稀溏，小便自可，胸脅滿(mǎn)硬不消者，是胃氣上逆，膽經(jīng)不降，少陽(yáng)甲木之賊戊土也。宜小柴胡湯，瀉少陽(yáng)之經(jīng)邪，補(bǔ)陽(yáng)明之腑氣。經(jīng)腑松暢，則上焦通而津液降，胃氣調(diào)和，汗出表解矣?！眲⒍芍邸秱撛徑狻氛J(rèn)為不大便并非陽(yáng)明腑實(shí)，而是少陽(yáng)樞機(jī)不利津液不下所致，指出：“少陽(yáng)受邪，經(jīng)氣不利，則脅下硬滿(mǎn)；影響胃氣不和，則生嘔吐；氣郁而津液不達(dá)、腸道失調(diào)，故大便不下?！薄秱撔Ｗⅰ芬仓赋觯骸靶〔窈鷾袃?nèi)和陽(yáng)明之功，能和解樞機(jī)而暢通三焦，故對(duì)少陽(yáng)兼太陽(yáng)病或兼陽(yáng)明病者，皆有施用之機(jī)會(huì)?！钡倬霸娜苑Q(chēng)之為“陽(yáng)明病”，而非陽(yáng)明少陽(yáng)合病。此觀(guān)點(diǎn)仍有附會(huì)之嫌，不能符合仲景原意。

除上述觀(guān)點(diǎn)外，也有部分醫(yī)家認(rèn)為，《傷寒論》條文并非小柴胡湯證，臨床當(dāng)用其他方劑治療。舒馳遠(yuǎn)《傷寒集注》認(rèn)為此證當(dāng)屬“胃中留飲，旁流入脅”，雖然是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，但不宜用小柴胡湯解表，當(dāng)用人參、白術(shù)、生姜、半夏、砂仁、草果等藥理中逐飲，不大便者可合小承氣湯微下之；汪蓮石《傷寒論匯注精華》認(rèn)同舒氏的觀(guān)點(diǎn)，但用方上略有不同，他認(rèn)為仍可以小柴胡湯為底方加減，但若見(jiàn)“大便溏，小便自可”之癥，則當(dāng)“去黃芩，易以白術(shù)、砂仁，重加姜、棗為合”。且胃中留飲當(dāng)為陰邪，不宜再用小承氣湯攻下。鄭欽安《傷寒恒論》認(rèn)為大便溏、發(fā)潮熱等證應(yīng)溫中，而非柴胡湯所宜，當(dāng)用理中湯加砂仁半夏治之，而230條邪陷于胸胃之間較229條陷于大腸更重，故主張小柴胡湯重加大黃，俾土木之氣舒則內(nèi)暢，津液通而胃氣自和。

2 基于三陰三陽(yáng)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的陽(yáng)明病應(yīng)用小柴胡湯的認(rèn)識(shí)

2.1 小柴胡湯固然與少陽(yáng)病關(guān)系密切，但并非少陽(yáng)病專(zhuān)方

小柴胡湯的癥狀表現(xiàn)繁多，常有醫(yī)家認(rèn)為，小柴胡湯是少陽(yáng)病的代表方劑。解釋陽(yáng)明病小柴胡湯證，也常將小柴胡湯與少陽(yáng)病等同。但若囿于這一觀(guān)點(diǎn)，則難以解釋陽(yáng)明病應(yīng)用小柴胡湯的病因病機(jī)，難免有穿鑿附會(huì)之嫌?！秱摗分刑峒靶〔窈鷾珬l文共19次，其中于少陽(yáng)病篇中僅出現(xiàn)一次，大部分出現(xiàn)在太陽(yáng)病篇，陽(yáng)明病、厥陰病、瘥后勞復(fù)等篇目也有提及，可見(jiàn)小柴胡湯并非僅能應(yīng)用于少陽(yáng)病。于少陽(yáng)病而言，少陽(yáng)病提綱證也不同于小柴胡湯證?！秱摗返?63條曰：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！鄙訇?yáng)之氣郁而化火，火性炎上，上擾清竅，故見(jiàn)口苦、咽干、目眩之癥，治療當(dāng)火郁發(fā)之，用清透少陽(yáng)之藥，如柴胡、黃芩、丹皮、山梔等。但小柴胡湯主癥為“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，其病因是“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，其病機(jī)是“半在里半在外”[1]，除肝膽郁熱以外，仍兼有里虛之證；故其方中雖有柴胡、黃芩等清透外邪之藥，但仍以人參、大棗、甘草等藥治其里虛，扶助正氣。且《傷寒論》少陽(yáng)病篇應(yīng)用小柴胡湯也非治療典型少陽(yáng)病，《傷寒論》266條曰：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿(mǎn)，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”，明確提出此非邪氣直接侵入少陽(yáng)的典型少陽(yáng)病，而是由太陽(yáng)病失治誤治后轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，為正氣不足，正邪交爭(zhēng)，邪氣入里所致。因此，小柴胡湯并非少陽(yáng)病專(zhuān)方，其臨床應(yīng)用范圍廣泛，“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，在太陽(yáng)病、陽(yáng)明病等治療中也可應(yīng)用。

2.2 “陽(yáng)明病”的實(shí)質(zhì)為陽(yáng)明體質(zhì)之人患病

此處“陽(yáng)明病”是指陽(yáng)明體質(zhì)之人為病，但其證候仍為肝膽郁熱的小柴胡湯證。趙進(jìn)喜教授[3]基于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想，提出三陰三陽(yáng)系統(tǒng)論、三陰三陽(yáng)體質(zhì)論，認(rèn)為《傷寒論》的“陽(yáng)明病”含義復(fù)雜，既可以指陽(yáng)明系統(tǒng)為病，也可以指陽(yáng)明體質(zhì)之人為病。陽(yáng)明系統(tǒng)主導(dǎo)人體胃腸通降、傳導(dǎo)化物功能，與脾、胃、大腸、小腸等臟腑功能關(guān)系密切。陽(yáng)明體質(zhì)之人常存在胃腸通降功能失調(diào)，腸道傳導(dǎo)失職等病機(jī)，得病后易向陽(yáng)明系統(tǒng)病變轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)大便不暢等癥狀。故治療陽(yáng)明病，多用承氣湯、麻子仁丸等方劑通腑瀉熱，或用白虎湯等方清瀉里熱。但陽(yáng)明體質(zhì)之人得病后表現(xiàn)多樣，除典型的陽(yáng)明病“胃家實(shí)”外，同樣可以出現(xiàn)其他證候表現(xiàn)，如《傷寒論》234、235條曰：“陽(yáng)明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”“陽(yáng)明病脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”等條文，針對(duì)陽(yáng)明體質(zhì)感受風(fēng)寒，有表證者，仍可應(yīng)用桂枝湯、麻黃湯等治療。陽(yáng)明體質(zhì)患者，如感受外邪，或情緒抑郁不舒，也可出現(xiàn)小柴胡湯證的癥狀表現(xiàn)。

《傷寒論》第229條曰：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏,小便自可，胸脅滿(mǎn)不去者,與小柴胡湯?！标?yáng)明體質(zhì)之人體內(nèi)素有郁熱，故常可見(jiàn)“潮熱”。若為陽(yáng)明腑實(shí)證，則當(dāng)有“大便硬”；本條文卻為“大便溏，小便自可”，可見(jiàn)患者胃中尚有津液，與陽(yáng)明腑實(shí)之燥熱不同。而“胸脅滿(mǎn)不去”之癥，是由于表邪未解，里有郁熱，正邪相搏，結(jié)于脅下，此為典型的小柴胡湯證。第230條曰：“陽(yáng)明病,脅下硬滿(mǎn),不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯”，其中雖有“不大便”的表現(xiàn)，似與陽(yáng)明腑實(shí)證類(lèi)似，但其嘔吐癥狀突出。《傷寒論》204條曰：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻下之?！北緱l文患者雖有“不大便”等陽(yáng)明證，仍不能徑用承氣湯類(lèi)方攻下。觀(guān)其癥狀，又可見(jiàn)“脅下硬滿(mǎn)”等肝膽郁熱證，且第379條指出：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，故仍以小柴胡湯治之。其“不大便”的原因，當(dāng)為陽(yáng)明體質(zhì)之人內(nèi)有郁熱，平素即大便偏干，此時(shí)外感邪氣，氣機(jī)郁滯，津液輸布受阻所致。其病機(jī)仍側(cè)重于肝膽郁熱，仍當(dāng)治以小柴胡湯[4]。方中以柴胡、黃芩清透少陽(yáng)，半夏、干姜和其胃氣，人參、大棗、甘草補(bǔ)其里虛，能宣透三焦，清解郁熱。陽(yáng)明體質(zhì)之人服小柴胡湯后，上焦氣機(jī)得通，肺氣通暢，肺通調(diào)水道功能恢復(fù)正常，則津液能夠向下輸布，濡潤(rùn)脾胃；脾胃為氣機(jī)升降之樞，主運(yùn)化水濕，津液輸布正常，則胃氣和順，大便得通；在表邪氣得解，營(yíng)衛(wèi)和順，則濈然汗出，此即《傷寒論》“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之意。

2.3 小柴胡湯治療陽(yáng)明病的臨床應(yīng)用

小柴胡湯治療陽(yáng)明病，其臨床應(yīng)用范圍廣泛，常見(jiàn)于多種消化系統(tǒng)疾病，如急性膽道感染、慢性膽囊炎和膽汁反流性胃炎等，或其他具有潮熱、脅痛、便秘或腹瀉等癥狀的內(nèi)分泌病、代謝病、感染性疾病等患者均可使用。臨床研究也顯示，小柴胡湯治療慢性膽囊炎有效率高于對(duì)照組，且能降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[7]；此外，小柴胡湯可提高膽汁反流性胃炎患者一氧化氮水平與超氧化物歧化酶含量，改善臨床癥狀[8]。臨床應(yīng)用小柴胡湯，須重視柴胡的用量，如用之治療外感發(fā)熱，當(dāng)重用柴胡[9-10]，《傷寒論》原文用量為八兩，現(xiàn)代常用量為24～30 g；若用以清解肝膽郁熱，則常用柴胡9～12 g、黃芩6～9 g。隨癥加減，如肝氣郁結(jié)證候明顯者，可配合四逆散或香蘇散理氣和胃；若兼脅痛者，可配合金鈴子散，加川楝子9～12 g、元胡9～30 g；若兼燒心反酸者，可配合左金丸，加吳茱萸1.5～3 g、黃連9～12 g。

3 小結(jié)

歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)明病應(yīng)用小柴胡湯的認(rèn)識(shí)不一，大致可分為少陽(yáng)病說(shuō)、陽(yáng)明傳入少陽(yáng)說(shuō)、少陽(yáng)傳入陽(yáng)明說(shuō)、陽(yáng)明少陽(yáng)合病說(shuō)等多種觀(guān)點(diǎn)，也有部分醫(yī)家認(rèn)為此非小柴胡湯證而改用他方治療。筆者認(rèn)為，該條文“陽(yáng)明病”的實(shí)質(zhì)是陽(yáng)明體質(zhì)，該證候的病機(jī)為陽(yáng)明體質(zhì)之人為病，但其證候仍為小柴胡湯證。由此可見(jiàn)，小柴胡湯證并非少陽(yáng)病專(zhuān)方，在陽(yáng)明病乃至太陽(yáng)病、厥陰病等疾病的治療中均可應(yīng)用。