楊磊 岳廣欣 樊新榮

“陽不入陰”涵義現(xiàn)今不詳，目前尚缺乏關(guān)于其內(nèi)涵的系統(tǒng)研究，這在一定程度上限制了該理論的臨床應(yīng)用?！瓣柌蝗腙帯弊悦髑彘_始被廣泛使用，但多用來解釋不寐病機(jī)，其與其他疾病的內(nèi)在聯(lián)系鮮少論及。通過在《中華醫(yī)典》檢索查閱，發(fā)現(xiàn)“陽不入陰”除論述不寐外，還與厥逆、發(fā)熱、老人病等病癥密切相關(guān)。通過辨析“陽不入陰”在上述疾病中的不同涵義，可進(jìn)一步明確“陽不入陰”內(nèi)涵，正本清源；通過分析“陽不入陰”在不同疾病中的涵義，可補(bǔ)充完善“陽不入陰”的理論實質(zhì)，拓寬“陽不入陰”的臨床應(yīng)用。

1 “陽不入陰”在不寐中的涵義

在中醫(yī)理論體系中，“陽不入陰”多用來解釋不寐病機(jī)。《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！盵1]353“衛(wèi)氣不得入于陰”是“陽不入陰”不寐病機(jī)涵義的最早表述。衛(wèi)氣在邪氣作用下，出入循行節(jié)律紊亂，于夜晚入陰之時不能入陰，衛(wèi)氣沒有按時入陰，獨留陽分過久，因此陽蹺脈脈氣充盛，陽氣有余，陰氣不足，陰陽不交，故而不寐。因此，《醫(yī)燈緒焰》總結(jié)道：“陰陽之氣偏盛，不相和諧，陽不得入陰，故不暝不寐。服此(內(nèi)經(jīng)半夏湯)陰陽通，臥可立至……亦治痰氣阻塞，陽不入陰，成上證。”[2]自此，“陽不入陰”多用來概括不寐病機(jī)。如《和緩遺風(fēng)》云：“少寐者，陽不入陰之朕兆?！盵3]《醫(yī)宗金鑒》曰：“不得臥者，陽不入陰。”[4]

吳鞠通《溫病條辨》中曰：“衛(wèi)氣留于陽……不得入于陰……可為一切不寐之總綱?！盵5]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“衛(wèi)氣不得入于陰”的相關(guān)論述，可將“陽不入陰”在不寐中的涵義分營衛(wèi)循行節(jié)律紊亂、陽蹺脈盛和陰虛陽越三個方面。

1.1 營衛(wèi)循行節(jié)律紊亂

“陽不入陰”在不寐中的涵義之一為營衛(wèi)循行節(jié)律紊亂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“衛(wèi)氣不得入于陰”的不寐論述直接反映著營衛(wèi)循行對睡眠的重要作用?！靶l(wèi)氣出入于經(jīng)絡(luò)則寤寐分”，衛(wèi)氣白天行于陽經(jīng)，夜晚入循陰經(jīng)，營衛(wèi)循行不失其常，則晝精夜暝，寤寐有司。當(dāng)衛(wèi)氣在邪氣作用下夜晚不能入陰，獨留于陽時，營衛(wèi)循行節(jié)律紊亂，衛(wèi)陽浮越在外，不入營陰，陽不入陰，則導(dǎo)致不寐。故《和緩遺風(fēng)》總結(jié)道：“少寐者，責(zé)之營衛(wèi)循環(huán)有偏?！盵3]

1.2 陽蹺脈盛

“陽不入陰”在不寐中的涵義之一為陽蹺脈盛?！睹}簡補(bǔ)義》云：“觀《內(nèi)經(jīng)》論夜不能寐，陽不入陰必歸于二蹺?！盵6]陽蹺、陰蹺脈參與著人體的睡眠—覺醒機(jī)制。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)蹺脈論述[1]109,328-330,122，陰、陽蹺脈是衛(wèi)氣由陽入陰，由陰出陽的關(guān)鍵。覺醒時衛(wèi)氣由陰蹺脈由陰出陽，進(jìn)入足太陽經(jīng)開始循手、足三陽經(jīng)循環(huán)，睡眠時衛(wèi)氣由陽蹺脈由陽入陰，進(jìn)入足少陰腎經(jīng)開始循五臟循行。且陰蹺、陽蹺脈交會在目內(nèi)眥，因此蹺脈的盛衰決定著眼目的開闔。當(dāng)營衛(wèi)循行紊亂，衛(wèi)氣獨行在外，滯留于陽時，進(jìn)而會影響陽蹺脈的盛衰，陽蹺脈盛，衛(wèi)氣不能入陰，陽不入陰，故目不合則不寐。故《靈樞·大惑論》曰：“陽氣滿則陽蹻盛……故目不瞑。”[1]353

1.3 陰虛陽越

“陽不入陰”在不寐中的涵義之一為陰虛陽越。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中諸多寤寐論述均不越陰陽。如《靈樞·寒熱病》曰：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！盵1]122《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”[1]149《靈樞·邪客》更是詳細(xì)論述不寐的陰陽虛實，“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外……不得入于陰，陰虛，故目不瞑”[1]297。可見陰虛是“陽不入陰”導(dǎo)致不寐的主要病機(jī)。

清代葉天士基于此認(rèn)識進(jìn)行發(fā)揮，認(rèn)為人到中年，腎元先損，若操持太過，一可煩勞則張，陽上升動；二可肝血暗耗，肝腎同源，腎陰不足，虛陽上越，均可導(dǎo)致腎中陰陽失衡，陰虛陽越，陽不入陰，引起不寐。故治療不寐在養(yǎng)陰益腎的同時，要注意引陽入陰，可在養(yǎng)陰藥中佐以苦降，引陽下歸[7]。對于產(chǎn)后不寐，葉氏認(rèn)為產(chǎn)后大量失血，陰傷無力系陽，陰虛陽浮，陽不入陰，故睡臥不安[8]。

值得一提的是，《黃帝內(nèi)經(jīng)》與葉天士的“陽不入陰”陰虛涵義存在著相反的因果關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“陰虛”重在果，是以“衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰”為前提，所導(dǎo)致的陰臟、陰經(jīng)和陰蹺脈的虧虛；而葉天士認(rèn)為的“陰虛”重在因，是由亡血或精損引起的陰虛，進(jìn)而陰陽互根，使得無根之陽不能內(nèi)返，浮越于外，陽不入陰，引起不寐。

1.4 心腎不交

“陽不入陰”在臟腑辨證中，逐漸延伸出了心腎不交的涵義。《程杏軒醫(yī)案》曰：“請以不寐言之，人知其為心病，而不知其為腎病也。心雖為神舍，而坎離尤貴交通。越人以陽不入陰，令人不寐，豈非水火未濟(jì)，坎離失交之故乎。”[9]一般認(rèn)為，陽為火，陰為水，心屬火，腎屬水，故“陽不入陰”意為水火失濟(jì)，坎離不通，心腎不交。心腎為水火根基，陰陽窟宅，《馮氏錦囊秘錄》曰：“人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神棲歸于腎舍也?！盵10]夜晚入睡時，神由心入腎，心腎交通，陰陽和合，故以成寐。若心腎不交，陽不入陰，則不能成寐，故《辨證錄》曰：“心氣入腎……不敢入，故不寐?！盵11]張仲景在《傷寒雜病論》中首載治療心腎不交的黃連阿膠湯證，成為臨床不寐診治的經(jīng)典方。張仲景認(rèn)為心火不能下入腎水，腎水不能上濟(jì)心火，水火不濟(jì)，陰陽不交，少陰熱化，故用黃連、黃芩苦寒直折，芍藥苦平降之，又添雞子黃補(bǔ)離中之氣，阿膠益坎中之精，諸藥配伍可使血肉有情之品交媾其水火，則水火既濟(jì)，陰陽相交。

2 “陽不入陰”在厥逆中的涵義為陰陽二氣不相順接

“陽不入陰”在厥逆中的涵義為陰陽二氣不相順接。《類經(jīng)》曰：“陰不入陽，故其盛在胃。陽不入陰，故太陰細(xì)微。病名曰厥者，陰陽皆逆也?！盵12]444厥，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有系統(tǒng)論述。有學(xué)者認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“厥”的涵義為因氣虛，衛(wèi)氣無法循常道循行，衛(wèi)氣發(fā)生逆亂部位的不同，會導(dǎo)致癥狀的不同[13]。陽氣虛于下，衛(wèi)氣不能滲營于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)，故手足皆寒；醉酒傷陰，精竭陰損，陰氣衰于下，四肢經(jīng)絡(luò)不能濡養(yǎng)，故手足皆熱。因此《素問·厥論篇》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥。”對于十二經(jīng)脈之厥而言，衛(wèi)氣行于陽分不得入陰，足三陽經(jīng)脈循行部位發(fā)生病變，會導(dǎo)致三陽之厥；衛(wèi)氣行于陰分不出，臟腑之氣郁積不舒，相應(yīng)經(jīng)脈發(fā)生病變，會導(dǎo)致三陰之厥[13]。因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“厥”的涵義蘊(yùn)含著氣虛，衛(wèi)氣循行失常，陰陽二氣逆亂，不相順接之意。張仲景因此總結(jié)道：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！盵14]

《類經(jīng)》中厥逆之證表現(xiàn)為“五有余，二不足”癥候。“五有余”即身熱如炭、頸膺如格、人迎躁盛、喘息、氣逆等癥；“二不足”即癃而一日數(shù)十溲、太陰脈細(xì)微如發(fā)[12]443-444。因胃主肌肉，故身熱如炭；因足陽明胃經(jīng)循行沿喉嚨入缺盆下膈，故頸膺部位上下不通；人迎穴為胃經(jīng)主穴，足陽明動脈在結(jié)喉兩側(cè)，故人迎躁盛。此三癥為熱邪熾盛陽明(胃)之候，故曰：“其盛在胃?！贝ⅰ饽鏋樾胺阜沃Y，熱邪壅塞在胃，而癥狀卻在肺，故曰：“其盛在胃，頗在肺?！币陨衔灏Y為邪氣有余之故；而癃病一日數(shù)次、太陰脈(兩手寸口之脈)微，為正氣不足表現(xiàn)。因此厥證為外見邪氣有余，內(nèi)屬正氣不足的“陽證陰脈”之候，陰陽不相順接，二者皆逆，陰不入陽，陽盛，多“盛在胃，頗在肺”；陽不入陰，陰虛，故“病在太陰”“太陰細(xì)微”。治療上不可只瀉邪治表，也不可只補(bǔ)虛救里。

綜上，“陽不入陰”與厥逆病證內(nèi)在相關(guān)。其一蘊(yùn)含著陰陽二氣的不相順接，會導(dǎo)致厥逆的發(fā)生；其二引發(fā)“五有余，二不足”的厥逆癥狀，陽不入陰，陰虛，故“病在太陰”。

3 “陽不入陰”在發(fā)熱中的涵義

傷寒大家李克紹先生認(rèn)為，“陽不入陰”必有身熱特征，“發(fā)熱就是陽不歸陰”[15]?！瓣柌蝗腙帯痹诎l(fā)熱中的涵義，古代醫(yī)家多從氣血角度和臟腑角度進(jìn)行認(rèn)識。

3.1 氣浮蒸血

在氣血角度，“陽不入陰”在發(fā)熱中的涵義為氣浮蒸血?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸叭松黻庩柡蛣t無熱，陰陽不和則發(fā)熱?！盵16]陰陽在發(fā)熱中可具體為氣與血?！侗静輪柎稹吩疲骸胺驓鈱訇枺獙訇?，瘀血阻氣則陽不入陰……宜破其血，使氣得入于血中則不壅熱?！盵17]氣血是人身根本，《血證論》云：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血?！盵18]73氣為陽，血為陰，陰陽和合的關(guān)鍵在于氣血的調(diào)和。當(dāng)瘀血作為病理因素影響了氣血之間的平衡關(guān)系，瘀血阻氣，氣血不和，氣不入血，陽不入陰，陰陽失衡，氣浮在外蒸騰血液，故壅熱汗出，熱勢不退。治療可用桃仁、丹皮或大黃蟄蟲丸、溫經(jīng)湯破血通氣，祛除瘀血，則壅熱自解[17]。

3.2 腎陰不足，真陽外浮

在臟腑角度，“陽不入陰”在發(fā)熱中的涵義為腎陰不足，真陽外浮?！堆C論·發(fā)熱》云：“若腎陰不足，真陽外浮，發(fā)熱喘促者，是為陰不戀陽，陽不入陰?！盵18]128發(fā)熱分虛實，虛證除血虛、水虛發(fā)熱外，尚有腎陰虧損于內(nèi)，腎陽浮越于外的發(fā)熱。腎為水火之宅，內(nèi)寓真陰真陽。當(dāng)腎陰不足，無力制陽時，陰虛不能戀陽，真陽無所依附，浮越于外，陰陽不相維系，陽不入陰，機(jī)體一派熱象，可用二加龍骨湯加五味子、麥冬、阿膠滋陰潛陽，從陰引陽[18]128。

4 “陽不入陰”在老人病中的涵義為腎水虧損，真火裸露

“陽不入陰”在老人病中的涵義為腎水虧損，真火裸露?！睹}義簡摩》曰：“高年之人，腎水已虧，真火易露……故收攝腎氣者，老人之先務(wù)也。用藥須知引陰引陽之法。陽不入陰者，用七分陽藥，三分陰藥，而夜服，從陰以引其陽。”[19]腎中之火是老人的性命之根。“高年人惟恐無火，無火則運(yùn)化艱而易老”“有火則精神健而難老”，腎中之火維系著人體的生長壯老已，為真火元陽，故不可輕易裸露。葉天士云：“腎為根本……水中有火，為生生化育。惟藏蓄不露，斯永年無病?！盵20]真火蓄藏于腎中，本于其位，是疾病不生的根本。而年老之人，腎精漸衰，陰氣自半，腎陰虧損，水淺不養(yǎng)龍，陰不斂陽，腎陽浮越，顯露于外，真火裸露，難以蓄藏，一旦遇邪，則較為危急。故治老人病尤要治腎，收攝腎氣，引火歸原。具體可調(diào)和腎中陰陽，夜服三分陰藥，七分陽藥，引陽入陰。

“陽不入陰”與老人病的內(nèi)在聯(lián)系，固然在于腎陰虧損，真火裸露，陽不入陰。但其中更具臨床意義的是周學(xué)海重視氣機(jī)升降，主張引陽引陰(或引陽入陰，或引陰至陽)，且晝夜分方。如楊栗山的升降散，吳鞠通的宣清導(dǎo)濁湯，均受周啟發(fā)[21]。梁君昭[22]遵晝夜分方原則治療頑固性失眠，晝服升麻、茶葉助陽出陰，夜服六味地黃丸配伍安神之品引陽入陰，體現(xiàn)晝夜分方之則對疾病的具體指導(dǎo)。

5 小結(jié)

綜上所述，與“陽不入陰”相關(guān)的疾病有不寐、厥逆、發(fā)熱、老人病，引申出的治法為引陽引陰，重視升降。在不寐中，“陽不入陰”基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所延伸出的涵義為營衛(wèi)循行節(jié)律紊亂、陽蹺脈盛和陰虛陽越，在臟腑辨證中為心腎不交；在厥逆中，“陽不入陰”涵義為陰陽二氣不相順接，并引發(fā)“五有余，二不足”的厥逆癥狀；在發(fā)熱中，“陽不入陰”從氣血角度涵義為氣浮蒸血，從臟腑角度涵義為腎陰不足，真陽外??；在老人病中，“陽不入陰”涵義為腎水虧損，真火裸露，并引申出引陽引陰，重視氣機(jī)升降的治則。

縱觀“陽不入陰”的臨床應(yīng)用，古今較多論及的是其與不寐病證的聯(lián)系，“陽不入陰”對其他疾病的影響作用鮮少涉及。理論的完整性更有助于繼承與發(fā)揚(yáng)，“陽不入陰”的系統(tǒng)研究還需進(jìn)一步建立與完善。本研究立足于《中華醫(yī)典》中“陽不入陰”在不同疾病中的涵義辨析，得出“陽不入陰”除指不寐外，還與厥逆、發(fā)熱、老人病等病癥密切相關(guān)，且其中涵義各不相同。希望通過本文視角，“陽不入陰”的涵義闡發(fā)可以得到進(jìn)一步研究。