劉志鳳 焦誼 于天源 張英琦 劉迪 官乾 徐亞靜 王厚融

推拿作為中醫(yī)外治法之一，鎮(zhèn)痛效果明確，廣泛用于治療各種疼痛類疾病，尤其在治療坐骨神經(jīng)[1]、臂叢神經(jīng)[2]等周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NPP)方面，療效突出。NPP疼痛性質(zhì)多變，程度不一，主要表現(xiàn)為痛覺過敏、自發(fā)性疼痛、感覺異常等，并會伴發(fā)運動功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等，長期疼痛不但會影響患者的睡眠、生活和工作，還會增加抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)病率，嚴(yán)重影響全球數(shù)百萬人的生活質(zhì)量。相比藥物、外科等鎮(zhèn)痛方法，推拿鎮(zhèn)痛具有效果好、經(jīng)濟(jì)安全、副作用少等優(yōu)勢，是臨床關(guān)注的熱點。近年來，推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制也取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)將通過回顧近十年相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制，以期為臨床推拿治療疼痛類疾病提供理論支撐，為進(jìn)一步研究推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制提供新思路。

1 推拿通過下調(diào)炎性介質(zhì)的表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

炎性介質(zhì)在疼痛的產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用，可以引起外周及中樞敏化。外周敏化是指外周神經(jīng)損傷后，受損細(xì)胞及肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞會釋放炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)會使傷害性感受器對敏感性增強(qiáng)[3]。楊杰科等[4]通過試驗研究發(fā)現(xiàn)推拿可以降低腰椎間盤突出癥患者血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)等炎性介質(zhì)的表達(dá)。趙小艷等[5]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)推拿干預(yù)腰椎間盤退變家兔后，推拿組椎間盤退變組織中TNF-α、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等的含量低于模型組。中樞敏化是指中樞傷害性感覺神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)。馬馳[6]基于慢性壓迫性損傷(chronic constriction injury, CCI)模型研究發(fā)現(xiàn)，撥法可顯著降低脊髓中的促炎性因子IL-6的表達(dá)，抑制中樞炎性反應(yīng)，同時可顯著提高脊髓背角抗炎保護(hù)因子細(xì)胞因子信號抑制因子3(suppressors of cytokine signaling 3，SCOS3)的表達(dá)，抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)、中樞敏化和痛覺轉(zhuǎn)導(dǎo)。

目前證明推拿可影響的炎性介質(zhì)多集中于白細(xì)胞介素家族(IL-1、IL- 1β、IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)。推拿可通過下調(diào)IL-1、IL-1β、IL-6及TNF-α等炎性介質(zhì)的表達(dá)，抑制外周及中樞敏化過程，從而起到鎮(zhèn)痛效果。

2 推拿通過下調(diào)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

疼痛的產(chǎn)生與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)密切相關(guān)。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平升高，會引起初級神經(jīng)元去極化，可導(dǎo)致傷害性感覺神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)。P物質(zhì)(substance P，SP)是廣泛分布于中樞與周圍組織的神經(jīng)肽，具有致痛作用。研究證明，傷害性刺激選擇性興奮C傳入纖維時，誘發(fā)SP釋放，激活NK-1受體，引起背角神經(jīng)元的去極化，從而傳遞痛覺[7]。林志剛等[8]研究發(fā)現(xiàn)按揉法可以降低CCI模型鼠背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglia，DRG)中SP的含量，推測推拿的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與調(diào)節(jié)DRG中的SP含量改變有關(guān)。趙娣[9]為探究DRG中的SP/NK-1通路是否參與推拿鎮(zhèn)痛作用，運用推拿按揉法干預(yù)CCI大鼠，結(jié)果證明推拿會減少DRG中SP與NK-1的蛋白含量。N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體中的N-甲基-D-天冬氨酸2B受體(N-methyl-D-aspartate receptor 2B，NR2B)在NPP的產(chǎn)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。外周神經(jīng)損傷后，釋放的神經(jīng)遞質(zhì)等會引起中樞痛覺神經(jīng)元出現(xiàn)異常反應(yīng)，主要是因為神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合后會激活NMDA受體，加強(qiáng)脊髓背角突觸后反應(yīng)，增多異位放電[10]。陳水金等[11]通過研究證明了指揉法可抑制脊髓NR2B蛋白的表達(dá)，抑制中樞敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。嘌呤受體(purinoceptors，P)亞型P2X3受體作為三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)受體，選擇性地表達(dá)在初級感覺神經(jīng)元。研究證實，DRG中P2X3受體參與腰椎間盤突出癥的發(fā)生、維持和調(diào)節(jié)[12]。林志剛等[13]采用背根神經(jīng)節(jié)慢性壓迫(Chronic compression of dorsal root ganglion，CCD)模型模擬腰椎間盤突出癥，證明推拿能夠降低CCD模型大鼠DRG神經(jīng)元P2X3受體的水平進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。推拿同時可以下調(diào)CCI大鼠DRG中蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)、P2X3蛋白水平[14]。

綜上所述，推拿可抑制SP、NMDA、P2X3等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，抑制初級神經(jīng)元的去極化，抑制中樞敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3 推拿通過上調(diào)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

神經(jīng)損傷或機(jī)體感受傷害性刺激時，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平下降，可導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生或加劇。目前已證明推拿可上調(diào)γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)。GABA對傷害性信息的傳遞具有抑制作用。神經(jīng)損傷后，GABA活性降低，無法發(fā)揮中樞抑制作用，進(jìn)而誘發(fā)異常性疼痛和痛覺過敏。陶艷紅等[15-16]為探究推拿鎮(zhèn)痛是否與脊髓中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-HT2A受體與GABA-B受體有關(guān)，利用撥法干預(yù)CCI模型20次后發(fā)現(xiàn)，兩種受體的表達(dá)含量差異在撥法組與正常組無統(tǒng)計學(xué)意義，證明推拿可上調(diào)5-HT2A受體與GABA-B受體的表達(dá)，減輕中樞去抑制作用，減少傷害性感受信息的傳遞，緩解NPP自發(fā)性疼痛的程度。馬安琪[17]研究發(fā)現(xiàn)推拿后臂叢神經(jīng)損傷大鼠海馬及丘腦內(nèi)GABA平均光密度值升高，證明“以痛為腧”按壓法可以上調(diào)臂叢神經(jīng)損傷大鼠GABA的表達(dá)。張磊等[18]發(fā)現(xiàn)“以痛為腧”推拿按壓法也可以上調(diào)大鼠中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)腦內(nèi)核群核團(tuán)內(nèi)GABA及GABA受體的表達(dá)。β-EP 作為一種內(nèi)源性類嗎啡樣物質(zhì)，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。研究表明，慢性疼痛大鼠血清中β-EP含量較低，而推拿干預(yù)后，其β-EP含量升高，提示推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與上調(diào)β-EP有關(guān)[19]。

推拿可通過上調(diào)GABA、5-HT2A受體的表達(dá)，抑制傷害性信息的傳遞，減輕中樞去抑制作用；可通過上調(diào)β-EP的表達(dá)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

4 推拿通過調(diào)節(jié)MAPK通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

細(xì)胞外蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)信號通路和p38絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，p38MAPK)信號通路均屬于MAPK家族，兩者均參與NPP的產(chǎn)生和發(fā)展。神經(jīng)損傷后，ERK、p38MAPK信號通路被激活，釋放TNF-α、IL-1β等細(xì)胞因子。韋斌麗[20]為探究推拿對ERK信號通路的影響，推拿后通過實時熒光定量PCR和蛋白免疫印跡法檢測CCI模型大鼠Raf-1、ERK、cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP response element-binding protein，CREB)的基因和蛋白以及IL-1β mRNA的含量，結(jié)果顯示推拿組Raf-1、ERK、CREB、IL-1β的表達(dá)較CCI組下降，推測推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是因為其下調(diào)了ERK信號通路中Raf-1-ERK-CREB基因和蛋白的表達(dá)，進(jìn)而抑制下游炎性因子IL-1β的表達(dá)。同時發(fā)現(xiàn)推拿可顯著下調(diào)脊髓磷酸化p38MAPK及IL-1βmRNA 水平，證明推拿可下調(diào)p38MAPK進(jìn)而阻斷炎癥反應(yīng)[21]。因此，課題組推測，推拿鎮(zhèn)痛可能通過抑制ERK信號通路和p38信號通路的激活，進(jìn)而抑制IL-1β等細(xì)胞因子釋放。

Lv等[22]為探究推拿對坐骨神經(jīng)損傷大鼠的修復(fù)機(jī)制，通過累計疼痛評分評價疼痛強(qiáng)度，通過RNA測序技術(shù)篩選推拿干預(yù)后DRG的基因變化，發(fā)現(xiàn)推拿后累計疼痛評分明顯下降(P<0.05)，同時發(fā)現(xiàn)推拿組與模型組相比有226個差異基因，主要富集在MAPK、Wnt、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等通路上。此研究結(jié)果進(jìn)一步證明了推拿對MAPK信號通路的調(diào)節(jié)作用，同時為今后的研究提供了新的切入點。

5 推拿通過調(diào)節(jié)TLR4/MyD88通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

Toll樣受體4(toll-like receptor 4，TLR4)主要表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞中，參與炎癥反應(yīng)。梁英業(yè)[23]以脊神經(jīng)結(jié)扎(spinal nerve ligation，SNL)模型大鼠模擬NPP，采用qPCR 和酶聯(lián)免疫吸附法檢測DRG中的TLR4、IL-1相關(guān)蛋白激酶1(interleukin-1 receptor-associated kinase 1，IRAK1)、TNF受體活化因子6(TNF receptor-associated factor 6，TRAF6)、TNF-α、IL-6含量，結(jié)果表明,推拿后各指標(biāo)含量均降低。因此推測，推拿可能通過下調(diào)TLR4信號通路的活化情況，進(jìn)而減少炎癥因子的釋放。何濤等[24]通過增加TLR4抑制劑TAK-242、激活劑脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)的研究發(fā)現(xiàn)推拿后TLR4、髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88，MyD88)、核轉(zhuǎn)錄因子-κBp65(nuclear factor-κBp65，NF-κBp65)以及TNF-α、IL-6、IL-1β的表達(dá)降低，進(jìn)一步證明推拿可以通過抑制TLR4/MyD88通路來發(fā)揮消炎止痛作用。

6 推拿通過抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

一直以來，人們認(rèn)為疼痛的脊髓水平與中樞敏化、中樞去抑制等相關(guān)，但近年來，隨著對疼痛機(jī)制的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞在疼痛的產(chǎn)生與維持中起著重要的作用[25]。神經(jīng)損傷后激活傷害性感受器，將信號通過Aδ類纖維、C類纖維傳遞到脊髓，引起小膠質(zhì)細(xì)胞活化，激活小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的多個級聯(lián)反應(yīng)，釋放IL-1β、IL-6、TNF-α等多種致炎性細(xì)胞因子，從而引起疼痛[26]。目前已初步證明推拿可能通過抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的活化來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。莫巖君等[27]采用三法三穴干預(yù)坐骨神經(jīng)損傷(sciatic nerve injury，SNI)大鼠后，通過免疫熒光染色法觀察脊髓背角小膠質(zhì)細(xì)胞活化程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型組小膠質(zhì)細(xì)胞呈部分活化或完全活化狀態(tài)(突起較短、部分胞體增大)，而三法三穴組呈部分活化或未活化狀態(tài)(突起較長、胞體較小)，證明了推拿可以抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的活化。吳志偉[28]研究發(fā)現(xiàn)推拿可以抑制由CCI造模引起的脊髓背角星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞M1型受體CD68蛋白含量升高的現(xiàn)象。

7 推拿通過調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)NPP的產(chǎn)生與脊髓背角的自噬有關(guān)[29]。鄧敏倩[30]發(fā)現(xiàn)自噬誘導(dǎo)后脊髓背角泛素結(jié)合蛋白(sequetosomel, p62)和輕鏈蛋白3(microtubule-associated protein light chain 3，LC3)的表達(dá)增加，說明脊髓背角的自噬與NPP有關(guān)。同時，還發(fā)現(xiàn)推拿后背角p62和LC3的水平明顯上升，提示推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與上調(diào)脊髓自噬和抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

8 總結(jié)與展望

通過綜述近十年推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)，課題組發(fā)現(xiàn)推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制取得了一定的進(jìn)展，但同時也存在著一定的問題。

8.1 推拿通過“多水平—多通路—多物質(zhì)”發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

近十年間，推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究經(jīng)歷了一定的演變過程：從外周水平發(fā)展到中樞水平，從單一物質(zhì)上升到通路研究。目前研究表明，推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要涉及外周、脊髓、腦三個水平， TLR4、MAPK等多條通路，可下調(diào)IL-1、IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性介質(zhì)的表達(dá)，下調(diào)SP、NMDA、P2X3、β-EP等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，上調(diào)GABA、5-HT2A等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，可抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化，上調(diào)細(xì)胞自噬，逐漸豐富了推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的“多水平—多通路—多物質(zhì)”的特點。

8.2 研究思路需要進(jìn)一步拓寬

目前關(guān)于通路的研究不夠深入，多數(shù)研究缺少抑制劑、激動劑等對照，難以準(zhǔn)確說明通路的作用。今后的研究中，可增加抑制劑、激動劑、基因敲除等對照，來明確通路的作用。

脊髓水平及腦水平作為感覺傳遞的初級和高級中樞，與疼痛關(guān)系密切，但是現(xiàn)有文獻(xiàn)中的相關(guān)研究內(nèi)容較薄弱，尤其是有關(guān)小膠質(zhì)細(xì)胞和腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)及核團(tuán)的研究，需進(jìn)一步拓展。

8.3 研究技術(shù)需要進(jìn)一步擴(kuò)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)推拿治療NPP的機(jī)制研究多是參考前人研究成果，選取部分通路、指標(biāo)等作為切入點，利用蛋白免疫印跡法、實時熒光定量PCR、酶聯(lián)免疫吸附法等分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行研究，此種研究模式較片面、且無盡，存在一定的局限性，不利于揭示推拿的整體作用機(jī)制?；驕y序、蛋白組學(xué)等技術(shù)近年來發(fā)展迅速，目前已成為分子生物學(xué)研究的重要工具，廣泛應(yīng)用于疾病診斷、基礎(chǔ)研究等，目前推拿領(lǐng)域很少有應(yīng)用測序、蛋白組學(xué)等技術(shù)探究推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的，課題組可以在今后的研究中嘗試引入基因測序、組學(xué)等技術(shù)，來從更全面、深入的角度進(jìn)一步探究推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制。

綜上所述，近十年來，推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制取得了一定的進(jìn)展，推拿可從“多水平-多通路-多物質(zhì)”發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在今后的研究中，可以增強(qiáng)腦、脊髓水平的研究，引入新的實驗技術(shù)，進(jìn)一步深入、全面地探究推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制，以期推動推拿學(xué)科的發(fā)展。